剖宮產(chǎn)全麻處理

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)全麻處理第1頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科麻醉的疑惑 全麻在產(chǎn)科中因?yàn)檫x擇藥物的局限性和藥物對(duì)胎兒的影響等諸多因素.限制了在臨床的應(yīng)用.但是國外的剖宮產(chǎn)的孕婦用全麻的相對(duì)較多 第2頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科麻醉的基本原則保障母嬰安全鎮(zhèn)痛完全肌肉松弛滿意最大限度地減少內(nèi)臟牽拉反應(yīng)第3頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科選擇全麻的原因血小板減少前置胎盤大出血先兆子宮破裂部分先天性心臟病脊柱畸形硬膜外穿刺失敗第4頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四一、術(shù)前準(zhǔn)備 大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)

2、屬急診性質(zhì)，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過，對(duì)母體和胎兒情況做出全面估計(jì)；了解既往病史，藥物過敏史及術(shù)前進(jìn)食、進(jìn)飲情況。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)于全麻誘導(dǎo)期。麻醉前嚴(yán)格進(jìn)食至少6 小時(shí)有一定預(yù)防功效，臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。對(duì)飽胃者，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；必須施行者，應(yīng)首先施行清醒氣管內(nèi)插管，充氣導(dǎo)管套囊以防止嘔吐誤吸。誘導(dǎo)期避免過度正壓通氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。第5頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科全麻的方法 入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血

3、氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導(dǎo)，先予靜脈注射氯胺酮1mg.kg-1、異丙酚1mg.kg-1、羅庫溴胺0.6mg.kg-1后氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚6mg.kg-1.h-1,胎兒娩出后予追加咪唑安定0.05mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科全麻藥物 全身麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果安全可靠，一直是麻醉界較為推崇的麻醉方法。但對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮麻醉過淺導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)

4、產(chǎn)婦、胎兒的不利影響，以要考慮到麻醉誘導(dǎo)藥本身對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的作用。傳統(tǒng)的靜脈誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉加琥珀膽堿，在胎兒娩出前一般不用芬太尼、安定等。第7頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科全麻藥物 近年來，國外有異丙酚用于剖宮產(chǎn)的全身麻醉誘導(dǎo)的報(bào)道，認(rèn)為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉，用異丙酚2mg.kg-1麻醉誘導(dǎo)后可迅速透過胎盤，但到達(dá)胎兒腦組織中的藥物濃度很低，對(duì)新生兒的1min、5min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治龊蜕蟆靶律鷥荷窠?jīng)和適應(yīng)能力評(píng)分”，與硫噴妥鈉比較均無明顯差異。為了彌補(bǔ)異丙酚無鎮(zhèn)痛作用的不足，加用氯|胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮注射后藥物分布快，生物利用

5、度達(dá)93%，隨后血漿濃度很快下降，平均消除半衰期為18610 min，符合二室開放模型。氯胺酮可增強(qiáng)子宮收縮，增加胎兒血液供應(yīng)且不能通過胎盤屏障。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科全麻藥物 產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速等特點(diǎn)。羅庫溴銨是一種起效最快、中時(shí)效、水溶性高、胎盤轉(zhuǎn)用率極低的甾體類非去極化肌松藥，是目前產(chǎn)科麻醉較為理想的肌松藥。第9頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四全麻對(duì)胎兒的影響麻醉誘導(dǎo)-臍帶結(jié)扎 胎兒暴露藥物時(shí)間子宮切開-胎兒娩出 胎盤血管收縮導(dǎo)致胎兒酸中毒麻醉藥物的理化特

6、性、母體的身體狀況、胎盤、胎兒的循環(huán)、胎盤的解剖和生理特性。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)科全麻處理麻醉誘導(dǎo)至臍帶結(jié)扎時(shí)間控制在10分鐘之內(nèi)子宮切開到胎兒娩出時(shí)間在3分鐘之內(nèi)第11頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四產(chǎn)婦全麻時(shí)的并發(fā)癥插管困難、插管失敗導(dǎo)致死亡返流誤吸術(shù)中知曉惡心和嘔吐術(shù)后疼痛咽喉痛蘇醒延遲第12頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防1.插管失敗的預(yù)防 詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，如果預(yù)期困難，盡量避免全麻或者尋找高年資醫(yī)師的幫助強(qiáng)迫體位強(qiáng)制性預(yù)先給氧，最大限度擴(kuò)大插管的時(shí)間使用最熟悉的喉鏡正確按壓環(huán)

7、狀軟骨暴露聲門開始即使用小號(hào)氣管導(dǎo)管（6.5-7.0）如果聲門暴露不 清，不要浪費(fèi)時(shí)間起嘗試，應(yīng)當(dāng)使用器械第13頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防2.返流誤吸的預(yù)防 清飲料 水、無渣水果汁、碳酸飲料、茶水、清咖啡、運(yùn)動(dòng)飲料等固體食物抗酸藥、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安第14頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防3.術(shù)中知曉 由于擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，往往采取淺麻醉的方法實(shí)施全麻，因此術(shù)中知曉在剖宮產(chǎn)全麻中高發(fā)，較普通外科麻醉發(fā)生率高，所以要控制好麻醉深度。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防4

8、.惡心嘔吐的預(yù)防 術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后麻醉未清醒前，病人應(yīng)平臥頭側(cè)向一邊，防止唾液和嘔吐物誤吸入呼吸道.第16頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防5.術(shù)后疼痛 術(shù)后PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛，預(yù)防全麻蘇醒后劇痛煩躁6.咽喉痛 插管時(shí)要輕柔，不可用暴力，防止咽喉部損傷7.蘇醒延遲 術(shù)中要控制好藥物用量，以防蘇醒延遲第17頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四新生兒狀況評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估新生兒狀況最常用的方法是臍帶血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分。臍靜脈pH值可以評(píng)估胎盤功能，臍動(dòng)脈pH值是反映胎兒狀況，因而臍帶血pH值是反映胎兒出時(shí)窒息與否的最敏感指標(biāo)。胎兒娩

9、出時(shí)臍帶血的pH正常值，臍靜脈為7.327.35，臍動(dòng)脈為7.247.27,胎兒酸中毒的最佳診斷方法是檢測(cè)臍動(dòng)脈的pH值，一般認(rèn)為臍動(dòng)脈pH值的正常低限是7.25，pH7.20即可診斷為胎兒酸中毒。Apgar評(píng)分是臨床上最常用的評(píng)價(jià)新生兒狀況的指標(biāo)。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四最新研究 浙江省紹興市婦幼保健院麻醉科做過研究比較全麻組和硬膜外組新生兒的臍血血?dú)鈖H值和1min、5min Apgar評(píng)分，兩組間結(jié)果無明顯區(qū)別。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四結(jié)合我科情況 今年我們科室在科主任領(lǐng)導(dǎo)下已經(jīng)實(shí)施過兩臺(tái)剖宮產(chǎn)全麻，產(chǎn)婦入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導(dǎo)，先予靜脈注射氯胺酮、異丙酚、司可林后氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚,胎兒娩出后予追加咪唑安定、芬太尼。手術(shù)后均平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)照硬模外，未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。第20頁，共22頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四結(jié)論 實(shí)踐證明剖宮產(chǎn)全麻對(duì)產(chǎn)婦是安全的,對(duì)嬰兒最終結(jié)果也是安全的,但要注意嬰兒娩出初期的復(fù)蘇和全麻藥的選擇，所以