鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座培訓(xùn)課件

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中 自身嚴(yán)重疾病的影響 ：各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等。環(huán)境因素 ：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 。隱匿性疼痛 ：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮 ：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心 2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中 自身嚴(yán)重疾病的影響 ：各種應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗應(yīng)激源身體不適心理不適ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后

2、果3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM 2000；28：634鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM 2000；鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75570以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)5鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50的病人對(duì)于Fraser,國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，234例患者病人是否發(fā)生心理不良事件

3、1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-76鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，病人是否發(fā)生心理噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-77鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；2ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-78鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-79鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)

4、知識(shí)專題講座ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；2ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮 2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶 3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應(yīng)受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)。10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抗焦慮 遺忘呼吸循環(huán)支持抗感染，

5、其它11鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)呼吸11鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU患者疼痛的判斷 原發(fā)疾病 各種監(jiān)測(cè) 治療手段(顯性因素) 長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng) 氣管插管(隱匿因素)等 12鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU患者疼痛的判斷 原發(fā)疾病 12鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上適當(dāng)鎮(zhèn)靜。13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇14鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇14鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專鎮(zhèn)痛治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

6、起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。 15鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥15鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼：其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病

7、人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。16鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。杜非合計(jì)：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）17鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座哌替啶（杜冷丁）：鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 ：對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000。臨床上此藥的

8、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) ：NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。 18鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 ：對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療 物理治療 19鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療 19鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)

9、靜藥物 減輕應(yīng)激反應(yīng)； 輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)； 提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力 使病人獲得良好睡眠等； 鎮(zhèn)靜保持病人安全和舒適ICU綜合治療的基礎(chǔ)。20鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物20鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座理想的鎮(zhèn)靜藥 起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè)； 半衰期短，無(wú)蓄積； 對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??； 代謝方式不依賴肝腎功能； 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)； 停藥后能迅速恢復(fù)； 價(jià)格低廉等。 21鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座理想的鎮(zhèn)靜藥 起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè)； 21鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知苯二氮卓類藥物 通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順

10、行性遺忘作用；與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人； 反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生； 該類藥物有可能引起反常的精神作用。 22鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座苯二氮卓類藥物 通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，安定 ：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。氯羥安定：氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸

11、無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 。咪唑安定：是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的23倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。23鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座安定 ：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起丙泊酚 丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下

12、降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。24鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座丙泊酚 丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙

13、泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg25鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法： 每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題，再次出現(xiàn)躁動(dòng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開始），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。26鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法：26鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座每日喚醒方案進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間27鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座每日喚醒方案進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間27鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

14、都可產(chǎn)生呼吸抑制。因此必須監(jiān)測(cè)呼吸功能變化。對(duì)循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。丙泊酚對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，注意心率的變化。消化功能：抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣； 對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直 ；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。28鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生代謝功能：

15、大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。 丙泊酚：長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。此時(shí)應(yīng)立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。腎功能：?jiǎn)岱鹊劝⑵愭?zhèn)痛藥可引起尿潴留。凝血功能：非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。免疫功能 ：長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中

16、免疫功能普遍低下。29鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估30鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估30鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉 1.時(shí)間往往較短 （多麻醉手術(shù)時(shí)間2.強(qiáng)調(diào)適度(要求盡量保留自主 呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能)3.需定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能.31鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉IC U鎮(zhèn)痛評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致： 機(jī)體應(yīng)激 睡眠不足 代謝改變 疲勞 定向力障礙 心動(dòng)過(guò)

17、速 組織耗氧增加 凝血過(guò)程異常 免疫抑制 分解代謝增加鎮(zhèn)靜不足（焦慮躁動(dòng)）： 人機(jī)對(duì)抗 耗氧量增加 意外拔除各種裝置和導(dǎo)管32鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致：鎮(zhèn)靜不足（焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致： 1.各種反射過(guò)度抑制 2.胃腸道功能抑制 3.消化道出血危險(xiǎn)性 4.心血管抑制33鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致：33鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座 合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助疼痛基本控制安靜合作易于喚醒無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生經(jīng)常評(píng)估、及時(shí)調(diào)整34鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座 合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助34鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜恰當(dāng)鎮(zhèn)靜改善患者的呼

18、吸循環(huán) 咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化 用藥前 用藥2小時(shí)后 停藥時(shí) 拔管后 呼吸（次/分） 30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次/分） 108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（%） 86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）3535鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座恰當(dāng)鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán) 咪達(dá)唑恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days36鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days36鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患

19、者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。鎮(zhèn)靜治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、MAP與基礎(chǔ)值相比無(wú)顯著差異。37鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有50%80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1(1226)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，甚至危及患者生命。鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對(duì)照組、心理干預(yù)組相比有顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者心律失常發(fā)生情況38鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座在

20、ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有5血糖持續(xù)升高達(dá)24 h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組與心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)定。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者代謝變化39鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座血糖持續(xù)升高達(dá)24 h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（hr) 317 167 ICU (Days) 19.1 9.9 Outcome(%) 16.7 15.3 不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜 合理鎮(zhèn)靜Mascia MF, CCM 200040鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（h

21、r) 疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及疼痛強(qiáng)度。最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人自我描述。實(shí)際困難：氣管插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清 無(wú)法描述。應(yīng)使用各種評(píng)分方法定期評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)并完整記錄。41鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及 鎮(zhèn)痛前評(píng)估 -是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)生疼痛的常見(jiàn)誘因 1.原發(fā)疾病 2.各種插管：氣管插管、導(dǎo)尿管等。 3.侵襲性操作：氣管切開、深靜脈置管等。 4.長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。 5.術(shù)后疼痛。 6.其他。42鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座 鎮(zhèn)痛前評(píng)估 -是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)疼痛評(píng)估常用方法43 語(yǔ)言

22、評(píng)分法（VRS） 視覺(jué)模擬法（VAS） 面部表情評(píng)分法（FPS） 術(shù)后痛疼評(píng)分法（VRS）數(shù)字表評(píng)分法（VRS）43鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座疼痛評(píng)估常用方法43 語(yǔ)言評(píng)分法（VRS） 視覺(jué)模擬法（VA語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分 方法：依次按照疼痛最輕到最重的順序以 0(不痛)10分(疼痛難忍)的分值代 表疼痛程度,由病人自己選擇分值 來(lái)量化疼痛程度。44鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分 方法：依次按照疼痛最輕到視覺(jué)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記,以此量化其疼痛強(qiáng)度。4

23、5鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座視覺(jué)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。 46鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及010分(或05分)構(gòu)成程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。 4747鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及010分(或48面部表情評(píng)分法（FPS）48鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座48面部表情評(píng)分法（FPS）

24、48鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座培訓(xùn)課件012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺50鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。NRS簡(jiǎn)單、實(shí)用，可通過(guò)說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡群體病人，NRS比VAS更適應(yīng)于ICU危重病人。51鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從04分共分為5級(jí)。該法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。對(duì)于術(shù)后作氣管切開氣管插管者，可術(shù)前訓(xùn)練

25、病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從04的選擇。52鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從04分共 術(shù)后疼痛評(píng)分法分值 描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛,深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受53鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座 術(shù)后疼痛評(píng)分法分值 描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼行為生理評(píng)分 適用于不能交流的患者。作為痛疼評(píng)分的補(bǔ)充。觀察內(nèi)容：疼痛相關(guān)行為（動(dòng)作、面部表情、體位）、生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率 ）等變化。缺點(diǎn)：非特異性參數(shù)可能被錯(cuò)誤的解釋，觀察者不同觀點(diǎn)不同結(jié)論。54鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座行為生理評(píng)分

26、適用于不能交流的患者。54鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專鎮(zhèn)靜的評(píng)估定時(shí)評(píng)估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又 容易被喚醒。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)：應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。55鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜的評(píng)估定時(shí)評(píng)估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 鎮(zhèn)靜評(píng)估分類 Ramsay 評(píng)分Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS） 心率變異系數(shù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）主觀評(píng)估客觀評(píng)估56鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)靜評(píng)估分類 Ramsay 評(píng)分Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病

27、人配合,有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡,無(wú)任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),一般以3-4分為宜。57鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導(dǎo)管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護(hù)人員,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻,咬氣管插管5 躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng),經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3 鎮(zhèn)靜嗜睡,語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令,但又迅

28、即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng),不能交流及服從指令,有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng),不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s。58鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）分值定義描述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng),不配合,拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管,在床上翻來(lái)覆去,攻擊醫(yī)務(wù)人員,試圖翻越床欄,不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng),試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下,但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿)4躁動(dòng)但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng),擺弄床單或插管,不能蓋好被子,能服從指令3