機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)質(zhì)推薦課件

1、機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥治療理念營養(yǎng)支持治療循環(huán)、腎臟等呼吸支持技術(shù)病因治療+診斷、鑒別診斷以及病情評估+ 國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在2070%之間，導(dǎo)致了患者的住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加，病死率增加等不良結(jié)局。危重癥治療理念營養(yǎng)支持治療呼吸支持技術(shù)病因治療+診斷、鑒別診綜合運(yùn)用多種搶救措施4綜合運(yùn)用多種搶救措施4關(guān)注重癥患者營養(yǎng)不良 如營養(yǎng)狀況差、甲狀腺功能低下 肌無力、電解質(zhì)紊亂等關(guān)注重癥患者營養(yǎng)不良 如營養(yǎng)狀況差、甲狀腺功能低下COPDCRBSI SEPSIS MOD

2、S6COPDCRBSI SEPSIS MODS6重癥患者營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉肺、心臟、大腦胃腸道、免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化免疫功能降低、繼發(fā)感染修復(fù)愈合延遲、病程延長甚至死亡率增加 重癥患者營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損危重癥患者的肌肉功能狀態(tài)、BMI與營養(yǎng)支持相關(guān)Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012, 15:174危重癥患者的肌肉功能狀態(tài)、BMI與營養(yǎng)支持相關(guān)Curr Op重癥患者合并營養(yǎng)不良（SARS 2003）21例、重癥SARS患者M(jìn) 14，F(xiàn) 7，44.713.9 歲（25-75）有基礎(chǔ)病6例（高血壓 2例，COPD 1例，

3、肺癌 1例，消化性潰瘍 1例，II型糖尿病 1例）發(fā)病至入ICU時(shí)間 11.02.8 天入ICU前，所有患者不能正常進(jìn)食均超過1周無創(chuàng)通氣 9例， 有創(chuàng)通氣 11例 營養(yǎng)不良的發(fā)生率 76（16/21、白蛋白10%）劉曉青等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2003重癥患者合并營養(yǎng)不良（SARS 2003）21例、重癥SA營養(yǎng)不良的“胃腸因素”攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸困難、咀嚼功能、老年/病重導(dǎo)致消化酶分泌減少、進(jìn)食加重低氧血癥（SaO2降低10%以上）且呼吸負(fù)荷增加，機(jī)械通氣時(shí)RV和TLC增加，導(dǎo)致膈肌下降，胃容量受擠壓而降低。胃腸道功能紊亂：胃容量減少（膈肌下降、腸脹氣、腹水等）、藥物刺

4、激胃粘膜（ 抗生素、茶堿等）、心衰-呼衰-酸血癥導(dǎo)致胃腸淤血蠕動排空減慢、低鉀血癥等動力障礙、胃腸衰竭-腸梗阻和腸麻痹。營養(yǎng)不良的“胃腸因素”攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻力高、肌力降低）營養(yǎng)消耗升高（Nutritional depletion）：導(dǎo)致體重降低和消瘦分解代謝增強(qiáng)：創(chuàng)傷、焦慮、炎癥、感染和機(jī)械通氣等，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放與應(yīng)激激素如甲狀腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素和兒茶酚胺等協(xié)同作用，使得能量消耗高、蛋白質(zhì)分解多、糖元異生增加和體脂動員增強(qiáng)。在VAP、VAT患者的痰液中檢出含氮量為 0.36

5、 0.19 g/d（4.3 g蛋白質(zhì)/天）。營養(yǎng)不良相關(guān)的“失衡因素”能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻危重癥患者“高分解代謝特征”BMI 喪失 10-15%，或低于 90%（ BMI體重(kg)/身高(m)2 ）危重癥患者營養(yǎng)不良廣泛存在，且發(fā)生和進(jìn)展快速應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和臥床是高分解代謝的主要原因營養(yǎng)治療目的：減輕損傷，加快修復(fù)，改善功能，促進(jìn)痊愈，降低病死率。危重癥患者“高分解代謝特征”BMI 喪失 10-15%，或低 COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢發(fā)現(xiàn)：膈肌重量降低與體重下降顯著正相關(guān)（膈肌厚度減少25%，導(dǎo)致跨膈壓降低66%）；體重降至理

6、想體重的70%時(shí)，膈肌群纖維減少43%，膈肌厚度減少27%，面積減少23%，導(dǎo)致肌張力、收縮力和耐力均降低；無肺部疾病的營養(yǎng)不良患者，1982、Arora、呼吸肌肌力降低37%、最大自主通氣量降低40%及肺活量降低63%；營養(yǎng)不良的呼吸功能受損，包括終末細(xì)支氣管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、肺泡表面積減少，而死腔通氣增大、通氣量降低。通氣和換氣削弱，則組織供氧降低；而低氧血癥所引起的呼吸驅(qū)動能力降低，容易加重“泵衰竭”。營養(yǎng)不良對機(jī)體的損害（一） COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢機(jī)體能量和蛋白質(zhì)攝入不足，可削弱抗氧化系統(tǒng)，表現(xiàn)為抗氧化酶形成減少和對氧自由基抑制及清除作用減弱，加

7、重有害物質(zhì)對肺組織的損傷，影響重癥患者的預(yù)后；免疫功能異常：異型淋巴細(xì)胞、氣道粘蛋白合成減少，支氣管-肺泡上皮修復(fù)能力下降、肺泡巨噬細(xì)胞功能下降、T 細(xì)胞功能降低、免疫球蛋白合成減少。營養(yǎng)不良的機(jī)械通氣患者二重感染發(fā)生率增高；1984、Niederman、長期氣切患者，銅綠假單胞菌感染與營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)異常有關(guān)（血清蛋白、三頭肌皮皺、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) R=0.67，P=0.005）。營養(yǎng)不良對機(jī)體的損害（二）機(jī)體能量和蛋白質(zhì)攝入不足，可削弱抗氧化系統(tǒng)，表現(xiàn)為抗氧化酶形 營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者癥狀加重，活動能力降低，生活質(zhì)量下降； 電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏，也可導(dǎo)致呼吸肌無力； ARF伴有低磷

8、血癥患者的膈肌功能顯著受損（Aubier 1985）； Bassil 發(fā)現(xiàn)，延遲脫機(jī)的患者中，能量供應(yīng)充足，順利脫機(jī)者可達(dá)93%，而膳食蛋白和能量提供不足，僅55%能夠脫機(jī)（p0.05）； 血清白蛋白26 g/L 的患者容易發(fā)生腹瀉，加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對機(jī)體的損害（三） 營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者癥狀加重，活動能力降低，生活質(zhì)量下降；營營養(yǎng)不良的ICU患者對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機(jī)能呼吸肌纖維體積呼吸肌力肺部感染肺表面活性物質(zhì)免疫機(jī)能呼吸道上皮細(xì)胞再生呼吸肌疲勞通氣驅(qū)動力實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006年2月 吳國豪下呼吸道致病菌定植呼吸中樞對低氧血癥的反應(yīng)Long-te

9、rm mechanical ventilation and nutrition。Respiratory Medicine。Volume 98, Issue 5, May 2004, Pages 413420營養(yǎng)不良的ICU患者對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸營養(yǎng)治療目的：減輕損傷，加快修復(fù)，改善功能，促進(jìn)痊愈，降低病死率。（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在2070%之間，導(dǎo)致了患者的住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加，病死率增加等不良結(jié)局?！拔宕鬆I養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系You usually can.生長激素（GH、 rHGH ）Dellinger

10、 RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup.實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006年2月 吳國豪國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在2070%之間，導(dǎo)致了患者的住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加，病死率增加等不良結(jié)局。高脂、低碳水化合物營養(yǎng)可以減輕呼吸負(fù)荷An Update on Current ecommendations and Implementation Strategies Dhaliwal R, C

11、ahill N, Lemieux M, Heyland DK.COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢發(fā)現(xiàn)：膈肌重量降低與體重下降顯著正相關(guān)（膈肌厚度減少25%，導(dǎo)致跨膈壓降低66%）；臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup.正確選好營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)治療方法；血清白蛋白60%營養(yǎng)不良發(fā)生率 100%80%60%40%20%0%住

12、院的CF呼吸衰竭COPD35%21%-74%74%機(jī)械通氣呼吸功能不全的ICU患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006年2月 吳國豪60%營養(yǎng)不良發(fā)生率 100%住院的CF呼吸衰竭COPD“五大營養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系碳水化合物：肌糖原，呼吸商（脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物等）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良，影響呼吸肌氨基酸：支鏈氨基酸與色氨酸競爭性抑制，降低5-羥色胺，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能（中樞疲勞）；脂肪：能量密度高、呼吸商低（指營養(yǎng)物質(zhì)氧化過程中生成的CO2與所消耗的O2的容積比值低，即需消耗較多的氧，故呼吸商小于1，約0.7-0.8），提供必需脂肪酸，有利于脂溶性維生素吸收等。電解質(zhì)：

13、磷、鎂、鈣、鉀、鐵等?！拔宕鬆I養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系碳水化合物：肌糖原，呼吸商（脂危重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”演變1970s：按需靜脈營養(yǎng)；1980s：按需外周靜脈營養(yǎng)（PICC）；1990s：腸道安全條件下按需行腸內(nèi)營養(yǎng)；新觀念：營養(yǎng)支持除供給營養(yǎng)外，兼免疫調(diào)節(jié)（免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善重癥患者的生存率等）新策略：nutrition support，nutrition therapy and nutrition support therapy新方法：早期應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（EN+PN）。危重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)

14、的“金標(biāo)準(zhǔn)”演變1970s：按需靜脈營從營養(yǎng)支持向營養(yǎng)治療的觀念轉(zhuǎn)變 營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，而更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能，這樣才能保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，也能包含免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的。黎介壽我國臨床營養(yǎng)支持的過去與未來從營養(yǎng)支持向營養(yǎng)治療的觀念轉(zhuǎn)變 營養(yǎng)支營養(yǎng)支持治療的目的和原則目的：發(fā)現(xiàn)和糾正已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良阻止進(jìn)行性的蛋白、熱量消耗調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)（包括給予液體和電解質(zhì)）減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短康復(fù)時(shí)間。原則：急性期減輕呼吸負(fù)荷及減少瘦體組織丟失長遠(yuǎn)目標(biāo)使病者的體重及營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)正常營

15、養(yǎng)支持治療的目的和原則目的：發(fā)現(xiàn)：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS -2002）Step 1篩查項(xiàng)目是否1 BMI30 ? AKI/CRRT治療的影響重癥患者的臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定主觀評定：體重、食欲、胃腸道吸收功營養(yǎng)不良的“胃腸因素”Feed the gut early, if you can.血清蛋白水平下降，全身水腫，肺水腫，氨基酸比例失調(diào)，谷氨酰胺降低明顯；003（H：cm）-6.新方法：早期應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（EN+PN）。1984、Niederman、長期氣切患者，銅綠假單胞菌感染與營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)異常有關(guān)（血清蛋白、三頭肌皮皺、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) R

16、=0.能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻力高、肌力降低）Respiratory Medicine。（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”演變75（W：kg）+5.COPDCRBSI SEPSIS MODS攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸困難、咀嚼功能、老年/病重導(dǎo)致消化酶分泌減少、進(jìn)食加重低氧血癥（SaO2降低10%以上）且呼吸負(fù)荷增加，機(jī)械通氣時(shí)RV和TLC增加，導(dǎo)致膈肌下降，胃容量受擠壓而降低。制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌生長激素（GH、 rHGH ）6F 以上) 0.患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎 ?ARDS-MV 患

17、者康復(fù)治療的營養(yǎng)觀念Respiratory Medicine。高血糖癥 控制血糖“個(gè)體化營養(yǎng)治療”相關(guān)注意事項(xiàng)正確評價(jià)營養(yǎng)狀況；避免碳水化合物攝入不足，或過多；治療方案的個(gè)體化；根據(jù)病情靈活調(diào)整營養(yǎng)支持方法；正確選好營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)治療方法；恰當(dāng)溝通以保證營養(yǎng)治療方案的實(shí)施。營養(yǎng)不良的“胃腸因素”“個(gè)體化營養(yǎng)治療”相關(guān)注意事項(xiàng)正確評價(jià)重癥患者的營養(yǎng)代謝特征（如ARDS）糖代謝：糖異生增強(qiáng)、血糖利用降低、大量激素釋放（糖皮質(zhì)激素、生長激素）、總體趨勢血糖上升；脂肪代謝：分解加速；蛋白質(zhì)代謝：高分解代謝，蛋白質(zhì)消耗，尿素氮排出，負(fù)氮平衡；臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；血清蛋白水平下降，全身

18、水腫，肺水腫，氨基酸比例失調(diào)，谷氨酰胺降低明顯；水-電解質(zhì)失衡；抗氧化物質(zhì)大量消耗。重癥患者的營養(yǎng)代謝特征（如ARDS）糖代謝：糖異生增強(qiáng)、血糖應(yīng)激高代謝炎癥消化道吸收障礙基礎(chǔ)疾病狀態(tài)人機(jī)對抗導(dǎo)致呼吸做功增加等大多不能口服機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高代謝慢性炎癥狀態(tài)由于呼吸做功增加導(dǎo)致氧耗增加由于-R激動劑使用，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過多，能量需求增加（兒茶酚胺對代謝的作用：兒茶酚胺參與生熱作用的調(diào)節(jié)，通過-R增加氧耗量而產(chǎn)熱。并可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲備能量物質(zhì)的分解。）糖皮質(zhì)激素使用導(dǎo)致蛋白丟失胃腸道潰瘍性疾病早飽癥急性加重期的表現(xiàn)更為嚴(yán)重COPD與AECOPD患者的營養(yǎng)不良

19、風(fēng)險(xiǎn)高代謝COPD與AECOPD患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦2012年拯救敗血癥患者運(yùn)動（SSC）對于嚴(yán)重?cái)⊙Y/敗血癥休克患者，明確診斷后48小時(shí)內(nèi)即應(yīng)開始口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，這優(yōu)于完全饑餓和單純靜脈輸注葡萄糖 (Grade 2C)。Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international gui

20、delines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦2012年拯救敗血癥患者運(yùn)動（S較強(qiáng)的證據(jù)認(rèn)為：對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重病人，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營養(yǎng)（SPN）或和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑。對于不能耐受足夠腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無充分證據(jù)能夠明確推薦何時(shí)添加腸外營養(yǎng)，臨床上需要權(quán)衡這類病人添加腸外營養(yǎng)的安全 性與可能的獲益，個(gè)體化評估再做選擇。The Canadian Critical

21、Care Nutrition Guidelines（2013） An Update on Current ecommendations and Implementation Strategies Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. Nutr Clin Pract. 2013 Dec 2. Epub ahead of printThe Canadian Critical Care NutFeed the gut early, if you can.Enteral nutrition within 48 hours in critically

22、ill patients may reduce the risk of hospital-acquired infection. Early enteral nutrition reduced mortality risk by 50%You usually can. Most critically ill patients with impaired gut motility can tolerate “trophic” enteral feedings (tube feeds provided at 10 mL/hour or so) during critical illness. On

23、e randomized trial suggested monitoring gastric volumes may be unnecessary in most patients receiving mechanical ventilation.If you cant feed the gut, wait before starting TPN. TPN almost doubled the infection rate compared to tube feedings.Starting Parenteral Nutrition Early May Be Harmful營養(yǎng)相關(guān)指南解讀F

24、eed the gut early, if you can營養(yǎng)途徑的選擇EN+PN低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖管理問題選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品是營養(yǎng)支持不超過7天、營養(yǎng)不耐受有水分?jǐn)z入限制（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）高能濃縮纖維型產(chǎn)品長期使用、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的患者糖尿病專用型產(chǎn)品高氮高能型產(chǎn)品是是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品否否無膳食纖維，吸收完全免疫功能受損免疫型產(chǎn)品是否存在營養(yǎng)不良胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：預(yù)計(jì)經(jīng)口進(jìn)食量小于能量需求的60%時(shí)間10天預(yù)計(jì)7天以上不能進(jìn)食EN營養(yǎng)途徑的選擇EN+PN低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖管理問題選用通減少應(yīng)激減少高血糖發(fā)生增加內(nèi)臟蛋白水平性價(jià)比

25、高降低感染概率提高患者的生存率腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢減少應(yīng)激腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢喂養(yǎng)不足肺生理和解剖方面的變化下呼吸道細(xì)菌的定植粘附感染的發(fā)生率增加表面活性物質(zhì)減少過度喂養(yǎng)液體超負(fù)荷高脂血癥高血糖氮質(zhì)血癥過度增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加的能量消耗增加CO2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功呼吸商增加，導(dǎo)致呼吸機(jī)需求增加準(zhǔn)確計(jì)算營養(yǎng)需求量避免喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)喂養(yǎng)不足過度喂養(yǎng)準(zhǔn)確計(jì)算營養(yǎng)需求量避免喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻力高、肌力降低）Mann S 急性疾病 1.免疫功能異常：異型淋巴細(xì)胞、氣道粘蛋白合成減少，支氣管-肺泡上皮修復(fù)能力下降、肺泡巨噬細(xì)胞功能下降、T 細(xì)胞功能降低

26、、免疫球蛋白合成減少?！拔宕鬆I養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)（包括給予液體和電解質(zhì)）（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良，影響呼吸肌d-1，脂肪 1 g/kg.Long CL 外科： 小手術(shù) 1.血清白蛋白26 g/L 的患者容易發(fā)生腹瀉，加重營養(yǎng)不良。呼吸中樞對低氧血癥的反應(yīng)高脂低糖營養(yǎng)支持降低呼吸商，改善肺功能患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎 ?制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌患者在過去3個(gè)月體重是否下降 ?減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短康復(fù)時(shí)間。營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì) 18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；骨折 1.營養(yǎng)素比

27、例：蛋白質(zhì) 18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；d-1，脂肪 1 g/kg.ARDS-MV 營養(yǎng)治療原則的特殊性盡早開始（24-48 hrs）允許性低攝入營養(yǎng)合適、避免過度喂養(yǎng)兼顧補(bǔ)充性、治療性和藥理性營養(yǎng)注意營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻ARDS-MV 的營養(yǎng)素和搭配方法營養(yǎng)素：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物等；基本搭配方法：營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì) 18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；維生素：適當(dāng)增加維生素C、維生素A；礦物質(zhì)：適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鎂、鐵、磷等。ARDS-MV 的營養(yǎng)素和搭配

28、方法營養(yǎng)素：高蛋白、高脂肪、低腸道功能存在且安全時(shí)，早期應(yīng)用；肺水腫需要高能量密度配方；ARDS患者普遍存在胃腸動力降低、胃癱、胃潴留、反流，所以需要酌情采用胃管、空腸管或造瘺；EN種類及實(shí)施注意（漸進(jìn)遞增、排空、添加益生菌-酪酸梭菌與雙歧桿菌）。ARDS-MV 的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療腸道功能存在且安全時(shí)，早期應(yīng)用；ARDS-MV 的腸內(nèi)營養(yǎng)（腹脹、腸鳴音、腸形、排氣、排便、床旁X片胃潴留量：鼻飼前排空（100-200 ml）抬高床頭，優(yōu)化輸注方法：注射或調(diào)速連續(xù)空腸營養(yǎng)（置管、造瘺）制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌發(fā)現(xiàn)處理：嘔吐、返流誤吸、腹脹、腹瀉、便秘注意防治：心衰、低蛋白、缺氧、

29、廣譜抗菌素頑固性腹瀉（艱難梭菌）、腸病和腸衰竭低鉀、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥影響腸功能注重品質(zhì)，保障食品安全ARDS-MV 的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療注意事項(xiàng)腹脹、腸鳴音、腸形、排氣、排便、床旁X片ARDS-MV 的腸能量計(jì)算（能量需求=能量消耗）：公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝計(jì)算（Harris-Benedict）公式 男：BEE=66.5+13.75（W：kg）+5.003（H：cm）-6.775（A：yrs）女：BEE=65.1+9.563（W：kg）+1.85（H：cm）-4.676（A：yrs）總能量=BEE 活動系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) 體溫系數(shù)估算：25-30 kcal/kg.d-1營養(yǎng)素供給：糖 4-5 g/kg

30、.d-1，蛋白 1-2 g/kg.d-1，脂肪 1 g/kg.d-1ARDS-MV 的腸外營養(yǎng)（PN）治療方法能量計(jì)算（能量需求=能量消耗）：ARDS-MV 的腸外營養(yǎng)（機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)質(zhì)推薦課件不同疾病的矯正系數(shù)（C）作者 原發(fā)疾病 矯正系數(shù)Mann S 急性疾病 1.16Long CL 外科： 小手術(shù) 1.20 骨折 1.35 敗血癥 1.60 嚴(yán)重?zé)齻?2.20Heymsfield SB 體溫升高1F (98.6F 以上) 0.07不同疾病的矯正系數(shù)（C）作者 重癥患者糖脂代謝特點(diǎn)重癥患者糖脂代謝特點(diǎn)高脂低糖營養(yǎng)支持降低呼吸商，改善肺功能高脂低糖營養(yǎng)支持降低呼吸商，改善肺功能

31、免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU患者營養(yǎng)支持的臨床優(yōu)勢與治療前比，P=0.05P0.001P0.001含免疫組分的腸內(nèi)營養(yǎng)改善肺功能加速脫機(jī)縮短ICU和總住院時(shí)間免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU患者營養(yǎng)支持的臨床優(yōu)勢與治療前比，P=0骨折 1.嚴(yán)重?zé)齻?2.注意營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì) 18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)（包括給予液體和電解質(zhì)）總能量=BEE 活動系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) 體溫系數(shù)(98.營養(yǎng)治療目的：減輕損傷，加快修復(fù)，改善功能，促進(jìn)痊愈，降低病死率。臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；無肺部疾病的營養(yǎng)不良患者，1982、Arora、呼吸

32、肌肌力降低37%、最大自主通氣量降低40%及肺活量降低63%；急性加重期的表現(xiàn)更為嚴(yán)重增強(qiáng)中樞的通氣驅(qū)動作用ARDS-MV 的腸外營養(yǎng)（PN）治療方法6F 以上) 0.營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，而更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物進(jìn)行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，這樣才能保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，也能包含免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的。危重癥患者的肌肉功能狀態(tài)、BMI與營養(yǎng)支持相關(guān)COPD與AECOPD患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)作者 原發(fā)疾病 矯正系數(shù)營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者癥狀加重，活動能力降低，生活質(zhì)量下降；Epub ahead of printARDS-MV 患

33、者營養(yǎng)治療之“過尤不及”過量碳水化合物：增加二氧化碳生成量, 誘發(fā)或加重呼吸衰竭誘發(fā)胰島素釋放誘發(fā)或加重低磷血癥過量蛋白質(zhì)：增強(qiáng)中樞的通氣驅(qū)動作用誘發(fā)或加重腎功能損害過量脂肪：加重肝臟負(fù)擔(dān)脂肪肝 骨折 1.ARDS-MV 患者 合并癥 可能原因 處 理呼吸性酸中毒 碳水化合物供給過多 增加通氣量 組織產(chǎn)二氧化碳過多 替代部分碳水化合物 不能及時(shí)排出二氧化碳 （2-5克/公斤/天）肝功能異常 營養(yǎng)過剩，加重已受損 減少能量攝入（3-4天） 害的肝功能 減少脂肪攝入，輸注低蛋氨酸， 低芳香族氨基酸的特種氨基酸水電解質(zhì)失衡 腎功能損害,醛固酮及 重新結(jié)合臨床需要來選擇供的 抗利尿激素活性增高， 量及

34、途徑補(bǔ)充磷酸緩沖液糾正 體內(nèi)水重新分布，胃腸 低磷血癥 功能欠佳致滲透性腹瀉 神經(jīng)精神異常 水電解質(zhì)異常， 監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、磷） 高血糖癥 控制血糖 ARDS-MV 存在并發(fā)癥或合并癥的營養(yǎng)治療 合并癥 可能原因 足夠的攝入良好的激素：生長激素（GH、 rHGH ）胰島素樣生長因子（IGF-1）性激素（sex hormones）胰島素等（ insulin）甲狀腺素（T3）恰當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻?ARDS-MV 患者康復(fù)治療的營養(yǎng)觀念足夠的攝入 ARDS-MV 患者康復(fù)治療的營養(yǎng)觀念高脂、低碳水化合物營養(yǎng)可以減輕呼吸負(fù)荷胰島素樣生長因子（IGF-1）發(fā)現(xiàn)處理：嘔吐、返流誤吸、腹脹、腹瀉、便秘血清蛋白水平下降，全身水腫，肺水腫，氨基酸比例失調(diào)，谷氨酰胺降低明顯；免疫功能降低、繼發(fā)感染Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012, 15:174下呼吸道細(xì)菌的定植粘附營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì) 18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；One randomized trial suggested monitoring gastric volumes may be unnecessary in most patients receiving mechanical ventilation.制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益