慢性心衰2014.7.20課件

1、慢性心力衰竭病人的護(hù)理 N2培訓(xùn)內(nèi)容 2014-9-28流行病學(xué)2012年ESC（歐洲心臟協(xié)會(huì)）發(fā)布的急慢性心力衰竭治療指南中指出： 在發(fā)達(dá)國家心力衰竭的患者占成人的1%-2%并且正從每年10%的速度逐年增長。其中半數(shù)患者為收縮功能減低的心力衰竭，即慢性心衰（CHF）在人群中的發(fā)病率為1.5%-2%，但65歲以上人群可達(dá)6%-10%，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，因慢性心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加了6倍，心衰的預(yù)治已成為備受關(guān)注的最主要的心血管疾病。流行病學(xué) 隨著急診經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)（PCI）與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的日益成熟以及靜脈溶栓治療的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老齡

2、化，使得CHF的發(fā)病率急劇增加，醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。據(jù)報(bào)道，55%的CHF患者出院后3-6個(gè)月再次入院。提高慢性心力衰竭護(hù)理能力是降低再住院率的關(guān)鍵。疾病概要美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)將其定義為一種復(fù)雜的臨床綜合征：心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常損害了心室充盈和泵血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液潴留，最終損害了患者的工作能力和生活質(zhì)量。心力衰竭是一個(gè)進(jìn)展性疾病，是逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，預(yù)后嚴(yán)重。 心力衰竭的定義教材內(nèi)科學(xué)及野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭系指在有適量靜脈回流的情況下，由于心臟功能異常引起心輸出量減少，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。結(jié)構(gòu)異常功能異常心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按

3、發(fā)生部位分按 性 質(zhì) 分急性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭 chronic heart failure一、病因及病理生理1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾?。ňS生素B缺乏）2、心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） -如高血壓等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾?。ㄒ唬┎∫颍ǘ┱T因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？誘因體力

4、、精神負(fù)擔(dān)過重誘因妊娠分娩、嚴(yán)重貧血誘因輸液過多、過快（三）發(fā)病機(jī)制各 種 病 因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心 功 能 代 償 方 式左心衰發(fā)病機(jī)理 左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少右心衰發(fā)病機(jī)理 右心壓力增高體 循 環(huán) 瘀 血（四）病理生理1、代償機(jī)制(1). Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）(2). 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）(3). 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)） A交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) B腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑 C其他體液因子（四）病理生理2、心肌收縮性減弱 收縮蛋

5、白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等3、心臟舒張功能不全 1、心臟主動(dòng)舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低4、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展初始的心肌損害 繼發(fā)性介體 心肌(室)重構(gòu)心肌梗死 去甲腎上腺素 心肌肥厚前后負(fù)荷 血管緊張素 心肌細(xì)胞凋亡炎癥 機(jī)械應(yīng)力 細(xì)胞外基質(zhì)改變 內(nèi)皮素 心室容量 形態(tài)改變 炎性細(xì)胞因子 氧化應(yīng)急 疾病進(jìn)展 癥狀；患病率； 死亡二、臨 床 表 現(xiàn)左心 癥狀：咳嗽、咯血、聲嘶 運(yùn)動(dòng)耐力下降與呼吸困難肺泡和支氣管粘膜淤血所致（一）左心衰竭 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（二）右心衰竭 1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)

6、靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難（二）右心衰竭2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫水腫根據(jù)部位一般分為三度: 一度 指水腫在踝關(guān)節(jié)以下二度 指水腫在膝關(guān)節(jié)以下 三度 指水腫在膝關(guān)節(jié)以上（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥

7、狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 右 心衰 竭左 心衰 竭 四、治 療 要 點(diǎn)（一）治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)

8、力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命-防止心肌損害加重（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植 ICD（植入性復(fù)律除顫器）（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25

9、mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)藥物治療-洋地黃類藥物機(jī)制 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療-洋地黃類藥物禁忌證- 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)

10、換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療:血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等常用ACEI 卡托普利(開搏通) 6.2525mg 23/d 依那普利 10mg 2/d 西拉普利(抑平舒) 2.5mg/d 苯那普利(洛汀新) 2.510mg/d 培哚普利(雅施達(dá)) 24mg/d 福幸普利 (蒙諾) 510mg/d 雷米普利 (瑞泰) 2.5mg/d -受體阻滯劑選用藥物 開始劑量 用法 目標(biāo)劑量 用法 目標(biāo)劑量 用法 (mg) (次/日) 75歲 (次/日)美托洛爾 6.25 2 50 2 50-75 2比索洛爾 1.

11、25 1 5.0 1 10.0 1卡維地爾 3.0 2 25 2 50 2患者應(yīng)沒有受體阻滯劑的禁忌征劑量宜小,增量要慢,可在6-8周達(dá)到需要的用量務(wù)必與地高辛,利尿劑合用嚴(yán)密觀察癥狀,體征,血壓和心率的變化 注意事項(xiàng) -受體阻滯劑 死亡率 3060心衰患者 猝死率 40五、實(shí)施護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估詢問病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素身體評(píng)估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)心理-社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀失望（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力 與心排出量下降有關(guān)3、體液過多 與體循環(huán)

12、瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、預(yù)防心律失常和猝死（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難減輕血?dú)饨Y(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施2、飲食低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。（四）護(hù)理措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速

13、度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min 注意觀察那些內(nèi)容？（四）護(hù)理措施6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理 消（消化）心（心臟）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯（四）護(hù)理措施監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅?、異丙腎上腺素治療或安置臨時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天 觀察 記24小時(shí)出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕（四）護(hù)理措施（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能（四）護(hù)理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)（五）