以患者為中心的2型糖尿病患者院內(nèi)血糖管理

1、霍亞南 江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)師、 教授、 碩士生導(dǎo)師 江西省人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 江西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì) 副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 全國(guó)委員江西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 主任委員中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 編委榮獲省科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)（排名第一）省衛(wèi)生計(jì)生委“有突出貢獻(xiàn)中青年專家”主持和參與國(guó)家及省部級(jí)課題十余項(xiàng)國(guó)內(nèi)外發(fā)表專業(yè)論文四十余篇“以患者為中心”的2型糖尿病患者院內(nèi)血糖管理江西省人民醫(yī)院 霍亞南目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況

2、的處理總結(jié)國(guó)內(nèi)醫(yī)院住院患者中2型糖尿病患者比例上升對(duì)1993年1月1日至2012年12月31日解放軍總醫(yī)院所有科室住院患者的病例資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年陳平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及風(fēng)險(xiǎn)分析. 中華糖尿病雜志 2013,5(6):332-3371993-2012年期間住院患者中2型糖尿病患者的比例住院患者病情復(fù)雜，合并多種并發(fā)癥及伴發(fā)病對(duì)2007年9月1日一2012年8月31日入住某醫(yī)院的12,176例糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析顯示，糖尿病患者并發(fā)癥及伴發(fā)疾病情況如下：實(shí)現(xiàn)院內(nèi)血糖

3、理想管理的障礙如何“以患者為中心”？常因其他疾病入院，不重視降低血糖；存在多種并發(fā)癥；常存在肝腎功能不全等，對(duì)降糖藥物的使用有所限制 1 2 3 4住院期間患者經(jīng)歷身體和心理的不適和壓力，飲食量和結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化，影響血糖代謝，血糖異常又影響原發(fā)病的治療效果對(duì)正確的胰島素治療方案的認(rèn)識(shí)不足；住院期間使用的藥物可能影響血糖代謝，改變這些藥物的劑量時(shí)應(yīng)同時(shí)調(diào)整降糖方案住院期間可能會(huì)轉(zhuǎn)換科室，或多科室協(xié)調(diào)管理或會(huì)診，血糖監(jiān)測(cè)、藥物應(yīng)用、醫(yī)患溝通的連續(xù)性可能會(huì)被打破目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)院內(nèi)高血糖常見(jiàn)

4、管理方案：胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達(dá)標(biāo)的首選方法入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進(jìn)食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對(duì)于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療住院患者使用二甲雙胍需謹(jǐn)慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)異常、注射造影劑等胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達(dá)標(biāo)的首選方法可正常進(jìn)餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素和追加(校正)胰島素危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案楊文英. 中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5. ADA2014推薦：對(duì)于非危重癥患者首選基礎(chǔ)+

5、餐時(shí)胰島素治療方案處理院內(nèi)高血糖胰島素治療 口服降糖藥 非胰島素注射藥物 非危重癥患者危重癥患者皮下注射胰島素胰島素持續(xù)靜脈輸注推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案*疾病狀態(tài)下，手術(shù)、感染、梗死或發(fā)熱等應(yīng)激使患者對(duì)基礎(chǔ)胰島素的需求增加，給予基礎(chǔ)胰島素可抑制餐間與夜間的肝臟糖異生。對(duì)于進(jìn)食患者，有計(jì)劃地給予餐時(shí)胰島素有助于預(yù)防碳水化合物輸入引起的血糖升高。因此，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平穩(wěn)控制。目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010A

6、DA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379ENDO指南推薦住院患者基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療2012年ENDO非急診住院患者高血糖管理指南建議基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案(1+3方案)1+3方案 vs. 預(yù)混胰島素方案血糖控制更好低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低血糖波動(dòng)更小平均住院時(shí)間更短預(yù)混胰島素方案1+3方案 使用方便，易于管理預(yù)混胰島素的特點(diǎn)決定了其更容易引發(fā)低血糖2012 ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案： 更加符合生理胰島素分泌胰島素(unit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎(chǔ)胰島素

7、早餐晚餐午餐睡前胰島素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前預(yù)混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-13791+3方案: 血糖控制優(yōu)于預(yù)混胰島素方案對(duì)于2型糖尿病住院患者，基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案與預(yù)混胰島素方案相比，治療后的空腹血糖、隨機(jī)血糖水平均有更低的趨勢(shì)Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci

8、 2014,30(4):895-898416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評(píng)估兩種治療方案的血糖控制情況住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）住院期間的平均隨機(jī)血糖水平隨機(jī)血糖（mmol/L）1+3方案:更好改善血糖，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于需要長(zhǎng)期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎(chǔ)-追加方案比預(yù)混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件Fritsche A, et al. Obesity and Metaboli

9、sm 2010, 12:115 -123一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預(yù)混胰島素干預(yù)治療52周后，基礎(chǔ)-餐時(shí)組的HbA1c達(dá)標(biāo)率（7.0%）及降幅均顯著高于預(yù)混組，且低血糖事件發(fā)生率不增加1+3方案: 血糖波動(dòng)較預(yù)混胰島素方案更小采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)接受基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療、預(yù)混胰島素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及評(píng)估，結(jié)果顯示：基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療組的平均血糖及血糖波動(dòng)均明顯低于預(yù)混胰島素治療組，且血糖7.8mmol/L的總時(shí)間百分比較?。?6.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol M

10、etab. 2012,97(10):3504-3514P0.0001P0.0001基礎(chǔ)、餐時(shí)各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎(chǔ)胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962基礎(chǔ)胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時(shí)胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（200

11、4）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中基礎(chǔ)胰島素劑量占總劑量的比例50%40%69%53%50%48%基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制基礎(chǔ)餐時(shí)方案中，隨基礎(chǔ)胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善GA(%)*P0.05(vs 基線)P0.05(vs C組)I組（n=24）C組（n=21）Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C組：基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）I 組：增加基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.460.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組目錄院內(nèi)高血

12、糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結(jié)出院銜接如更改胰島素方案，至少出院前1天開(kāi)始，以便評(píng)估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出 院出院前準(zhǔn)備入院前血糖控制良好且無(wú)禁忌證，則可使用原降糖方案院內(nèi)起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過(guò)胰島素的患者，在住

13、院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011維持當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素劑量，定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD計(jì)算胰島素泵全天基礎(chǔ)輸注量，作為1+OAD方案的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD1+3

14、方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時(shí)的1+OAD方案從住院到出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+OAD vs. 預(yù)混出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機(jī)分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預(yù)混胰島素 2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評(píng)估兩種治療方案的療效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151

15、-154FPGPPGHbA1c1+OAD vs. 預(yù)混出院后維持治療低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154P0.05給藥次數(shù)影響治療依從性一天一次依從性好，更適合長(zhǎng)期血糖管理系統(tǒng)綜述包括1990年至2007年5月7日發(fā)表于PubMed, Cochrane 及衛(wèi)生社會(huì)心理數(shù)據(jù)庫(kù)上的文獻(xiàn)，評(píng)估藥物干預(yù)對(duì)于1型和2型糖尿病療效的優(yōu)劣影響。The Diabetes Educator, 2007; 33(6): 1014 1029.糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵，因此糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理對(duì)患者的支持和教育貫穿始終每位患者一旦確診糖尿病，即應(yīng)接受糖尿病教育住院患者高血糖的比例較高，控制較差，且危害嚴(yán)重推薦對(duì)住院患者實(shí)施以患者為中心的院內(nèi)