醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展課件

1、冠心病治療新進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院 馮書文醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展1冠心病治療新進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院 馮書文醫(yī)學(xué)冠心主任醫(yī)師、教授河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)理事。河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員 河北省中醫(yī)藥委員會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員 2003年河北省紅十字會(huì)抗非典先進(jìn)個(gè)人稱號(hào) 河北以嶺醫(yī)院副院長醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展2主任醫(yī)師、教授醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展2先看看心臟人的心臟每天跳動(dòng)十萬次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展3先看看心臟人的心臟每

2、天跳動(dòng)十萬次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展4左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展5醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展5醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展6醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展6堵了又會(huì)怎么樣呢？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展7堵了又會(huì)怎么樣呢？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展7醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展8醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展8怎么辦？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展9怎么辦？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展9鴕鳥的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展1

3、0鴕鳥的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展10其結(jié)果將是醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展11其結(jié)果將是醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展11正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展12正確的選擇是：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展12醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展13醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展13 處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健 康疾 病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時(shí)過晚!亡羊補(bǔ)牢，未為晚也！醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展14 健 康疾 病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)

4、等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板，踏車）、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展15常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、心電圖、醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影！醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展16對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影！醫(yī)學(xué)冠正常的冠狀動(dòng)脈醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展17正常的冠狀動(dòng)脈醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展17郭師傅的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展18郭師傅的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展18郭師傅的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展19郭師傅的故事醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展19 實(shí)際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率

5、是百分之百的 ，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。 但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99以上。 在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展20 實(shí)際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之急性心肌梗塞的溶栓治療醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展21急性心肌梗塞的溶栓治療醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展21急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制 斑塊破裂血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展2

6、2急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制 斑塊破裂AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)301960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展23AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)3溶栓治療的理論基礎(chǔ) 源于2個(gè)觀察：1. AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高； Dewood (1980)：AMI 24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展46各種溶栓劑的特

7、性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血： nPAt溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬U沖擊，24千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量2550萬U UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展47溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓治療的適應(yīng)癥 AMI持續(xù)疼痛30分鐘心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好30分鐘醫(yī)學(xué)冠心病介入治溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的

8、溶栓治療指癥應(yīng)為：非常早期的AMI(4h-6h)年齡75歲者212h者3束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展49溶栓治療的適應(yīng)癥左傾醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展49溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展50溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性出血醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展50溶栓治療相對(duì)禁忌癥 高血壓180/110mmHg活動(dòng)性消化性潰瘍腦血管意外史正用抗凝治療延長CPRDM出血性視網(wǎng)膜病懷孕 心原性休克？ # 以往為絕

9、對(duì)禁忌癥醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展51溶栓治療相對(duì)禁忌癥 高血壓180/110mmHg醫(yī)學(xué)冠心病溶栓過程中注意事項(xiàng) 爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展52溶栓過程中注意事項(xiàng) 爭(zhēng)分奪秒，越早越好醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn) GISSI1， ISAN， AIMS， ISIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組 病例數(shù)：5860

10、0(總)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展53溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展5溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68有ST段抬高，4新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴DM 4初始收縮期血壓100次/分) 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展54溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展54溶栓治療的療效結(jié)果 1 .從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)， 死亡率增加2。 12h溶栓者幾乎

11、不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與55歲者相似。 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展55溶栓治療的療效結(jié)果醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展55溶栓治療的療效 4低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對(duì)死亡率降低的角度看 4h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約30人。 6h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于01天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中， 2例死亡， 1

12、例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展56溶栓治療的療效 4低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較 3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效GISSI2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U 皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療 36接受阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展57溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)溶栓治療的療效I

13、SIS3研究： 方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC 或t-PA組 結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3% 出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7% 0.6% 及0.3%)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展58溶栓治療的療效ISIS3研究：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展58溶栓治療的療效GUSTO1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK 者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：SK組(150萬U)皮下肝素 SK靜脈肝素加速t-PA療法靜脈肝素SKt-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予醫(yī)

14、學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展59溶栓治療的療效GUSTO1研究：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展5溶栓治療的療效結(jié)果：1t-PA死亡率(30天) 為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3% ，t-PA組1.55%3亞組分析： 年齡75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展60溶栓治療的療效結(jié)果：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展60溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示： 1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%, P=0.001) 290 TIMI 3級(jí)血流t-PA組亦明

15、顯高于SK組(分別為54%及31)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展61溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：醫(yī)學(xué)溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI2 級(jí)血流組為7.4%TIMI3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3級(jí))的原因醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展62溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI 3級(jí)分別為60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙

16、劑注射TNK-t-PA 腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較) 相反, n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展63溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說醫(yī)學(xué)冠心病介溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50胸痛2小時(shí)緩解70以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓酶峰提前：CKMB14小時(shí)；CK2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失 早期易化PCI的概念: 在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。

17、醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展76與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門球囊(door-balloon介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融人工心臟起搏心導(dǎo)管檢查醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展77介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展77 心臟導(dǎo)管的奠基人(德國) Werner Forssmann 1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展78 心臟導(dǎo)管的奠基人(德國) Werner Forssmann“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Z

18、irkus und nicht an einer anstaendigen Klinik”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin“ 采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團(tuán)去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課 ”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展79醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展79 Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 啟 示： 勇于獻(xiàn)身精神 勇于突破傳統(tǒng)的禁錮 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展80 1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 啟 示：醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)血管疾病介入治療的研究始于1963

19、年， Charles Dotter發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管隨導(dǎo)引導(dǎo)絲通過狹窄處，髂動(dòng)脈血管腔得到了一定程度的擴(kuò)張，1964年，他成功進(jìn)行了世界上首例外周動(dòng)脈成形術(shù)，并 在1969年進(jìn)行了外周血管植入支架的實(shí)驗(yàn)研究。Intervention醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展81血管疾病介入治療的研究始于1963年， Charles Do德國人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始1984Coronary Intervention醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)

20、展82德國人Andreas Grntzig, 1977年9月151986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展831986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體介入心臟病學(xué)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展84介入心臟病學(xué)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展84醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展85醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展85醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展86醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展86醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展87醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展87醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展88醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展88怎么做冠狀動(dòng)脈造影和介入治療？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展89怎么做冠狀動(dòng)脈造影

21、和介入治療？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展89醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展90醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展90醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展91醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展91醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展92醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展92動(dòng)脈穿刺的過程醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展93動(dòng)脈穿刺的過程醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展93醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展94醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展94造影的過程醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展95造影的過程醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展95醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展96醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展96正常的冠狀動(dòng)脈醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展97正常的冠狀動(dòng)脈醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展97支架的方法醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展9

22、8支架的方法醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展98醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展99醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展99劉奶奶的故事劉，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時(shí)”于2006-3-17 急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展100劉奶奶的故事劉，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心初步診斷：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級(jí)（極高危），右側(cè)乳腺癌醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展101初步診斷：

23、冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，立即安裝臨時(shí)心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴(yán)重病變，對(duì)其“罪犯”血管右冠狀動(dòng)脈實(shí)行介入治療，在右冠狀動(dòng)脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展102立即安裝臨時(shí)心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴(yán)重病變，對(duì)其術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。此例患者雖然高齡，但經(jīng)過積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展103術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展103那些病人需要作介入治療？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展104那些病人需要作介入治療？醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展104PCI適應(yīng)證（歐洲心臟協(xié)會(huì)指南2

24、005）醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展105PCI適應(yīng)證（歐洲心臟協(xié)會(huì)指南2005）醫(yī)學(xué)冠心病介入治穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1） 有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A） ACME研究：單、雙支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運(yùn)動(dòng)耐量ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴(yán)重缺血患者2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案6.6% 缺血指導(dǎo)的方案4.4%、血管重建方案1.1% 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展106穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1） 有較大面積心穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2） 慢性完全閉塞病變（II，C） 外科高危患者，包括EF35%（II，B） AWESOME研究：CABG后及EF 者 PCI優(yōu)于CABG不

25、適于手術(shù)的無保護(hù)左主干病變（II，C） 多支病變/糖尿病（II，C） ARTS研究：糖尿病多支病變CABG優(yōu) 于PCI、DES可能改變預(yù)后醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展107穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2） 慢性穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3） 自身冠狀動(dòng)脈de novo病變常規(guī)置入支架（IA）BENESTENT1STRESS 大隱靜脈橋de novo病變常規(guī)置入支架（IA）SAVED，VENESTENT醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展108穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3） 自身冠狀動(dòng)確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險(xiǎn) 患者全身情況 心肌缺血嚴(yán)重程度 手術(shù)操作成功可能性 發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力 遠(yuǎn)期

26、效果、費(fèi)用、患者及家屬意愿 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展109確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險(xiǎn) PCI術(shù)后并發(fā)癥PCI術(shù)后首先要嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展110PCI術(shù)后并發(fā)癥PCI術(shù)后首先要嚴(yán)密觀察病情，及早（-）出血性并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈穿孔、動(dòng)-靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國外報(bào)道為8.5，國內(nèi)報(bào)道為7。 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展111（-）出血性并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、（二）再發(fā)心肌缺血 PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是要觀察患者有無心肌缺血的再次出現(xiàn)。 （

27、1）ECG （2）心肌標(biāo)記物 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展112（二）再發(fā)心肌缺血 PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是（三）栓塞性并發(fā)癥 1.腦栓塞 發(fā)生率為0.07，2.肺栓塞 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展113（三）栓塞性并發(fā)癥 1.腦栓塞 發(fā)生率為0.07，醫(yī)四）造影劑所致并發(fā)癥 1.造影劑所致過敏反應(yīng) 2.造影劑腎病 （1）定義 應(yīng)用造影劑后2448h內(nèi)血清肌酐升高25，或升高0.5mgdl，即可診斷造影劑腎病。主要病理改變是急性腎小管壞死。 糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當(dāng)是最主要的三大危險(xiǎn)因素。 醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展114四）造影劑所致并發(fā)癥 1.造影劑所致過敏反應(yīng) 2（五）拔管綜合

28、征 多發(fā)生于股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時(shí)，發(fā)生率35。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當(dāng)致下肢缺血、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。多為良性過程，可迅速恢復(fù)；但亦有后果嚴(yán)重甚至死亡者。 1.臨床表現(xiàn) 低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐。 2.預(yù)防與處理 （1）拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴(kuò)充血容量。 （2）拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。（3）一旦發(fā)生，快速補(bǔ)液、靜脈注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg靜脈注射，510ugkg靜脈滴注)。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展115（五）拔管綜合征 多發(fā)生于股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時(shí)，一些誤區(qū)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展116一些誤區(qū)醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展116誤區(qū)一：裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！ 根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，冠心病是一種由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治療包括：改善生活方式，藥物治療，介入治療和外科手術(shù)治療四個(gè)方面。也就是說，不論您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要終生服用諸如阿司匹林、消心痛等藥物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的癥狀，進(jìn)而減少服藥的種類和藥量。醫(yī)學(xué)冠心病介入治療新進(jìn)展117誤區(qū)一：裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！醫(yī)學(xué)冠心病介入治療誤區(qū)二：支架要到萬不得已的時(shí)候才能裝！ 中國有句古話，叫做“未雨綢繆”。住過平房的朋友都知道，在