兒童慢性咳嗽和處理

1、關于兒童慢性咳嗽與處理第1頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四一. 定義急性咳嗽，時間短于4周亞急性咳嗽，時間介于48周慢性咳嗽，時間超過8周第2頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四二. 咳嗽感受器與部位第3頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四A神經(jīng)纖維三種感受器 RAR like（快速適應性感受器，機械刺激為主） Nociceptive（傷害感受器，化學刺激為主） Polymodal （咳嗽感受器，機械刺激與酸）有髓神經(jīng)纖維口咽部、喉、支氣管樹、外耳道與鼓膜第4頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四C類神經(jīng)纖維感受

2、器(VR1)無髓神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)多肽，刺激RARs主要位于支氣管C神經(jīng)纖維第5頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四阿片受體,有、和亞型麻醉鎮(zhèn)痛劑通過某些肽類物質(zhì)(如-內(nèi)啡肽)及阿片受體抑制咳嗽呼吸道中也存在受體,參與了芬太尼誘發(fā)嗆咳過程 Opioid receptor第6頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第7頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第8頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四三. 慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽經(jīng)常（1662%）同時由一種以上病因引起UACS，哮喘，GERD 是各年齡慢性咳嗽最常見的三種原

3、因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一癥狀大多數(shù)慢性咳嗽能明確病因，使治療有效率達8498%第9頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第10頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第11頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四兒童慢性咳嗽(胸片正常)的常見原因上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS) 慢性鼻竇炎 慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎 增殖體肥大吸入綜合癥 胃食道反流病(GERD) 會厭功能障礙支氣管源性疾病 哮喘綜合征 病毒感染后咳嗽心因性疾病第12頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四 哮喘綜合征常見的支氣管源性疾病是兒童慢

4、性咳嗽的第一大原因 支氣管哮喘 咳嗽變異性哮喘(CVA) 非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎(NAEB)第13頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四1. 支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應性家族史對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴張藥有效第14頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四2. 咳嗽變異性哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應，肺功能大多正常；中央氣道慢性炎癥和支氣管反應增高 平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器以咳嗽為主，偶爾有喘息發(fā)作以夜間和清晨為重對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥，支氣管擴張藥有效第15頁

5、，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四3. 嗜酸細胞性支氣管炎又稱過敏性咳嗽有慢性氣道炎癥，痰液嗜酸細胞2.55%無氣道高反應和肺功能異常僅有咳嗽，無喘息發(fā)作對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥有效；支氣管擴張藥無效第16頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第17頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四激素敏感性咳嗽第18頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四常用的相關檢查第19頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四支氣管舒張試驗第20頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四支氣管激發(fā)試驗第21

6、頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四誘導痰嗜酸細胞計數(shù)3NaCl 霧化吸入誘導咳嗽痰液咳出或吸出處理后計數(shù)嗜酸細胞數(shù)痰液嗜酸細胞2.55%第22頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四第23頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四 病毒感染后咳嗽RSV毛細支氣管炎與慢性咳嗽有密切關系RSV導致支氣管結構或功能的持續(xù)損害RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低RSV誘導RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽(哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入)第24頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四以夜間及清晨咳嗽為主，可伴有喘息發(fā)作多持

7、續(xù)38周，但對于早產(chǎn)兒、小于3個月的嬰兒及伴有基礎疾病的患兒持續(xù)時間較長部分伴有特異體質(zhì)的患兒，對糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物治療有效第25頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四 上呼吸道咳嗽綜合癥是兒童慢性咳嗽常見原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物導致鼻咽喉部神經(jīng)敏感度增加第26頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四引起UACS的原因有： 慢性鼻炎 過敏性鼻炎 常年性非過敏性鼻炎 血管運動性鼻炎 感染性鼻炎 慢性鼻竇炎 增殖體肥大第27頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四喉部發(fā)癢、疼痛，咳粘液性痰及清嗓動作有咽后壁分泌物

8、流動感咽后壁可見粘液樣分泌物咽部粘膜呈鵝卵石改變(結節(jié)狀淋巴濾泡)一代抗組胺藥物/鼻減充藥物有效臨床表現(xiàn)第28頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四吸入綜合癥胃食道反流 酸性反流 非酸性反流氣管食管瘺吞咽協(xié)調(diào)障礙第29頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入氣管或支氣管肺胃食道反流第30頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四吞咽協(xié)調(diào)障礙多見于小齡幼兒，表現(xiàn)為喂水或奶時的嗆咳部分見于神經(jīng)肌肉受損或發(fā)育異常的患兒上呼吸道感染后會加重癥狀進食稠厚流質(zhì)或鼻飼能明顯改善癥狀第31頁，共50

9、頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四慢性或反復呼吸道感染1. 室內(nèi)環(huán)境空氣污染 污穢或刺激性有害氣體；氣媒性過敏原2. 在集體環(huán)境中生活 幼兒園和小學第32頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四氣道堵塞 支氣管異物、支氣管淋巴結壓迫、異位血管.氣道結構異常 原發(fā)性纖毛運動障礙慢性氣道炎癥 麻疹肺炎后, 先天性心臟病肺功能異常 早產(chǎn)兒、支氣管發(fā)育不良3. 支氣管肺功能結構異常第33頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四四.常用輔助診斷措施胸部平片或CT：明確肺部病變鼻腔鏡：明確鼻炎及鼻竇炎鼻竇平片或CT：明確鼻竇炎吞鋇、同位素、食道下端pH測定：明確

10、胃食道返流支氣管擴張或激發(fā)試驗：明確哮喘或病毒感染后咳嗽誘導痰液試驗：明確嗜酸細胞支氣管炎纖支鏡檢查：明確異物超聲心動圖檢查：心臟情況第34頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四常見慢性咳嗽的處理方法第35頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四上呼吸道咳嗽綜合癥過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素 抗組胺藥-減充劑/抗組胺藥 避免過敏原/刺激物血管運動性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑 鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑 第36頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四治療原則 避免接觸過敏原; 阻斷或減輕炎癥反

11、應和分泌物的產(chǎn)生; 治療感染; 糾正結構異常診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血劑(A/D)的經(jīng)驗性治療沒有效果,下一步應進行鼻竇的影像學檢查第37頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma)吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應性白三烯受體拮抗劑，受體激動劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素第38頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四嗜酸細胞性支氣管炎吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對支氣管擴張藥物無效第39頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分

12、，星期四感染后氣道高反應性避免反復呼吸道感染受體激動劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時可吸入糖皮質(zhì)激素一般在1歲后逐漸好轉(zhuǎn) 第40頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四吞咽協(xié)調(diào)障礙加強喂養(yǎng)指導稠厚食品鼻飼喂養(yǎng)第41頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四慢性遷移性感染1.針對性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)4.加強營養(yǎng)與鍛煉 第42頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四慢性咳嗽的病因診斷原則重視病史與體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結果選擇有關檢查，由簡單到復雜。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應同步或順

13、序進行。如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。第43頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四1病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍 2常規(guī)X線胸片檢查 3胸片有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì) 選擇進一步檢查。 4胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物， 則脫離刺激物的接觸，觀察4周?？人匀晕淳徑?或無上述誘發(fā)因素，則進入下一步診斷程序。 慢性咳嗽病因診斷流程具體步驟：第44頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四5肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘 通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘

14、導痰檢查 6懷疑呼吸道過敏者，可行變應原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。第45頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四7存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。 治療12周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡 8對于飲水或喂奶嗆咳者，可考慮改用稠厚食品，必要時進行短期鼻飼喂養(yǎng)。第46頁，共50頁，2022年，5月20日，9點11分，星期四9上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，應考慮進行高分辨率CT和纖支鏡以及心臟超聲檢查，除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結核及左心功能不全等疾病。10反復發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，如上述各項檢查和針對性治療均無效時，應