呼吸道病毒抗原檢測(cè)在呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值培訓(xùn)課件

1、Acute respiratory infection(ARIs)Upper respiratory tract infection(URI)普通感冒流行性感冒以咽炎為主要表現(xiàn)的感染Lower respiratory tract infection(LRI)支氣管炎肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia)Acute respiratory infection(AR70%80%的上呼吸道感染是由病毒引起1 90%的急性支氣管炎由病毒引起，10%由細(xì)菌引起2針對(duì)成人，1556%肺

2、炎由病毒引起，而在兒童感染中，4367%由病毒引起。其中兒童中有45%的病毒與細(xì)菌的混合感染，而成人中為15%3 1.Mkel MJ, Puhakka T, Ruuskanen O, et al. Virusesandbacteriaintheetiologyofthecommoncold. J Clin Microbiol 1998; 36:539-42. 2.Cohen, Jonathan and William Powderly.Infectious Diseases. 2nd ed. Mosby (Elsevier), 2004. Chapter 33: Bronchitis, Bro

3、nchiectasis, and Cystic Fibrosis. 3. Ruuskanen, O; Lahti, E, Jennings, LC, Murdoch, DR (2011-04-09). Viral pneumonia. Lancet 377 (9773): 126475.Etiology&Epidemiology70%80%的上呼吸道感染是由病毒引起1 1.M所有呼吸道病毒都會(huì)引起相似的癥狀流行感冒綜合癥 (流感病毒A、B,人肺炎病毒與腺病毒所引起)發(fā)燒，咳嗽咽喉痛，肌無力頭痛惡心，嘔吐壞死性肺炎 肺部細(xì)胞死亡 腺病毒心臟驟停，肺炎/多器官衰竭呼吸道合胞病毒，流感嚴(yán)重急性呼吸系

4、統(tǒng)綜合癥SARS病毒, 某些 H5N1 (禽流感)流感，副流感，腺病毒，呼吸道合胞病毒所有呼吸道病毒都會(huì)引起相似的癥狀流感，副流感，腺病毒，呼吸道主要幾次爆發(fā)的A型流感病毒大流感的亞型1918-19 西班牙大流感: H1N1 (仍然流行)2009 發(fā)現(xiàn)一種新型: H1N1 (也仍然流行)1957-58 亞洲大流感: H2N2 (得到控制)1968 香港大流感: H3N2 (仍然流行)其他幾次A型流感的亞型1970 豬流感: H1N1 1997-98, 2003-06 禽流感: H5N1 (得到控制)2013禽流感: H7N9 ()流感病毒主要幾次爆發(fā)的A型流感病毒大流感的亞型流感病毒服用抗病毒

5、藥物48小時(shí)內(nèi)即 出現(xiàn)明顯作用快速診斷對(duì)于病人治療選擇非常有必要許多臨床醫(yī)生對(duì)這些癥狀的病人使用抗生素類藥物，這些藥物效果不大、價(jià)格昂貴、并且有副作用一經(jīng)診斷，抗病毒藥物將是非常有效的流行性感冒 患者管理服用抗病毒藥物48小時(shí)內(nèi)即 出現(xiàn)明顯作用流行性感冒 患者藥物名稱原產(chǎn)地藥物名品牌生產(chǎn)商Amantadine金剛烷胺SymmetrelEndo Pharmaceuticals Inc. Rimantidine金剛烷乙胺FlumadineForest LaboratoriesZanamivir扎那米韋Relenza瑞樂沙Glaxo SmithKline葛蘭素史克Oseltamivir特敏福/達(dá)菲/

6、克流感Tamiflu奧司他韋Hoffman-LaRoche, Inc.羅氏制藥金剛烷胺（Amantidine）：流感病毒A導(dǎo)致的早期患病者中，服用該藥有很好的防止作用。然而，病毒會(huì)很快產(chǎn)生耐藥反應(yīng)。金剛烷乙胺（Rimantidine)： 類似于金剛烷胺，但副作用小。神經(jīng)氨酸酶抑制藥物（扎那米韋、奧司他韋）都是可用藥物。這些藥物效果顯著并且比金剛烷胺的副作用小，病毒對(duì)藥物的抑制作用出現(xiàn)也較晚。抗病毒藥物在服用48小時(shí)內(nèi)作用明顯流行性感冒 患者管理藥物名稱原產(chǎn)地藥物名品牌生產(chǎn)商AmantadineSymme沒有專門的抗病毒藥物，不能使用抗生素疫苗可以用作預(yù)防成人呼吸道窘迫綜合征疫苗是將減活的腺病毒

7、4、7、21放在同一個(gè)膠囊劑中世界范圍內(nèi)新研制的多種成果讓疫苗更好的預(yù)防疾病的發(fā)生腺病毒 患者管理沒有專門的抗病毒藥物，不能使用抗生素腺病毒 患者管理按照優(yōu)先順序，建議使用以下的流感測(cè)試：A. 實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）B. 抗原檢測(cè)C. 病毒分離培養(yǎng)D. 不推薦使用血清學(xué)檢測(cè)（抗體檢測(cè)）美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)及CDC推薦的流感病毒診斷方法按照優(yōu)先順序，建議使用以下的流感測(cè)試：美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)抗原檢測(cè)主要分為間接免疫熒光法（IFA）和直接免疫熒光法（DFA）。DFA法較IFA法的步驟更為簡(jiǎn)便，而且減少了后一種方法中二抗的非特異性反應(yīng)，從而大大地提高了診斷的特異性。因此，在國(guó)外，很

8、多主流的病原微生物檢測(cè)產(chǎn)品采用的是直接免疫熒光法?？乖瓩z測(cè)抗原檢測(cè)主要分為間接免疫熒光法（IFA）和直接免疫熒光法（D抗原檢測(cè)是一種快速、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法，能作為病毒感染的早期診斷。而現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大多使用的血清學(xué)測(cè)試不能用于早期診斷：?jiǎn)我谎鍢?biāo)本的流感血清學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)不可信 1。配對(duì)的急性和恢復(fù)期血清標(biāo)本用于測(cè)定抗體滴度，適用于回顧性診斷和科研目的1 。病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大2 。1 Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal Inuenza in Adults and Ch

9、ildrenDiagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.2 中國(guó)衛(wèi)生部頒布的流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）抗原檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)的本質(zhì)區(qū)別抗原檢測(cè)是一種快速、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法，能作為病毒感染的早期診斷1、病毒治療針對(duì)性強(qiáng)病毒種類抗病毒藥物流感

10、病毒金剛烷乙胺、瑞樂沙、奧司他韋（達(dá)菲）呼吸道合胞病毒利巴韋林噴霧劑副流感病毒利巴韋林腺病毒主要采取支持治療，西多福韋（靜脈注射）Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, et al. Viral pneumonia. Lancet. 2011 Apr 9;377(9773):1264-75. 為什么要早期診斷？1、病毒治療針對(duì)性強(qiáng)病毒種類抗病毒藥物流感病毒金剛烷乙胺、瑞2、病毒治療有時(shí)效性大部分呼吸道病毒越早治療效果越好。比如，在出現(xiàn)流感癥狀的48小時(shí)內(nèi)使用奧司他韋效果最好，過了這個(gè)時(shí)間段后療效甚微。奧司他韋在體內(nèi)的活性形式與神經(jīng)氨酸（NA）的過渡態(tài)相似，能夠競(jìng)爭(zhēng)

11、性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶的活性位點(diǎn)結(jié)合，因而是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑（NAIs），它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。這在2011版流感診療指南中也有明確提到。2、病毒治療有時(shí)效性3、避免抗生素的濫用準(zhǔn)確的診斷能幫助醫(yī)生確定是否使用抗生素來治療病人。濫用抗生素危害很多，最主要的是細(xì)菌耐藥性問題。世界上已出現(xiàn)多種超級(jí)細(xì)菌，它們對(duì)許多抗生素耐藥。同時(shí)，濫用抗生素還會(huì)導(dǎo)致隱形傷亡，對(duì)肌體和體質(zhì)造成長(zhǎng)遠(yuǎn)損害。許多抗生素都是通過肝腎代謝的，濫用抗生素會(huì)引發(fā)藥物性肝炎或?qū)е履I功能不全。3、避免抗生素的濫用病毒名稱IgM檢出日期檢出率IgM持續(xù)時(shí)間流

12、感病毒0-7天8-14天61-112天10%78%71%2-20周副流感病毒平均6.7天2-11周呼吸道合胞病毒5-6天2-10周腺病毒0-7天50%2個(gè)月Immunoassay Diagnosis of Adenovirus Infections in Children.Examination for influenza IgA and IgM antibodies in pregnancies associated with fetal neural-tube defects.Serum IgM antibody and influenza A infection.Serum IgM an

13、d IgA responses in influenza A infections.Isotype- and subclass-specic responses to infection and reinfection with parainuenza-3 virus: comparison of the diagnostic potential of ELISAs detecting seroconversion and specic IgM and IgA.Cell-Free and Cell-Bound Antibody in Nasal Secretions from Infants

14、with Respiratory Syncytial Virus Infection.檢測(cè)抗原不僅僅是早期診斷！病毒名稱IgM檢出日期檢出率IgM持續(xù)時(shí)間流感病毒0-7天1可同時(shí)通過熒光檢測(cè)七種病毒可篩查或分別定性檢測(cè)A、B型流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒和副流感病毒1、2和3型共七種呼吸道疾病相關(guān)病毒。陽性：呈現(xiàn)果綠色陰性：無綠色，只呈現(xiàn)背景色七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測(cè)試劑可同時(shí)通過熒光檢測(cè)七種病毒陽性：呈現(xiàn)果綠色陰性：無綠色，只呈快速、靈敏地檢測(cè)采用一步染色法，孵育15分鐘后可觀察結(jié)果經(jīng)過嚴(yán)格篩選的、FITC標(biāo)記的、用于檢測(cè)7種病毒的單克隆抗體快速、靈敏地檢測(cè)Direct Fluoresce

15、nt Anti-body Test (sensitivity 98.3%100%, specificity 95.5%100%,D3 Ultra DFA, Diagnostic Hybrids)Farooq O, Faden HS, Cohen ME, et al. Neurologic complications of 2009 influenza-a H1N1 infection in children. J Child Neurol. 2012 Apr;27(4):431-8.D3試劑和病毒分離培養(yǎng)法相比，靈敏度和特異性都非常高。產(chǎn)品性能（數(shù)據(jù)）Direct Fluorescent An

16、ti-body TPollock NR, Duong S, Cheng A, et al. Ruling out novel H1N1 influenza virus infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):e66-8.在這篇報(bào)道中，作者的結(jié)論是：他們所在醫(yī)院通過采集高質(zhì)量的標(biāo)本（單孔樣本中的柱狀上皮細(xì)胞數(shù)達(dá)60個(gè)以上），從而使檢測(cè)的靈敏度和特異性均接近PCR，因此DFA試劑能非常有效地對(duì)甲型流感病毒進(jìn)行排查檢測(cè)。The DFA was calculated to

17、 have a sensitivity of 93% (95% confidence interval CI, 8%), specificity of 97% (95% CI, 4%), negative predictive value 96% (95% CI, 5%), and positive predictive value of 95% (95% CI, 7%) relative to PCR.Pollock NR, Duong S, Cheng A, 目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院還在使用血清學(xué)方法對(duì)呼吸道病毒進(jìn)行診斷。而使用D3 Ultra DFA試劑不僅能給臨床用藥提供相關(guān)依據(jù)，而且還避

18、免了抗生素的濫用。提高醫(yī)院對(duì)呼吸道病毒的診療水平目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院還在使用血清學(xué)方法對(duì)呼吸道病毒進(jìn)行診斷。1. 區(qū)分病毒感染還是細(xì)菌感染，只要使用血常規(guī)和CRP等就可以了。IDSA出版的CAP指南中明確指出：急性期反應(yīng)物：血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原等不能單獨(dú)作為區(qū)分病毒還是細(xì)菌感染。 (strong recommendation; high-quality evidence)Zhang T, Zhu Q, Zhang X, et al. The Clinical Characteristics and Direct Medical Cost of Influenza in H

19、ospitalized Children: A Five-Year Retrospective Study in Suzhou, China. PLoS One. 2012;7(9):e44391.對(duì)呼吸道病毒診療認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)1. 區(qū)分病毒感染還是細(xì)菌感染，只要使用血常規(guī)和CRP等就可2. 病毒治療和不治療差不多，病人自己會(huì)痊愈。2009年的一次調(diào)查中，920個(gè)成人，其中沒有接受抗病毒治療的患者死亡率是18.2%，而接受不同時(shí)期抗病毒治療（奧司他韋）的死亡率分別為2.9%（2天），4.6%（2-5天）和4.9%（5天）1。在兒童中（n=541），通過Cox回歸分析，也得到相似的結(jié)論，沒有接受

20、抗病毒治療的死亡率是10.8%，而接受不同時(shí)期抗病毒治療（奧司他韋）的死亡率分別為1.8%（2天），3.3%（2-5天）和3.7%（5天）1。H1N1發(fā)病超過5天后才服用奧司他韋等抗病毒藥物仍然會(huì)增加重癥危險(xiǎn)2。1 Yang SG, Cao B, Liang LR, et al. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652. Epub 2012 Jan 20.2 Yu H, Fen

21、g Z, Uyeki TM, et al. Risk factors for severe illness with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):457-65.2. 病毒治療和不治療差不多，病人自己會(huì)痊愈。1 Yan本項(xiàng)目的開展可以很好地避免抗生素的濫用，同時(shí)也是順應(yīng)了衛(wèi)生部2012年抗生素濫用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求。準(zhǔn)確的診斷能幫助醫(yī)生確定是否使用抗生素來治療病人。同時(shí)也減少患者看病負(fù)擔(dān)，合理準(zhǔn)確的用藥能幫助患者更快地痊愈，減少因無效治療

22、帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本項(xiàng)目的開展還有助于監(jiān)控疾病的大規(guī)模傳染，呼吸道病毒相對(duì)其它病原體更容易在人群中大規(guī)模傳播。因此，對(duì)于危害性較大、傳播速度快、范圍廣的呼吸道病毒有必要進(jìn)行監(jiān)控，從而防止疾病擴(kuò)散和減少損失。呼吸道病毒的疫情有效監(jiān)控也是對(duì)社會(huì)安定的重要保證。項(xiàng)目的社會(huì)效益分析本項(xiàng)目的開展可以很好地避免抗生素的濫用，同時(shí)也是順應(yīng)了衛(wèi)生部病毒雖然可怕，但是如果能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，病情是能夠得到緩解和控制的。目前國(guó)內(nèi)的呼吸道病毒診斷試劑大多采用抗體檢測(cè)的方法，不能對(duì)患者進(jìn)行早期診斷，少數(shù)采用熒光定量PCR方法的試劑只是針對(duì)流感病毒的，無法一次鑒定多種病毒，且成本較高。上海星耀醫(yī)學(xué)代理的美國(guó)D3 Ultra DFA試劑很好地彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的空白，其憑借著直接免疫熒光法快速、早期診斷的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效的診斷結(jié)果，同時(shí)提高了醫(yī)院的診斷水平并帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益。相信在不久的將來，抗原檢測(cè)