醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范一、病歷的范圍：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。對病人的疾病情況、診斷和治療情況的文字記錄病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。增加：特殊檢查治療同意書手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等等。二、病歷書寫基本要求方面1、原則：客觀真實準(zhǔn)確及時完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)

2、字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：mmHg。3、用筆：住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水；復(fù)寫：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆門急診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。4、時間：年、月、日、時分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。記錄方式有兩種：如2002年8月1日下午2點(diǎn)2002-8-1, 14:00;、頁碼：門急診病歷、住院病歷。每頁用紙標(biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院門診號，不留空白。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2頁，病程記錄第1、2頁等。紙張大小6、修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改包括采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡本人：書寫

3、過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，正確的字寫在其下方.上級：有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注明修改日期，并在修改處簽名.7、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：住院病歷俗稱大病歷，并經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師：由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。按住院醫(yī)師使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。8、時限：在規(guī)定的時間內(nèi)完成包括上級醫(yī)師修改門急診病歷:患者就診時及時完成。因搶救急危

4、患者未能及時書寫病歷：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄：8小時內(nèi)住院志、出院記錄死亡記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結(jié)果：24小時內(nèi)上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)死亡病例討論記錄：一周內(nèi)階段小結(jié)：每個月病程記錄：9、格式內(nèi)容：患者知情同意:范圍、醫(yī)患簽名 24小時內(nèi)入出院記錄.24小時內(nèi)入院死亡記錄.首次病程記錄醫(yī)囑：醫(yī)護(hù)親筆簽名10、醫(yī)師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。三、門急診病歷一門診病歷1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊呙看尉驮\均應(yīng)書寫門診記錄。3、編號：由醫(yī)院保管的門診病歷應(yīng)編號，醫(yī)院

5、不負(fù)責(zé)保管的門診病歷手冊可無編號。4、編注頁碼：4、門診病歷：包括門診病歷首頁門診手冊封面、病歷記錄、化驗單檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。5、門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。6、門診手冊封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。7、初診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。8、復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。9、第一次在某科就診按

6、初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。10、輔助檢查報告在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入病歷。11、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項均應(yīng)記錄在病歷上。知情同意書最好留院方。12、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄同住院病歷二急診病歷書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：就診時間、每項診療處理時間記錄到分鐘。體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關(guān)系。三急診觀察室病歷

7、急診觀察室的病人要求建立大病歷。各項記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。出急診觀察室時必須有出室小結(jié)或轉(zhuǎn)科記錄，格式同住院病歷中的出院記錄，要說明患者出室去向入院、轉(zhuǎn)院、回家及注意事項。四、住院病歷：客觀性病歷資料：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。主觀性病歷資料：病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等一住院志指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄書寫形

8、式再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院或死亡后24小時內(nèi)完成1、入院記錄：由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成。1一般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 12-10項：籍貫、現(xiàn)住址、工作單位一出生地。病史陳者中減去了對病史可靠程度的判斷。2主訴患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)時間。簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。一般用癥狀學(xué)名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結(jié)果作為主訴。如“查體發(fā)現(xiàn)肝大x天。時間盡量準(zhǔn)確3現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)

9、按時間順序書寫。內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 6個方面4既往史：指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物食物過敏史。5-7項。系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌及代謝、運(yùn)動骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。10-9個5個人史月經(jīng)史婚育史6體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書寫T、P、R、BP 根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況，一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部胸廓、肺臟、心臟、血管

10、、腹部肝、脾等、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。表述要具體、準(zhǔn)確：不能寫為“淋巴結(jié)無腫大，“生理反射存在、病理反射未引出，“肛門直腸、外生殖器未查，“心濁音界擴(kuò)大不明顯等。6?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫專科檢查。7輔助檢查：輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。8初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷

11、或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷、“補(bǔ)充診斷、“最后診斷等。9醫(yī)師簽名：病史陳述者簽名2再次或多次入院記錄同一疾病再次住入同一醫(yī)院者新發(fā)疾病再次住院者書寫入院記錄。特點(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)起始時間，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個人史、家族史：同入院記錄不能寫為“同第一次入院記錄。由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時內(nèi)完成。324小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的。在病人出院后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審

12、閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。424小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，在病人死亡后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。表格式病歷必須包含入院記錄要求的全部內(nèi)容。傳統(tǒng)應(yīng)用表格病歷的科室，如兒科、神經(jīng)科、產(chǎn)科、眼科、燒傷科、耳鼻喉科，可繼續(xù)使用。非傳統(tǒng)應(yīng)用表格式病歷的科室

13、，試用表格式病歷，必須經(jīng)省級相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論批準(zhǔn)。只限于住院醫(yī)師包括住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。2、病程記錄：病歷內(nèi)涵質(zhì)量繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：1患者的病情變化情況；一般情況、癥狀、體征等2重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；3上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；(理由、不良反應(yīng)、操作者)醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄：時限：病危當(dāng)日，病重次日，一般患者48小時內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。必須有查房醫(yī)師審閱簽

14、字。日常上級醫(yī)師查房記錄：病危-至少每天一次；病重-每日或隔日一次，最長V3天；一般患者-每周12次上級醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄并簽名。假設(shè)查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容認(rèn)可。疑難病例討論記錄對確診困難或療效不滿意病例討論。由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持。內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。(綜合意見“一言堂)各級醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。交(接)班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)

15、行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療。轉(zhuǎn)科要經(jīng)過轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收。除特殊情況外，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出(入)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科

16、目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等階段小結(jié)患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實施的診療方案。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8搶救記錄如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態(tài)度和意見。對死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪幾h者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦

17、醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄注意記錄第三方證人。9病危通知單10會診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請科室醫(yī)師書寫申請會診記錄，會診醫(yī)師書寫會診意見記錄申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急會診注明急癥，時間記錄到分鐘。會診當(dāng)天要有病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報，記錄所采納的會診意見。11術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征

18、、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項術(shù)前、中、后等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。12術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大中等以上的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。由科主任或副主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。討論主要內(nèi)容：擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案或手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、

19、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。13麻醉記錄主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術(shù)室時間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄單:單獨(dú)一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。14手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫。手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名內(nèi)

20、容包括：一般項目患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。如術(shù)中改變原手術(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。術(shù)中使用特殊物品說明書15術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄假設(shè)不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致，意見不一時及時溝通。3、知情同意書中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。因此，在具體的醫(yī)療活動中，認(rèn)真落實患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。知情：是指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費(fèi)用開支等真實情況的了解、被告知的權(quán)利。同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利自主醫(yī)療權(quán)。知情并不等于同意，同