高齡急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)54例治療體會

1、高齡急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)54例治療體會【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；老年人；急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparspihleystety，L作為慢性膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，已得到人們普遍認(rèn)可。對于急性膽囊炎而言，曾被認(rèn)為是L手術(shù)的相對禁忌證。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善和手術(shù)經(jīng)歷的積累，急性膽囊炎已不再是L的禁忌證，L越來越多地用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療1。但老年患者因其年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病，增加了L手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本文回憶性分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者年齡70歲54例施行L治療的臨床資料，以討論高齡急性膽囊炎早期施行L的平安性和可行性。1臨床資料1.1一般資料2022年5月

2、至2022年12月我院收治的急性膽囊炎患者54例，男23例，女31例，年齡7089歲，平均78.5歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)右上腹痛或近期右上腹痛加劇，惡心、嘔吐，不同程度的寒戰(zhàn)發(fā)熱，均有不同程度的右上腹壓痛及反跳痛，觸及腫大膽囊23例，urphy征陽性36例。初次發(fā)病7例，既往有膽石癥、膽囊炎病史47例。B超和T檢查膽囊明顯腫大49例，均有膽囊壁增厚，毛糙；合并膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉2例，提示急性結(jié)石性膽囊炎52例，急性非結(jié)石性膽囊炎2例。按術(shù)中所見及病理分類：急性單純性膽囊炎16例，化膿性膽囊炎29例，壞疽性膽囊炎9例。本組均并存內(nèi)科疾病，其中高血壓32例，冠心病21例，慢性支氣管炎24例，糖尿

3、病34例。1.2方法本組手術(shù)均急診在全麻插管下進(jìn)展，采取低腹壓、緩慢充氣建立2氣腹，氣腹壓力控制在1012Hg；采用3孔或4孔技術(shù)操作，腹腔鏡探查后評估手術(shù)難度，即膽囊周圍粘連的情況，特別是膽囊三角是否粘連，膽囊張力大小，膽囊壁炎癥水腫的程度。膽囊張力較大者，首先行膽囊穿刺減壓。采用超聲刀鈍、銳性別離膽囊周圍粘連，仔細(xì)別離膽囊三角，用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊，膽囊床徹底止血，常規(guī)部分沖洗。術(shù)中嚴(yán)密檢測血壓和2變化，防止出現(xiàn)低血壓。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、早期離床活動。1.3結(jié)果54例中，順利完成L手術(shù)52例，上述病例無膽瘺、術(shù)后出血和傷口感染等并發(fā)癥，均痊愈出院，住院時(shí)

4、間37d，平均住院5d；中轉(zhuǎn)開腹2例。2討論2.1老年急性膽囊炎的特點(diǎn)老年患者體質(zhì)差，重要臟器功能均有不同程度損害，多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等并存病，全身器官儲藏才能、應(yīng)激才能、機(jī)體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)才能差，對手術(shù)打擊的耐受力差。如麻醉誘導(dǎo)、插管或氣腹壓力快速增高，對心血管系統(tǒng)生理功能干擾較大，使本來潛在功能障礙或器質(zhì)性病變被誘發(fā)，增加了L風(fēng)險(xiǎn)2。術(shù)前應(yīng)高度重視患者并存病的診斷及處理，正確評估患者對麻醉和手術(shù)的耐受性。老年患者的免疫功能低下、機(jī)體反響差，臨床表現(xiàn)不典型，但病理改變較重3。本組9例膽囊壞疽、29例膽囊周圍膿腫形成，但體溫未超過38，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞也略升高。老年患者多

5、有反復(fù)發(fā)作史且病程長，膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角區(qū)分不清者較多，手術(shù)難度大。本組病例膽囊周圍均有不同程度的急、慢性粘連；2例膽囊三角解剖困難。2.2L手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一般認(rèn)為急性膽囊炎在發(fā)病72h以內(nèi)行L是平安的。而對于老年病人而言，急性膽囊炎往往在慢性炎癥根底上發(fā)生，膽囊壁多已纖維化、萎縮，膽囊功能減退或消失，抗菌及凈化才能降低，加之血管硬化因素，一旦膽囊炎急性發(fā)作，病程進(jìn)展快，保守治療效果差，易發(fā)生膽囊化膿、積膿、壞疽、穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重后果3。因此，除全身情況差不能耐受手術(shù)者外，均應(yīng)爭取在發(fā)病24h施行L手術(shù)。此期間膽囊及肝門處粘連多為纖維素性急性粘連，易于別離，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6、發(fā)病時(shí)間超過24h，由于部分粘連水腫加重，解剖層次不清，手術(shù)相對較困難，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及住院時(shí)間長的可能。本組2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，均在發(fā)病72h以上。enye4等人也認(rèn)為對于老年急性膽囊炎病人，盡早施行L是平安的。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3術(shù)中操作技巧采用低氣腹壓：壓力在1012Hg。低氣腹壓力可降低氣道壓，減少心腦血管意外和心律失常發(fā)生，減少2蓄積和吸收，減輕酸中毒。膽囊減壓：對于急性膽囊炎膽囊腫大、張力較高，囊壁水腫，不易于鉗夾牽拉顯露膽囊三角者，應(yīng)及時(shí)行膽囊穿刺減壓。膽囊變小后，有利于鉗夾牽拉操作，充分暴露膽囊三角。松解粘連：對于膽囊周圍粘連較重者，可采用鈍、銳性別離方法

7、。假如是早期包裹性粘連，可應(yīng)用別離鉗和吸引器頭刮吸別離；假如是陳舊致密性粘連，可應(yīng)用電鉤和超聲刀仔細(xì)解剖。尤其是膽囊三角區(qū)粘連較重，膽囊管和膽囊動脈解剖困難時(shí)，更需要仔細(xì)、輕柔操作，先解剖后三角，明確膽囊管走向，再解剖前三角，充分解剖顯露膽囊管和膽囊動脈。手術(shù)過程中假設(shè)發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清，30in解剖無進(jìn)展，出血難以控制，irizzi綜合征等情況，應(yīng)主動中轉(zhuǎn)開腹，防止并發(fā)癥特別是膽管損傷的發(fā)生5。本組2例因膽囊三角無法充分解剖暴露而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。膽囊管的處理：在急性膽囊炎早期，膽囊管水腫增粗并不嚴(yán)重者，均可以采用可吸收夾或Halk夾夾閉；對于膽囊管因炎癥增粗，細(xì)小結(jié)石淤積嵌頓，采用可吸收夾或

8、Halk夾夾閉困難者，可在先裸化膽囊管后，采用絲線鏡下雙重結(jié)扎。對于膽囊三角不能充分顯露、裸化時(shí)，也可在逆行游離膽囊床后，采用圈套器雙重套扎膽囊管。本組6例采用逆行膽囊切除，圈套器套扎膽囊管成功。對于膽囊壞疽嚴(yán)重或膽囊極難游離者，可行膽囊部分切除，膽囊床殘留黏膜采用電凝棒燒灼處理。本組5例行腹腔鏡膽囊部分切除處理。常規(guī)鏡下沖洗膽囊窩區(qū)，吸盡殘留物和壞死組織，同時(shí)仔細(xì)檢查有無膽漏和出血，必要者可留置肝下引流管。本組4例留置引流管，術(shù)后24h引流量減少后拔出。2.4圍術(shù)期的處理由于高齡老年患者年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病，增加了L手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，在術(shù)前應(yīng)及時(shí)明確其并發(fā)的慢性疾病種類、嚴(yán)重程度，充分評估手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對于不能耐受氣腹和手術(shù)打擊者，應(yīng)禁行L手術(shù)，甚至開腹手術(shù)，而改行膽囊穿刺減壓處理