急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案課件

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 臨床診治預(yù)案河南省漯河市中心醫(yī)院急救中心 馮亞民河南省人民醫(yī)院急救中心 李樹(shù)林河南省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才工程項(xiàng)目急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案1急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 一、預(yù)案制定背景 農(nóng)藥中毒在我國(guó)的現(xiàn)狀縣級(jí)水平農(nóng)藥中毒占死因第二位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位 AOPP占農(nóng)藥中毒8090相當(dāng)AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院AOPP患者少見(jiàn)，而基層醫(yī)院AOPP多見(jiàn),但缺乏技術(shù)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案2一、預(yù)案制定背景 農(nóng)藥中毒在我國(guó)的現(xiàn)狀 應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù) 膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范 阿托品 缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿

2、托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長(zhǎng)，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高， 阿托平的不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達(dá)67.8，一、預(yù)案制定背景 AOPP臨床救治現(xiàn)狀急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案3 應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù) 一、預(yù)案制定背景 一、預(yù)案制定背景 國(guó)外AOPP臨床救治預(yù)案2002年Michael Eddleston等在Sri Lanka北部中央省開(kāi)展了AOPP臨床救治的循證醫(yī)學(xué)研究主要通過(guò)預(yù)案對(duì)AOPP進(jìn)行規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)觀察記錄調(diào)整阿托品用量對(duì)洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、肟類(lèi)復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮的應(yīng)用等進(jìn)行了規(guī)范問(wèn)題：仍未擺脫阿托品所帶來(lái)的問(wèn)題急性有機(jī)

3、磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案4一、預(yù)案制定背景 國(guó)外AOPP臨床救治預(yù)一、預(yù)案制定背景 鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）臨床特點(diǎn)能同時(shí)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn) 能同時(shí)作用于M、N樣受體 對(duì)M受體亞型 選擇性 治療的安全性 半衰期長(zhǎng)，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡(jiǎn)便、易行長(zhǎng)托寧取代阿托品的必然性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案5一、預(yù)案制定背景 鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）一、預(yù)案制定背景 AOPP傳統(tǒng)療法與新技術(shù)阿托品搶救治療AOPP思維定勢(shì) 為了盡快控制AOPP緊急狀況而忽視阿托品帶來(lái)的毒副作用對(duì)血液凈化技術(shù)、肟類(lèi)復(fù)能劑、安定等應(yīng)用臨床理解不到位對(duì)新藥性能的陌生不敢大膽在臨床應(yīng)用由于擔(dān)心AOPP的急危狀況不能

4、控制而將阿托品與長(zhǎng)托寧混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案6一、預(yù)案制定背景 AOPP傳統(tǒng)療法與新技二、長(zhǎng)托寧搶救AOPP技術(shù)是指以長(zhǎng)托寧、氯解磷定為主要治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持改善和平衡內(nèi)環(huán)境強(qiáng)調(diào)院前及院內(nèi)急救措施 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案7二、長(zhǎng)托寧搶救AOPP技術(shù)是指以長(zhǎng)托寧、氯解磷定為主要治療藥三、AOPP的診斷與病情評(píng)估診斷（根據(jù)GB7794-87相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ） 病史：明確的中毒病史 癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀； 實(shí)驗(yàn)室檢查：AchE活力測(cè)定病情分級(jí)：輕、中、重三級(jí)每一級(jí)診斷必須包含： （1）臨床癥狀 （2）全血Ach

5、E活性程度。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案8三、AOPP的診斷與病情評(píng)估診斷（根據(jù)GB7794-87相關(guān)三、AOPP的診斷與病情評(píng)估AOPP病情評(píng)估： (1) 一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致 (2) 早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時(shí)間 (3) 后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評(píng)估病情目前國(guó)內(nèi)最為簡(jiǎn)便的膽堿酯酶快速測(cè)試法也需20分鐘后才能得出結(jié)果。膽堿能危象和急性肺水腫狀態(tài)下導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒也影響膽堿酯酶測(cè)試結(jié)果。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案9三、AOPP的診斷與病情評(píng)估AOPP病情評(píng)估：急性有機(jī)磷農(nóng)藥四、早期長(zhǎng)托寧及氯解磷定的應(yīng)用長(zhǎng)托寧：輕度中毒 1

6、2mg im 中度中毒 24mg im 重度中毒 46mg im氯解磷定：輕度中毒 1.0 im。 中、重度 1.0 im 后應(yīng)再給1.0 iv ，用藥方法： 一般情況下長(zhǎng)托寧選用低限量，通常5分鐘后癥狀應(yīng)有所改善，若癥狀無(wú)明顯改善應(yīng)追加12mg 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案10四、早期長(zhǎng)托寧及氯解磷定的應(yīng)用長(zhǎng)托寧：輕度中毒 12mg 五、危重AOPP早期其他搶救措施及時(shí)清理嘔吐物 保持呼吸道通暢 標(biāo)準(zhǔn)CPR 再處理并發(fā)癥的同時(shí)，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用長(zhǎng)托寧及膽堿酯酶復(fù)能劑急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案11五、危重AOPP早期其他搶救措施及時(shí)清理嘔吐物 急性有機(jī)磷農(nóng)六、阿托品化與“長(zhǎng)托寧化”阿托平化與

7、長(zhǎng)托寧化概念阿托平化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國(guó)外也將腸鳴音作為阿托平用量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。長(zhǎng)托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點(diǎn)：瞳孔擴(kuò)大、心率增快不作為長(zhǎng)托寧化指標(biāo)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案12六、阿托品化與“長(zhǎng)托寧化”阿托平化與長(zhǎng)托寧化概念急性有機(jī)磷農(nóng)七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：12mg.q4-8h.im藥物減量：上述患者出現(xiàn)明顯煩躁不安時(shí)可逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間停藥指標(biāo)：當(dāng)患者全血AchE大于70并維持一天，可停藥留觀一天后出院。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案13

8、七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在治療期間出現(xiàn)出汗、口腔分泌物明顯以及肺部出現(xiàn)濕羅音，則應(yīng)隨時(shí)肌注長(zhǎng)托寧12mg,并密切注意病情變化若患者在治療當(dāng)中重新出現(xiàn)膽堿能危象，應(yīng)立即肌注長(zhǎng)托寧2mg，并應(yīng)詳細(xì)觀察病情變化，若癥狀改善不明現(xiàn)，應(yīng)再追加長(zhǎng)托寧2mg在治療過(guò)程中應(yīng)全程監(jiān)測(cè)全血AchE變化在治療后的前兩日保持患者輕度煩躁?duì)顩r是比較安全的 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案14七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在治療期間出現(xiàn)出汗、口腔分泌物明顯以及七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在應(yīng)用長(zhǎng)托寧過(guò)程中，其用量以及用藥頻度與膽堿酯酶復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也可能與血液灌流等其他

9、搶救措施相關(guān)。在搶救AOPP過(guò)程中，應(yīng)牢固樹(shù)立長(zhǎng)托寧的治標(biāo)作用和膽堿酯酶復(fù)能劑治本作用的辨正關(guān)系，掌握好兩者用量之間的相關(guān)性和時(shí)效性 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案15七、長(zhǎng)托寧化后藥物應(yīng)用在應(yīng)用長(zhǎng)托寧過(guò)程中，其用量以及用藥頻度八、氯解磷定應(yīng)用問(wèn)題應(yīng)用原則：早期、快速、足量首次應(yīng)用：足量原則。輕度中毒一般1.0 im。中、重度中毒則可靜脈追加1.01.5后續(xù)應(yīng)用：中、重度中毒患者一般情況應(yīng)1.0.im.q6-12h持續(xù)23天（對(duì)抗皮膚、消化道持續(xù)吸收及儲(chǔ)存于脂肪組織毒物的再釋放）每天4.06.0分次肌注是安全的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案16八、氯解磷定應(yīng)用問(wèn)題應(yīng)用原則：早期、快速、足量急性

10、有機(jī)磷農(nóng)藥九、口服中毒的洗胃與導(dǎo)瀉洗胃注意點(diǎn)：（1）生命體征穩(wěn)定及基礎(chǔ)生命支持下進(jìn)行（2）必須應(yīng)用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃（3）每次注入水量原則不超過(guò)300ml（4）洗胃程度以洗出液清并且無(wú)農(nóng)藥味為止，洗胃用水總量原則上不應(yīng)少于20000ml（5）在未明確有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)時(shí)應(yīng)用清水洗胃是安全的（6）洗胃結(jié)束后可經(jīng)洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20甘露醇250ml導(dǎo)瀉 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案17九、口服中毒的洗胃與導(dǎo)瀉洗胃注意點(diǎn)：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診九、口服中毒的腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性口服導(dǎo)瀉藥物選擇使其在24h內(nèi)排出大便，并保持前48小時(shí)內(nèi)每天13次大便。但要注意保持患者內(nèi)環(huán)境

11、平衡。早期進(jìn)食（尤其是含粗纖維食物），以利大便排除 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案18九、口服中毒的腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性急性十、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液慮過(guò)（CBP) 對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物應(yīng)用可能有一定好處，尤其是同時(shí)服有其他毒物時(shí)可作為一項(xiàng)非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者有條件時(shí)可行HP 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案19十、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨十、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流時(shí)應(yīng)注意以下幾方面： (1)早期 (2)生命體征穩(wěn)定 (3) 深靜脈置管行灌流術(shù) (4) 嚴(yán)密觀察生命體征變化 (5)對(duì)煩躁患者可

12、用地西泮1020mg靜注， (6) 抗凝技術(shù) (7)注意一些少見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和處理 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案20十、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流時(shí)應(yīng)注意以下幾方面：急性有機(jī)十一、AOPP早期危及生命狀況的處理 膽堿能危象：（1）及時(shí)合理應(yīng)用長(zhǎng)托寧及氯解磷定（2）對(duì)煩躁不安者；地西泮10mg靜注（3）及時(shí)清理呼吸道分泌物 （4）做好直視氣管插管準(zhǔn)備；（5）對(duì)癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案21十一、AOPP早期危及生命狀況的處理 膽堿能危象：急性有機(jī)磷十一、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：（1）早期識(shí)別非常重要：抬頭無(wú)力、

13、睜眼困難、個(gè)別有吞咽費(fèi)力（2）出現(xiàn)呼吸困難時(shí)其癥狀已較明顯（3）呼吸困難早期，可試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 （4）對(duì)重癥患者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸（5）對(duì)煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案22十一、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：急十二、對(duì)已用阿托品治療后的長(zhǎng)托寧應(yīng)用目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量大、中毒患者多仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)對(duì)未達(dá)阿托品化患者立即給予長(zhǎng)托寧12mg.im，對(duì)已達(dá)阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長(zhǎng)托寧化指標(biāo)對(duì)阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長(zhǎng)托寧治療急

14、性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案23十二、對(duì)已用阿托品治療后的長(zhǎng)托寧應(yīng)用目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量十三、其他藥物治療地西泮（1）改善中毒癥狀，對(duì)AOPP有治療和保護(hù)作用（2）能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過(guò)鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護(hù)心肌，預(yù)防和減輕IMS（3）其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實(shí)施，對(duì)氣管插管患者有利于導(dǎo)管位置的固定 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案24十三、其他藥物治療地西泮急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案24十三、其他藥物治療納絡(luò)酮（1）阿片受體拮抗劑（2）對(duì)抗急性中毒時(shí)腦內(nèi)產(chǎn)生大量?jī)?nèi)非肽，減輕中毒癥狀（3）對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用

15、，減輕和防止大腦損傷（4）對(duì)抗急性中毒所致的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況（5）清除氧自由基，預(yù)防MODS發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案25十三、其他藥物治療納絡(luò)酮急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案25十三、其他藥物治療阿托莫蘭（1）具有多種酶的激活作用，加強(qiáng)組織、細(xì)胞代謝（2）提高機(jī)體對(duì)低氧代謝的承受能力（3）降低和解除有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用（4）清除氧自由基，預(yù)防MODS（5）保護(hù)組織器官，尤其肝臟功能急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案26十三、其他藥物治療阿托莫蘭急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案26十三、其他藥物治療麝香注射液 （1）純中藥制劑（2）豁痰開(kāi)竅、醒腦安神（3）

16、對(duì)CNS的雙向作用（4）解毒作用急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案27十三、其他藥物治療麝香注射液 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案十四、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定 呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及時(shí)給予氣管插管人工呼吸 心跳呼吸驟?；颊呓o予標(biāo)準(zhǔn)CPR 煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案28十四、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用十四、搶救流程院 內(nèi) 搶 救測(cè)AchE（全血、定期） 酌情給予長(zhǎng)托寧及氯解磷定 洗胃 重癥患者給予急診HP EICU病房監(jiān)護(hù)觀察 常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì) 血常規(guī)、ECG 高濃度吸氧 其他輔助治療：地西泮、納絡(luò)酮 麝香注射液、阿托莫南等 盡早進(jìn)食（尤其含粗纖維食物），促進(jìn)排便 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)