以患者為中心的2型糖尿病患者院內(nèi)血糖管理

1、霍亞南 江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)師、 教授、 碩士生導師 江西省人民醫(yī)院副院長 江西省醫(yī)學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會 常務委員省中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會 副主任委員中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 全國委員江西省醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 主任委員中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 編委榮獲省科技進步獎三等獎（排名第一）省衛(wèi)生計生委“有突出貢獻中青年專家”主持和參與國家及省部級課題十余項國內(nèi)外發(fā)表專業(yè)論文四十余篇“以患者為中心”的2型糖尿病患者院內(nèi)血糖管理江西省人民醫(yī)院 霍亞南目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況

2、的處理總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院住院患者中2型糖尿病患者比例上升對1993年1月1日至2012年12月31日解放軍總醫(yī)院所有科室住院患者的病例資料進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年陳平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及風險分析. 中華糖尿病雜志 2013,5(6):332-3371993-2012年期間住院患者中2型糖尿病患者的比例住院患者病情復雜，合并多種并發(fā)癥及伴發(fā)病對2007年9月1日一2012年8月31日入住某醫(yī)院的12,176例糖尿病患者資料進行回顧性調(diào)查分析顯示，糖尿病患者并發(fā)癥及伴發(fā)疾病情況如下：實現(xiàn)院內(nèi)血糖

3、理想管理的障礙如何“以患者為中心”？常因其他疾病入院，不重視降低血糖；存在多種并發(fā)癥；常存在肝腎功能不全等，對降糖藥物的使用有所限制 1 2 3 4住院期間患者經(jīng)歷身體和心理的不適和壓力，飲食量和結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化，影響血糖代謝，血糖異常又影響原發(fā)病的治療效果對正確的胰島素治療方案的認識不足；住院期間使用的藥物可能影響血糖代謝，改變這些藥物的劑量時應同時調(diào)整降糖方案住院期間可能會轉(zhuǎn)換科室，或多科室協(xié)調(diào)管理或會診，血糖監(jiān)測、藥物應用、醫(yī)患溝通的連續(xù)性可能會被打破目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)院內(nèi)高血糖常見

4、管理方案：胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療住院患者使用二甲雙胍需謹慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動力學異常、注射造影劑等胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法可正常進餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎胰島素、餐時胰島素和追加(校正)胰島素危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案楊文英. 中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5. ADA2014推薦：對于非危重癥患者首選基礎+

5、餐時胰島素治療方案處理院內(nèi)高血糖胰島素治療 口服降糖藥 非胰島素注射藥物 非危重癥患者危重癥患者皮下注射胰島素胰島素持續(xù)靜脈輸注推薦基礎+餐時胰島素治療方案*疾病狀態(tài)下，手術、感染、梗死或發(fā)熱等應激使患者對基礎胰島素的需求增加，給予基礎胰島素可抑制餐間與夜間的肝臟糖異生。對于進食患者，有計劃地給予餐時胰島素有助于預防碳水化合物輸入引起的血糖升高。因此，基礎-餐時胰島素治療方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平穩(wěn)控制。目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)中華醫(yī)學會糖尿病分會. 中國2型糖尿病防治指南 2010A

6、DA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379ENDO指南推薦住院患者基礎餐時強化治療2012年ENDO非急診住院患者高血糖管理指南建議基礎強化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案(1+3方案)1+3方案 vs. 預混胰島素方案血糖控制更好低血糖風險更低血糖波動更小平均住院時間更短預混胰島素方案1+3方案 使用方便，易于管理預混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖2012 ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案： 更加符合生理胰島素分泌胰島素(unit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎胰島素

7、早餐晚餐午餐睡前胰島素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前預混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-13791+3方案: 血糖控制優(yōu)于預混胰島素方案對于2型糖尿病住院患者，基礎餐時胰島素方案與預混胰島素方案相比，治療后的空腹血糖、隨機血糖水平均有更低的趨勢Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci

8、 2014,30(4):895-898416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預混胰島素治療，評估兩種治療方案的血糖控制情況住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）住院期間的平均隨機血糖水平隨機血糖（mmol/L）1+3方案:更好改善血糖，且不增加低血糖風險對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎-追加方案比預混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件Fritsche A, et al. Obesity and Metaboli

9、sm 2010, 12:115 -123一項多中心隨機臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預混胰島素干預治療52周后，基礎-餐時組的HbA1c達標率（7.0%）及降幅均顯著高于預混組，且低血糖事件發(fā)生率不增加1+3方案: 血糖波動較預混胰島素方案更小采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接受基礎餐時強化治療、預混胰島素治療的患者進行血糖監(jiān)測及評估，結(jié)果顯示：基礎餐時強化治療組的平均血糖及血糖波動均明顯低于預混胰島素治療組，且血糖7.8mmol/L的總時間百分比較?。?6.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol M

10、etab. 2012,97(10):3504-3514P0.0001P0.0001基礎、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962基礎胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（200

11、4）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中基礎胰島素劑量占總劑量的比例50%40%69%53%50%48%基礎胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制基礎餐時方案中，隨基礎胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善GA(%)*P0.05(vs 基線)P0.05(vs C組)I組（n=24）C組（n=21）Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C組：基礎/總劑量比（B/TD=0.35）I 組：增加基礎/總劑量比（B/TD=0.460.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組目錄院內(nèi)高血

12、糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)出院銜接如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出 院出院前準備入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案院內(nèi)起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住

13、院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標率更高（P=0.023），且低血糖風險未增加；糖尿病相關的再入院風險更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011維持當前基礎胰島素劑量，定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD1+3

14、方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時的1+OAD方案從住院到出院基礎胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+OAD vs. 預混出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預混胰島素 2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方案的療效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價. 南方醫(yī)科大學學報 2011,31(1):151

15、-154FPGPPGHbA1c1+OAD vs. 預混出院后維持治療低血糖風險更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛, 等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價. 南方醫(yī)科大學學報 2011,31(1):151-154P0.05給藥次數(shù)影響治療依從性一天一次依從性好，更適合長期血糖管理系統(tǒng)綜述包括1990年至2007年5月7日發(fā)表于PubMed, Cochrane 及衛(wèi)生社會心理數(shù)據(jù)庫上的文獻，評估藥物干預對于1型和2型糖尿病療效的優(yōu)劣影響。The Diabetes Educator, 2007; 33(6): 1014 1029.糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的關鍵，因此糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理對患者的支持和教育貫穿始終每位患者一旦確診糖尿病，即應接受糖尿病教育住院患者高血糖的比例較高，控制較差，且危害嚴重推薦對住院患者實施以患者為中心的院內(nèi)