深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析培訓(xùn)課件

1、深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析切實(shí)做好醫(yī)院評審工作 2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，建立醫(yī)院評審評價(jià)體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)： 一.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號 2011.4.18二.醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號 2011.9.21三.醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號 2011.12.21四.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版） 2011.11.25 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析2切實(shí)

2、做好醫(yī)院評審工作 2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān) 五. 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號 2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號 2012.3.12七. 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57 2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析3 五. 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審周期為4年 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)

3、的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個(gè)月的自評工作 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù) 在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析4醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審周期為4年 深靜脈置醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析5醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等

4、、乙等、不合格。 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個(gè)月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析6醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析7醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)

5、 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析8醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在評審過程中有下列情形醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的

6、；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析9醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在評審過程中有下列情醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

7、的其他情形。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析10醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析11醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的深靜脈置規(guī)范醫(yī)院評審工作 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進(jìn)醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)

8、分析12規(guī)范醫(yī)院評審工作 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。 合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅(jiān)決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析13規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審質(zhì)量控制 省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，對評審結(jié)論進(jìn)行抽驗(yàn)復(fù)核，保證評審工作各項(xiàng)要

9、求得到落實(shí)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并予以通報(bào)批評。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析14規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審質(zhì)規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審要求 我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。 各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式。 根據(jù)本地實(shí)際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。 深靜脈置管操作流

10、程與難點(diǎn)分析15規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 四、開展自查自糾，維護(hù)評審工作嚴(yán)肅性（一）做好2011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評審。 三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報(bào)我部核準(zhǔn)。在復(fù)核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看” 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析16規(guī)范醫(yī)院評審工作四點(diǎn)要求 四、開展自查自糾，維護(hù)評審工作深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析17深靜脈置管操作流

11、程與難點(diǎn)分析17提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想 醫(yī)院評審是評價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段 通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進(jìn)各級各類醫(yī)院全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析18提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想 醫(yī)院評審是評價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)評審制度 原則 監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)基本制度。 評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會多元評價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評審制度 評審原則：按照“政

12、府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評審制度體系深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析19評審制度 原則 監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管評審形式 內(nèi)容 評審形式： 以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式 評審內(nèi)容：以書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)為主要內(nèi)容。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析20評審形式 內(nèi)容 評審形式： 以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)，以周評審方針 重點(diǎn) 評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 評審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點(diǎn) 將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管

13、理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心” 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析21評審方針 重點(diǎn) 評審方針： “以評促建、以評促改、醫(yī)院管理要點(diǎn) 重視日常質(zhì)控評價(jià)工作 各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)院的專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并將日常評價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析22醫(yī)院管理要點(diǎn) 重視日常質(zhì)控評價(jià)工作深靜脈置管操作流程與難醫(yī)院管理要點(diǎn) 建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制

14、 逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制 各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進(jìn)； 醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)，及時(shí)分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績效。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析23醫(yī)院管理要點(diǎn) 建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制 深靜脈置醫(yī)院管理要點(diǎn) 運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價(jià) 盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評價(jià)方法在醫(yī)院評審中所占的比例。深靜

15、脈置管操作流程與難點(diǎn)分析24醫(yī)院管理要點(diǎn) 運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析25深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析25二級醫(yī)院功能定位標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。 二級醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析26二級醫(yī)院功能定位標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級縣醫(yī)院功能定位 “縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】?/p>

16、的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時(shí)，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析27縣醫(yī)院功能定位 “縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)

17、分析28標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析28標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié) 357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析29標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類 各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全10

18、25266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析30 各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）評審表達(dá)方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。 與過去的千分制表達(dá)方式不同深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析31評審表達(dá)方式評審采

19、用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式深靜脈置管結(jié)果表達(dá)優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析32結(jié)果表達(dá)優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水PDCA簡介 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、 Check(檢查)和Action(處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科

20、學(xué)程序。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析33PDCA簡介 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析34評審結(jié)果判定項(xiàng)目第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條款C新版評審標(biāo)準(zhǔn)-樣式 要求說明 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院

21、年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（） 【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施的具體方案。2、有專人負(fù)責(zé)對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。 1.查看院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃和實(shí)施方案。 2.查看對口支援工作有無專人負(fù)責(zé)。 3.隨機(jī)提問2-3人對實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。 4.查看受援方案落實(shí)情況及相關(guān)登記資料，抽查當(dāng)年案例3-5份【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面

22、能有提升： 1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 2.開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。 2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析35新版評審標(biāo)準(zhǔn)-樣式 要求說明 評審標(biāo)準(zhǔn) 各章要點(diǎn)

23、 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)： 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 共6節(jié)27條29款 核心條款3深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析36各章要點(diǎn) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)： 深靜脈置管操作流程第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) *1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理 *1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析37第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) *1深靜第一章醫(yī)院功能任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要

24、點(diǎn) 評審方法1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（）【C】 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。 2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。 4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。 1.查看急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置，人才梯

25、隊(duì)建設(shè)、急危重癥處置、急診就診登記、急診病人救治覆蓋范圍等有關(guān)資料。2.查看醫(yī)學(xué)影像服務(wù)記錄。3.查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置（見附件二），危重病人出入室登記、入住時(shí)間、病種、轉(zhuǎn)歸等情況。 【B】符合“C”， 并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。 2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。 3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)【A】符合“B”， 并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。 2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析38第一章醫(yī)院功能任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法1.4.3

26、.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（） 【C】 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等 1.查看各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序。 2.查看總體預(yù)案和部門預(yù)案。 3.查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊 4.查看節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源配備等。 5.隨機(jī)提問3個(gè)部門各2人對崗位職責(zé)和流程的知曉情況。 6.查看各種應(yīng)急預(yù)案的修訂資料。 【B】符合“C

27、”， 并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”， 并定期（每年至少一次）并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析39第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急預(yù)案類 應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類： 應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南 突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析40應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急預(yù)案類 應(yīng)急

28、預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類：深靜國家 衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案 2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案 5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案 8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案 9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案 10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析41國家 衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一.醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急

29、預(yù)案二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理 1. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案 3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案 4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案 5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案 7. 微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 8.化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案 9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。10 .介入診療應(yīng)急預(yù)案 。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。 15.核醫(yī)學(xué)活動中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急

30、預(yù)案。 16.保護(hù)病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析42醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一.醫(yī)院服務(wù)8.化學(xué)危險(xiǎn)品醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。 4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5）醫(yī)院管理 1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案 2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案 3. 職業(yè)安全防護(hù)與傷害的應(yīng)急預(yù)案。 4.信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。 5.水、電、氣

31、、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。 6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。 8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。 9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案 10.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析43醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改第二章醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì) 共8節(jié)37條48款 核心條款3深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析44第二章醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出第二章 醫(yī)院服務(wù) 核心條款一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理 *1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科

32、服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益 *1七、投訴管理 *1八、就診環(huán)境管理深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析45第二章 醫(yī)院服務(wù) 核心條款一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（） 【C】 1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

33、 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。 1.查看重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的規(guī)定。 2.查看急診服務(wù)體系相關(guān)部門人員的職責(zé)。 3.提問3-5名相關(guān)責(zé)任部門人員對履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”， 并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 1.查看用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的情況。 2

34、.查看培訓(xùn)與教育的記錄。 3.查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價(jià)記錄及改進(jìn)措施。 【A】符合“B”， 并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥患者來源和轉(zhuǎn)歸 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析46第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（） 【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供

35、不同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 1.查看保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。 2.抽查10-20份手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。 3.提問3-5名醫(yī)務(wù)人員對尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。 4.查看職能部門至少每季一次對工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、評價(jià)和改進(jìn)措施。 【B】符合“C”， 并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”， 并持續(xù)改進(jìn)有成效。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析47第二章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章醫(yī)院服務(wù)投訴管理 評審標(biāo)準(zhǔn)

36、 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）【C】 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。 4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 1.查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等 2.查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)

37、療紛投訴的登記記錄。 3.查看每季一次對員工進(jìn)行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。 4.查看“首訴負(fù)責(zé)制”制度及執(zhí)行況的資料。 5.查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。 6.查看對投訴事件的落實(shí)、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。 7.查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評價(jià)，每季至少一次。 【B】符合“C”， 并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措

38、施【A】符合“B”， 并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會。 2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析48第二章醫(yī)院服務(wù)投訴管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全 第三章患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 1* 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析49第三章 患者安全 第三章患者安全

39、深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)第三章 患者安全 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析50第三章 患者安全 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（） 【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理

40、標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 1.查看患者身份確認(rèn)制度、方法和核對流程。 2.考核3-5醫(yī)護(hù)人員對制度、流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 1.現(xiàn)場考核3-5個(gè)科室查對制度的執(zhí)行情況。 2.抽查職能部門對查對制度落實(shí)的督導(dǎo)、

41、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查看對制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價(jià)。 查看對制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價(jià)。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析51第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 （一）評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)評審方法3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（）【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確

42、記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢

43、查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 1.查看手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)地查看當(dāng)日2-3例手術(shù)患者和20份手術(shù)病歷。3.查看手術(shù)安全核查項(xiàng)目的填寫記錄4.查看職能部門針對制度、流程落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整改效果。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析52第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評審方法【B】符合“C”， 并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外

44、的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%?！続】符合“B”， 并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析53第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（） 【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。 1.查看對員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場查看5個(gè)科室手衛(wèi)

45、生的宣教、圖示。3.抽查重點(diǎn)科室10名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合“C”， 并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。2.現(xiàn)場考核20名員工洗手正確性。 【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析54第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章患者安全臨床“危急值”報(bào)告制度 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（） 【C】 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)

46、容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 1.考核4名醫(yī)技部門人員“危急值”項(xiàng)目內(nèi)容知曉情況。 2.查看記錄本。 3.查看2個(gè)有關(guān)科室信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 4.實(shí)地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。 【B】 符合“C”， 并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合

47、B并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析55第三章患者安全臨床“危急值”報(bào)告制度 評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評審方法3.9.1.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（） 【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率 10%。 1.查看報(bào)告制度與流程。2.查看教育和培訓(xùn)記錄。3.查看報(bào)告途徑。4.查看不良事件報(bào)告登記。5.考核3-5名醫(yī)務(wù)人員對報(bào)告

48、制度的知曉情況。 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率 5%。 4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。 1.查看職能部門相關(guān)資料。2.考核3-5名員工對報(bào)告制度的知曉情況。 【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率 3%。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 1.查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事

49、件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.查看報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，持續(xù)改進(jìn)措施及效果。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析56第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 評審標(biāo)準(zhǔn)鼓勵 主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動。（） 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析57鼓勵 主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵措醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級 根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全

50、事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析58醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級 根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損報(bào)告時(shí)限 醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

51、應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析59報(bào)告時(shí)限 醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下：深靜脈置管報(bào)告原則 辨別事件要件 醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告： （一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的； （二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的； （三）患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的； （四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的； （五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析60報(bào)告原則 辨別事件要件 醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必第四

52、章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié) 141條 322 款核心條款13深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析61第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理 1*四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 2*七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，

53、縣醫(yī)院為必選） 2*九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 2*十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 1*十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 3*十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 1*二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 1*深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析62第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié)一

54、、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療技術(shù)分類 手術(shù)分級管理醫(yī)療技術(shù) 分三類手術(shù) 分四級 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（見標(biāo)準(zhǔn)附件） 一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù) 二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù) 三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù) 四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)深靜脈

55、置管操作流程與難點(diǎn)分析63醫(yī)療技術(shù)分類 手術(shù)分級管理醫(yī)療技術(shù) 分三類手術(shù) 分四級第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（） 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） 4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（） 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析64第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻第四章 質(zhì)量安全管理

56、-核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（） 4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（） 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析65第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（） 4.18

57、.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（） 4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（） 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析66第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款4.18.5.1有血液貯存質(zhì)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 共5節(jié)31條53款 核心條款1 5.3.3.1優(yōu)質(zhì)

58、護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（） 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施 。深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析67第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量第六章 醫(yī)院管理 第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。 共11節(jié) 60條53款 核心條款7深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析68第六章 醫(yī)院管理 第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)第六章 醫(yī)院管理-十一節(jié) 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 1* 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 1* 四、人力資源管理 1* 五、信息與圖書

59、管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理 3*九、醫(yī)學(xué)裝備管理 1*十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價(jià)深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析69第六章 醫(yī)院管理-十一節(jié) 一、依法執(zhí)業(yè)七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管第六章 醫(yī)院管理核心條款 6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（） 6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（） 6.4.2. 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的

60、認(rèn)定與聘用。（）深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析70第六章 醫(yī)院管理核心條款 6.1.3.1由具備法第六章 醫(yī)院管理核心條款 6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（） 6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（） 6.8.7.1消防安全管理。（） 6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（） 深靜脈置管操作流程與難點(diǎn)分析71第六章 醫(yī)院管理核心條款 6.8.2.1水、電、氣第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)。 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。 共6節(jié)