循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南培訓(xùn)課件

1、循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南指南來(lái)自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析系統(tǒng)性評(píng)價(jià)證據(jù)來(lái)源： 且多為A級(jí)證據(jù) 指南是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)踐的生動(dòng)例證循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南2指南來(lái)自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)源： 且多為A級(jí)AMI的溶栓治療 “應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。”中國(guó)急性心肌梗塞溶栓療法參考方案 （1996年7月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南3AMI的溶栓治療 “應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮“癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)612h仍有胸痛及ST段抬

2、高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益?！敝袊?guó)急性心肌梗死診斷和治療指南（2001年12月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南4“癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。選擇溶栓治療則不必行PTCA?！?美國(guó)ACC/AHA急性心肌梗死治療指南 （2000年4月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南5“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療 60分90分非溶栓對(duì)照組溶栓組SKAPSACPA（3）強(qiáng)化PA（90）15%21%48%51%60%70%60%7

3、4%70%84%Granger等總結(jié)58項(xiàng)試驗(yàn)14124例1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時(shí)，藥物間有差異， 3時(shí)則相似循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南6急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療 60分90分非溶栓對(duì)照組15%22、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），獲益程度與ST 部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南72、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率循證醫(yī)學(xué)4、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線

4、性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無(wú)明 顯關(guān)系循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南84、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南8循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南9循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南9阿斯匹林治療心血管病已成為常識(shí) “所有心電圖ST段抬高患者必須服用阿司匹林” ACC/AHAAMI治療指南 （2000年4月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南10阿斯匹林治療心血管病已成為常識(shí) “所有心電圖ST段 “聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受體阻滯劑是極其有效的” ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I治療指南 （2000年9月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨

5、床指南11 “聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受體阻滯 “1、藥物治療預(yù)防MI和死亡，減輕癥狀 I類（1）無(wú)禁忌證時(shí)使用阿司匹林。” ACC/AHA慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南12 “1、藥物治療預(yù)防MI和死亡，減輕癥狀 I類Meta-analysis of trials aspirin in acute MI絕對(duì)療效 (1/千)： 13(2) 2(1) 24(4) 2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治療組對(duì)照組發(fā)生率5%10%非致死性再梗塞非致死性卒中總死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190

6、(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)圖2：阿斯匹林治療急性心肌梗塞的綜合療效循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南13Meta-analysis of trials aspiriMeta-analysis of antiplatelet trials抗血小板療法治療心血管疾病的療效(嚴(yán)重心血管病事件發(fā)生數(shù))治療周期治療組對(duì)照組絕對(duì)療效病人類型(入選人數(shù))罹患率罹患率(1/千)急性心梗一個(gè)月(20，000)10%14%40既往心梗二年(20，000)13%17%40急性腦梗*一個(gè)月(40，000)8%9%10既往腦梗三年(20，000)18%22%40其它心血管病一年(20，

7、000)7%9%20*共二項(xiàng)研究，其中一項(xiàng)為中國(guó)急性腦卒中抗血小板臨床實(shí)驗(yàn)(入選21，000人，1997年在柳葉刀上發(fā)表)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南14Meta-analysis of antiplatelet “適應(yīng)癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF40%)的患者，均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌癥；無(wú)癥狀的左室收縮功能不全(NYHA級(jí))患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭?！?中國(guó)慢性收縮性心力衰竭治療建議 (2002年1月)ACEI公認(rèn)為CHF治療的基石循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南15 “適應(yīng)癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF40 “ACEI適用于慢性HF患者的長(zhǎng)期治療，不論HF

8、程度屬于輕度、中度或重度?！?美國(guó)慢性心力衰竭治療指南 (1999年)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南16 “ACEI適用于慢性HF患者的長(zhǎng)期治療，不論HF程度ACEI治療CHF療效評(píng)價(jià)(已有39項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí))CDMR研究 卡托普利 6周 結(jié)果：運(yùn)動(dòng)耐量改善，利尿劑量住院SOLVD試驗(yàn) 依那普利 41個(gè)月 結(jié)果：總病死率16%，HF住院+死亡26%V-HeFT試驗(yàn) 依那普利 20mgd 2.5年 結(jié)果：死亡危險(xiǎn) 28%CONSENSUS試驗(yàn) 依那普利 10mgd 6個(gè)月 結(jié)果：總病死率 27%循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南17ACEI治療CHF療效評(píng)價(jià)(已有39項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí))CDM梗塞后應(yīng)用ACEI

9、臨床試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)名稱病例數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)藥 物開始用藥時(shí)間隨防時(shí)間對(duì)死亡率影響SAVE（1992年）2231EF40%卡托普利36天25年CONSENSUS（1992年）6090年有患者依那普利24小時(shí)1.56月AIRE（1994年）2006充血性心衰雷米普利310天630個(gè)月GISSI3（1994年）20000所有患者Lisinopril24小時(shí)6周ISIS4（1991年）60000所有患者卡托普利24小時(shí)5周TRACE（1994年）1749左室功能障礙Trandopril37天24年CCS（1994年）10000所有患者卡托普利36小時(shí)5周SMILE（1995年）1556前壁心梗Zorenol

10、ril24小時(shí)5周循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南18梗塞后應(yīng)用ACEI臨床試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)名稱病例數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)藥 指南對(duì)臨床工作可產(chǎn)生巨大影響大大改變了對(duì)許多心血管疾病的認(rèn)識(shí)和處理方案循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南19指南對(duì)臨床工作可產(chǎn)生巨大影響大大改變了對(duì)許多心血管疾病的推廣和普及新的治療方法循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南20推廣和普及新的治療方法循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南20循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南21循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南21Clear results change clinical practiceISIS2發(fā)表后對(duì)臨床常規(guī)治療的積極影響（英國(guó)ISIS2發(fā)表前后治療狀況對(duì)比）治療方法常規(guī)使用比例

11、（%）1987年1989年阿斯匹林984 鏈 激 素 2 68 目前中國(guó)急性心梗治療中阿斯匹林使用率90%循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南22Clear results change clinical 美國(guó)近20多年血壓控制狀況19761980198119911991199419992000知曉率51736870治療率30555459控制率10292734循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南23美國(guó)近20多年血壓控制狀況197619801981199美國(guó)JNC7頒布 原因：1、許多新的臨床研究結(jié)果發(fā)表2、臨床醫(yī)師需要新的、更清楚的、 明確的治療指南3、需要簡(jiǎn)化血壓分類目的：基層一線醫(yī)師中普及高血壓防治知識(shí)進(jìn)一

12、步提高血壓控制率降低醫(yī)療開支 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南24美國(guó)JNC7頒布 原因：循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南24 指南不僅僅是建議 臨床醫(yī)師有一定的道義上的和法律上的責(zé)任來(lái)執(zhí)行指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南25 指南不僅僅是建議循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南2 已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進(jìn)入司法程序 AMI患者未采用靜脈溶栓治療 CHF患者長(zhǎng)期未應(yīng)用ACEI ACS患者未推薦使用阿司匹林 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南26 已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進(jìn)入司法程序 AM指南的局限性 對(duì)此須有清醒認(rèn)識(shí) 實(shí)踐中應(yīng)予注意循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南27指南的局限性循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南271、指南并未完全解決疾病

13、的治療問題 SOLVD治療試驗(yàn) 輕中度CHF 應(yīng)用ACEI 平均41.4個(gè)月 病死率 治療組 35.2% 對(duì)照組 39.7% 絕對(duì)降幅不大 在3.5年治療中仍有1/3患者死亡 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南281、指南并未完全解決疾病的治療問題 SOLVD治療試臨床試驗(yàn)顯示的良好效益 是一種 群體性的 相對(duì)的 幅度并不大的結(jié)果 并非每一例患者均有益 呈現(xiàn)完全不同結(jié)果 很有效、較有效 不怎么有效 無(wú)效甚至惡化 仍需因人而異，具體病例區(qū)別對(duì)待循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南29臨床試驗(yàn)顯示的良好效益循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南29 2、資料多來(lái)自國(guó)外，不一定都適合中國(guó)，如何應(yīng)用有待進(jìn)一步研究 循證醫(yī)學(xué)和心血管

14、病臨床指南30 2、資料多來(lái)自國(guó)外，不一定都適合中國(guó)，如何應(yīng)ACEI治療CHF臨床上小劑量應(yīng)用，十分普遍 認(rèn)為同樣有效是一種誤解須達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量臨床試驗(yàn)中有益結(jié)果是在達(dá)到目標(biāo)劑量時(shí)才獲得 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南31ACEI治療CHF臨床上小劑量應(yīng)用，十分普遍循證醫(yī)學(xué)和心血管常用ACEI參考劑量藥 物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d2550mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.252.5mg，1次/d2.55mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d510mg，2次/d福辛普利10mg，1次/

15、d2040mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d12.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d520mg，1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南常用ACE抑制劑量的參考劑量循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南32常用ACEI參考劑量藥 物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25Bucker等（1999年）薈萃分析59項(xiàng)調(diào)脂治療臨床研究其中應(yīng)用他汀類13項(xiàng)結(jié)果：總病死率顯著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86冠心病相關(guān)病死率顯著降低RRR0.66,95%C0.54-0.79 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南33Bucker等（1999年）薈萃分析59項(xiàng)調(diào)脂治療臨床研究循他汀類在臨床試驗(yàn)中的劑量試

16、驗(yàn)名稱劑量4S試驗(yàn)辛伐他汀2040/CARE試驗(yàn)普伐他汀40/LIPID試驗(yàn)普伐他汀40/WOSCOPS試驗(yàn)普伐他汀40/循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南34他汀類在臨床試驗(yàn)中的劑量試驗(yàn)名稱劑量4S試驗(yàn)辛伐他汀20美國(guó)ATP對(duì)高脂血癥的危險(xiǎn)分類WHO對(duì)高血壓的危險(xiǎn)分類歐洲高血壓防治指南（2003年）中國(guó)高血壓防治指南（1999年）資料均來(lái)自國(guó)外 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南35美國(guó)ATP對(duì)高脂血癥的危險(xiǎn)分類循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南3利尿劑在高血壓治療中的地位 噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，應(yīng)考慮選用

17、2種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑美國(guó)JNC7（2003年） 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南36利尿劑在高血壓治療中的地位 噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)大多數(shù)病人開始治療時(shí)需要用利尿劑，必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物（ACEI、ARB，受體阻滯劑，CCB）使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對(duì)藥物反應(yīng)的差異。美國(guó)JNC7（2003年） 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南37大多數(shù)病人開始治療時(shí)需要用利尿劑，必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物 用于高血壓治療的利尿劑應(yīng)滿足下列要求： 同時(shí)降低收縮壓和舒張壓 用藥維持在24小時(shí)以上 不良反應(yīng)時(shí)間短 作用于遠(yuǎn)曲小管 對(duì)糖脂代謝影響小 循證醫(yī)學(xué)和心血

18、管病臨床指南38 用于高血壓治療的利尿劑應(yīng)滿足下列要求： 同只有極少數(shù)的利尿劑（吲達(dá)帕胺）能滿足上述要求，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血鉀影響小，（失鉀僅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L） 對(duì)糖耐量和血脂代謝無(wú)不良影響Emeriau等研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于雙氫克尿噻和CCB 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南39只有極少數(shù)的利尿劑（吲達(dá)帕胺）能滿足上述要求，作用時(shí)間長(zhǎng)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南培訓(xùn)課件龔蘭生 （上海瑞金醫(yī)院） 利尿劑作為治療高血壓的首選藥在國(guó)外，尤其在美國(guó)應(yīng)用較多。因?yàn)槠鋵?duì)高血壓伴有心臟衰竭者確實(shí)有效，但利尿劑在國(guó)內(nèi)是否作為首選，還需進(jìn)一步分析證

19、實(shí)。 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南41龔蘭生 （上海瑞金醫(yī)院） 利尿劑作為治療高血壓的首選錢榮立 （北京大學(xué)第一醫(yī)院） 對(duì)JNC7強(qiáng)調(diào)首選噻嗪類利尿劑治療高血壓，從糖尿病角度講是絕對(duì)不行的此類利尿劑對(duì)胰島細(xì)胞分泌胰島素有影響雖然ALLHAT研究顯示，長(zhǎng)期使用利尿劑不會(huì)增加總死亡率，但確實(shí)引發(fā)了較多的糖耐量異常循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南42錢榮立 （北京大學(xué)第一醫(yī)院） 對(duì)JNC7強(qiáng)調(diào)首選噻嗪類利尿劑另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。在20世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)資料顯示高滲性昏迷的病死率是40-70%，目前仍高達(dá)20%，因此對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)師來(lái)說，將噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的首選

20、是有顧慮的 。循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南43另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。潘長(zhǎng)玉 （解放軍總醫(yī)院） 在降壓藥物選擇上，JNC7強(qiáng)調(diào)利尿劑，但我們糖尿病科的醫(yī)師們難以接受，因?yàn)槔騽┑拇_可以引起糖尿病患者許多代謝問題，從降壓的目的看，對(duì)不同的病人，用藥應(yīng)有差別，在我們的指南中，應(yīng)允許針對(duì)不同病人用藥有所側(cè)重。循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南44潘長(zhǎng)玉 （解放軍總醫(yī)院） 在降壓藥物選擇上，JNC技術(shù)條件限制應(yīng)用 急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實(shí)施時(shí)受到下列因素限制 術(shù)前時(shí)間窗（家醫(yī)院導(dǎo)管室） 醫(yī)院設(shè)備 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的水平急診CABGAMI后靜脈溶栓治療 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南45技術(shù)條件限制應(yīng)用 急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實(shí)施時(shí) 不良反應(yīng)的可能性限制了應(yīng)用ACEI:咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，尤 其喉頭水腫利尿劑:電介質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂） 糖代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂他汀類:肌炎、肌溶解、肝