深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀培訓(xùn)課件

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀2008 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2017深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀2008 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2深靜脈血栓形成的診3深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀3深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的主要原因4深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的主要原因4深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀5深靜脈血栓形成的診斷和

2、治療指南解讀5深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀6深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀6深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀早期7深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀早期7深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性。8深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，主要臨床表現(xiàn)Homans征:患肢伸

3、直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。 Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性。9深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)Homans征:患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿主要臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT，可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。股青腫由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈受壓和痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。10深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT，可出現(xiàn)股青腫

4、，是下肢DVT中最主要臨床表現(xiàn)慢性期可發(fā)生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后綜合征。PTS是指下肢DVT6個(gè)月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。發(fā)病率20%55%11深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)慢性期可發(fā)生 PTS(post-thrombot主要臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)：靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。12深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀主要臨床表現(xiàn)肺動(dòng)

5、脈栓塞的臨床表現(xiàn)：靜脈血栓一旦脫落，可隨血流診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史。有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛。但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。13深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤診斷14深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀診斷14深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀臨床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。15深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀臨床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若雙側(cè)下肢均有

6、16深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀16深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀17深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀17深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的早期治療抗凝18深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的早期治療抗凝18深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀普通肝素劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。起始劑量為80100U/kg。之后以1020U/kg.h泵維。每46小時(shí)根據(jù)(APTT)再做調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.52.5倍。注意肝素并發(fā)癥19深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀普通肝素劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。19深靜脈aaCa2+ PL aaaa（凝血

7、酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原肝素ATIII20深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀aaCa2+ PL aaaa（凝血酶低分子肝素出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射。腎功能不全者慎用。21深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀低分子肝素出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aC

8、a2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原低分子肝素ATIII22深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀aaCa2+ PL aaaa（凝血酶華法林長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。建議劑量為2.56.0mg/天，23天后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。23深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀華法林長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）

9、XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原華法令TMPC、PS、24深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀aaCa2+ PL aaaa（凝血酶利伐沙班直接Xa因子抑制劑：在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。25深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀利伐沙班直接Xa因子抑制劑：在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于D

10、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀培訓(xùn)課件阿加曲班直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。27深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀阿加曲班直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原阿加曲班28深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀aaCa2+ PL aaaa（凝血酶推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用

11、新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。29深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（DVT的早期治療溶栓尿激酶：一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60120萬U/d，維持7296h，必要時(shí)延長(zhǎng)至57d。重組鏈激酶：溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率

12、高。重組組織型纖溶酶原激活劑：溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。30深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的早期治療溶栓尿激酶：一般首劑4000U/kg，30a（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖 溶 系 統(tǒng)尿激酶31深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀a（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）DVT的早期治療降纖維蛋白原蛇毒制劑： 中南美洲響尾蛇、尖吻蝮

13、蛇、蛇島蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。32深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的早期治療降纖維蛋白原蛇毒制劑： 中南美洲響尾蛇、尖a（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖 溶 系 統(tǒng)巴曲酶33深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀a（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）溶栓治療的禁忌證溶栓藥物過敏；近期（24周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)

14、蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；近期有嚴(yán)重的外傷；嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓160/110mmHg)；嚴(yán)重的肝腎功能不全；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；出血性或缺血性腦卒中病史者；動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；年齡75歲和妊娠者慎用。34深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀溶栓治療的禁忌證溶栓藥物過敏；34深靜脈血栓形成的診斷和治溶栓方法導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)： 將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。CDT優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。35深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀溶栓方法導(dǎo)管接觸性溶

15、栓(CDT)： 將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)溶栓治療的并發(fā)癥及處理出血：嚴(yán)重出血（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)）時(shí)停止溶栓藥物，必要時(shí)需輸血或外科干預(yù)治療。肺動(dòng)脈栓塞：在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器。過敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）：仔細(xì)觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，積極應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，避免休克等嚴(yán)重情況的發(fā)生。36深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀溶栓治療的并發(fā)癥及處理出血：嚴(yán)重出血（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌溶栓治療中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L時(shí)應(yīng)減少藥物劑量，低于1.0g/L時(shí)，停止溶栓治療；血小板計(jì)數(shù)：低于80

16、 x109L或較基礎(chǔ)值降低超過20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50 x109L時(shí)，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無出血決定進(jìn)一步治療措施。D-二聚體：常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對(duì)殘存血拴起效，此時(shí)可考慮停用溶栓藥物，避免因延長(zhǎng)的無效治療而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。37深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀溶栓治療中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（Fg)含量：低于1DVT的早期治療外科、介入手術(shù)取栓:常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(PMT)

17、 ： 主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓。髂靜脈狹窄或閉塞的處理：擴(kuò)張或支架。下腔靜脈濾器:首選可回收或臨時(shí)濾器，以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。38深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的早期治療外科、介入手術(shù)取栓:常用Fogarty導(dǎo)管DVT的慢性期治療抗凝治療的強(qiáng)度及藥物選擇維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對(duì)預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。華法林低強(qiáng)度（INR 1.51.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR 3.14.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。中等強(qiáng)度（INK2.03.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)

18、。39深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的慢性期治療抗凝治療的強(qiáng)度及藥物選擇39深靜脈血栓形成DVT的慢性期治療抗凝治療的時(shí)間：根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長(zhǎng)期抗凝時(shí)間不同。至少3個(gè)月。3個(gè)月后，應(yīng)評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，決定是否延長(zhǎng)抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。40深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的慢性期治療抗凝治療的時(shí)間：根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位DVT的慢性期治療其他治療：靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂背類等；黃酮類藥物如地奧司明；類肝素抗栓藥物如舒洛地特。物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。41深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀DVT的慢性期治療其他治療：靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂背類等血栓后綜合征的診斷、治療