急診肺炎的診斷與治療(版)課件

1、急診肺炎的診斷與治療急診肺炎的診斷與治療（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療急診科肺炎患者構成患者入院時間患者流向入院時間48h入院時間48hCAPHAP急診就診患者初步診斷CAP非肺炎患者急診分流回家急診留觀急診ICU普通病房入院后出現(xiàn)肺部感染 HCAPHAP(包括VAP)急診科肺炎患者類型復雜，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護理相關性肺炎VAP：呼吸機相關性肺炎急診科肺炎患者構成患者入院時間患者流向入院時間48h入院時急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查微生物學檢查肺炎嚴重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌

2、治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經驗性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則急診科肺炎的診斷臨床表現(xiàn)肺炎常見臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)頻率(%)血WBC1萬胸部X線浸潤對我國20世紀90年代發(fā)表的關于院內肺炎臨床流行病學調查研究進行匯總分析， 共納入88篇文獻，8705例患者1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學雜志.2001 ;11(3):177-180 2.Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎

3、的可能，如果還不確定可以通過胸片進一步證實沒有任何生命體征或胸部聽診異常降低了肺炎的可能性急診科肺炎的診斷臨床表現(xiàn)肺炎常見臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)急診科肺炎的診斷實驗室檢查C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預測肺部感染的轉歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后PCT水平的高低可以指導抗生素治療甚至是抗生素的療程,評價療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測還有助于判斷嚴重肺炎患者免疫應答及預后Wang DX. PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE.2009;6(5):18-20. 2.Chang JX et al.

4、J Clin Intern Med 。2006;23(10):719-720.3.SUN Cheng-dong. Chinese Critical Care Medicine. 2012;24(2):32. 4.Ye XF et al. JOURNAL OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY DISEASES .2009;28(1):7-9.C反應蛋白(CRP)測定降鈣素原(PCT)測定D-二聚體與PSI評分具有相關性急診科肺炎的診斷實驗室檢查C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(急診科肺炎的診斷X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷

5、困難的病例X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對所有咳嗽患者進行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實變比X線平片更敏感，在其他肺部病變評估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結核（TB） ，或其他不尋常的疾病特征外，門診治療一般都會推遲X線胸片檢查胸片上沒有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經接受了抗菌治療Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT急診科肺炎的診斷痰涂片痰革蘭氏染色法經

6、常被推薦作為一種確定細菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會遇到一些問題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標本即便進行了標準的痰培養(yǎng)，也很難證實部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷痰涂片痰革蘭氏染色法經常被推薦作為一種確定急診科肺炎的診斷痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)合格痰標本的采集：清晨囑患者先以無菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細菌菌落計數(shù)對病原體的診斷有一定參考價值血培養(yǎng)對于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭議不推薦所有入院患者都進

7、行血常規(guī)培養(yǎng)1.Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.汪復等.實用抗感染治療學.2012年 急診科肺炎的診斷痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)1.Moran GJ et肺部感染的診斷應多種因素綜合考慮肺炎的病原學診斷較為困難，即使通過病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準確的感染部位最近一項30例的尸檢病理和臨床診斷的對照研究顯示，院內肺炎的誤診率約30翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學.1997年.正確診斷主要依靠臨床經驗、仔細的體檢、病原學檢查，以及其他檢查，綜合考慮肺部感染的診斷應多種因素綜合考慮肺炎的病原學診斷較為困難，即不同病原體所致肺

8、炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實驗室檢查肺炎鏈球菌起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞白細胞增多，肺葉浸潤，革蘭染色陽性金黃色葡萄球菌起病緩，病毒性感染之后流行性感冒后，靜脈給藥，器質性肺部疾病，支氣管阻塞革蘭染色陽性，膿腫，胸膜積液克雷伯菌發(fā)熱，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性假單胞菌囊性纖維化，吸煙，COPD，斑片狀浸潤，革蘭染色陰性流感嗜血桿菌起病緩老年，HIV早期，吸煙，COPD，流行性感冒后，支氣管阻塞斑片狀浸潤，胸膜積液，革蘭染色陰性Woolfrey KGH. Emerg Med Clin N

9、 Am.2012;30:249270不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實驗室檢查肺急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查微生物學檢查肺炎嚴重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經驗性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則病情嚴重程度評估有助于確定治療場所，減少費用每個肺炎患者住院治療的花費約是門診患者的25倍PSICURB-65采用不同評分標準確定患者治療場所，從而降低治療成本肺炎嚴重指數(shù)(PSI)評分PSI91分：住院PSI=7190：短期住院或觀察C

10、URB-65評分符合2項標準：普通病房符合3項或以上標準：ICUMoran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72病情嚴重程度評估有助于確定治療場所，減少費用每個肺炎患者住院PSI評分標準肺炎嚴重指數(shù)：肺炎病死率預測評分系統(tǒng)患者特征分數(shù)人口因素年齡男性歲數(shù)女性歲數(shù)-10常住養(yǎng)老院10合并疾病腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10腦血管疾病10腎病10患者特征分數(shù)體征精神狀態(tài)改變20呼吸頻率3020收縮壓90 mm Hg20體溫35或4015脈搏125次/分10實驗室/影像學檢查動脈血pH7.3530血液尿素氮30mg/dL20鈉含量130 mEq/

11、L20葡萄糖250 mg/dL10血球密度30%10動脈氧分壓60 mm Hg10胸腔積液10Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72PSI評分標準肺炎嚴重指數(shù)：肺炎病死率預測評分系統(tǒng)患者特征分PSI評分與患者死亡率密切相關風險類別分數(shù)死亡率I0.1%II700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V13027%肺炎嚴重程度指數(shù)的風險類別和30天死亡率Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72PSI評分與患者死亡率密切相關風險類別分數(shù)死亡率I0.1%ICURB-

12、65評分標準Confusion(意識障礙)Uremia (尿毒癥)：血液尿素氮20 mg/dLRespiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多Blood pressure (血壓)：收縮壓低于90 mm Hg ； 舒張壓低于 60 mm Hg或更低65周歲或以上一個更容易使用的類似于PSI的工具CURB-65評分：此評分僅采用5項簡單的標準，以確定在低風險患者不良事件ICU符合3個或以上標準符合2個標準普通病房Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72CURB-65評分標準Confusion(意識障礙)一個更容最近

13、一項30例的尸檢病理和臨床診斷的對照研究顯示，院內肺炎的誤診率約30C反應蛋白(CRP)測定Uremia (尿毒癥)：血液尿素氮20 mg/dL急診科肺炎的診斷痰涂片C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預測肺部感染的轉歸Moran GJ et al.符合3項或以上標準：ICU急診留觀病房產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%PSI評分與患者死亡率密切相關不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)2008;22:53-72C反應蛋白(CRP)測定2012;30:249270抗感染常為經驗性治療，缺乏細菌學依據(jù)VAP：呼吸機相關性肺炎HCAP：健康護理相關性肺炎2007;17(7

14、):869-871Ye XF et al.體溫35或40肺炎嚴重指數(shù)(PSI)急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查微生物學檢查肺炎嚴重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經驗性抗菌治療最近一項30例的尸檢病理和臨床診斷的對照研究顯示，院內肺炎的急診科病原學特點：G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌64.62%急診感染以G-菌為主，所占比例達65%對北京市5家三級甲等醫(yī)院2005-2007年急診科感染患者細菌培養(yǎng)結果進行回顧性分析1張志強等.中國危重病急救醫(yī)學.2009;21(12):738-74

15、1G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌構成比(%)18急診科病原學特點：G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌急診急診科病原學特點：急診患者產ESBL腸桿菌的檢出率高急診留觀病房產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%對廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結果進行回顧性分析產ESBL菌株檢出率(%)鄧家德等.中華急診醫(yī)學雜志.2005;14(6):494-49619急診科病原學特點：急診患者產ESBL腸桿菌的檢出率高急診留急診科患者特點：急診感染患者常合并多種基礎疾病，病情危重急診科病房患者常合并

16、有呼吸衰竭和意識障礙患者百分比(%)劉桂花等.中華醫(yī)院感染學雜志.2007;17(7):869-871對北京大學第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312 株病原體進行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細菌的特點以及經驗性應用抗菌藥物與靶向性治療的相關性患者百分比(%)APACHE 評分15分入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全腦血管病變20急診科患者特點：急診感染患者常合并多種基礎疾病，病情危重急結合疾病特點，制定治療原則急診科疾病/患者特點表現(xiàn)常不典型，短時間內明確病原體較難急診感染病原學多樣性抗感染常為經驗性治療，缺乏細菌學依據(jù)病人構成復雜，病情復雜常伴多系

17、統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快治療原則根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見的流行病學特點，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類選藥時考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進展，早期給予起效快速的藥物早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物結合疾病特點，制定治療原則急診科疾病/患者特點表現(xiàn)常不典型，Infect Dis Clin N Am.頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類葡萄糖250 mg/dL2009;21(12):738-741急診科肺炎的診斷臨床表現(xiàn)X線胸片是診斷肺炎的主要方法早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物一個更容易使用的類似于PSI的工具CURB-6

18、5評分：此評分僅采用5項簡單的標準，以確定在低風險患者不良事件符合2項標準：普通病房Moran GJ et al.急診科肺炎的經驗性抗菌治療動脈氧分壓60 mm Hg胸片上沒有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經接受了抗菌治療既往健康,無耐藥肺炎鏈球菌危險因素入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)常不典型，短時間內明確病原體較難2008;22:53-72不同治療場所CAP患者抗菌治療推薦Moran GJ et al.X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例Respiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多合格痰標本的采集：清晨囑

19、患者先以無菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位青霉素類/- 內酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內酯類急診留觀病房產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%急診科肺炎病情評估，確定患者走向PCT水平的高低可以指導抗生素治療甚至是抗生素的療程,評價療效入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病Moran GJ et al.急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識障礙Infect Dis Clin N Am.急診科肺炎病情評估，確定患者走向D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后符合3項或以上標準：ICU體溫35或40體溫35或40Moran

20、 GJ et al.肺炎嚴重指數(shù)(PSI)Chinese Critical Care Medicine.收縮壓90 mm HgD-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后急診留觀病房產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%VAP：呼吸機相關性肺炎Uremia (尿毒癥)：血液尿素氮20 mg/dL不推薦所有入院患者都進行血常規(guī)培養(yǎng)CAP：社區(qū)獲得性肺炎對我國20世紀90年代發(fā)表的關于院內肺炎臨床流行病學調查研究進行匯總分析， 共納入88篇文獻，8705例患者D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后一個更容

21、易使用的類似于PSI的工具CURB-65評分：此評分僅采用5項簡單的標準，以確定在低風險患者不良事件一個更容易使用的類似于PSI的工具CURB-65評分：此評分僅采用5項簡單的標準，以確定在低風險患者不良事件入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病體溫35或40急診科肺炎的診斷痰涂片Moran GJ et al.葡萄糖250 mg/dLCURB-65評分標準急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎患者類型復雜，CAP、HCAP及HAP并存符合3項或以上標準：ICUC反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預測肺部感染的轉歸不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病

22、Moran GJ et al.HAP：醫(yī)院獲得性肺炎2008;22:53-72體溫35或40葡萄糖250 mg/dL急診科肺炎病情評估，確定患者走向血液尿素氮30mg/dL具有銅綠假單胞菌感染危險因素具有銅綠假單胞菌感染危險因素不同治療場所CAP患者抗菌治療推薦D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后病情嚴重程度評估有助于確定治療場所，減少費用急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識障礙Moran GJ et al.表現(xiàn)常不典型，短時間內明確病原體較難2005;14(6):494-496Infect Dis Clin N Am.急診科肺炎的經驗性抗菌治療Chinese Critical Care Medicine.Moran GJ et al.急診科肺炎的診斷痰涂片D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴重程度及預測患者預后急診科肺炎病情評估，確定患者走向X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例表現(xiàn)常不典型，短時間內明確病原體較難表現(xiàn)常不典型，短時間內明確病原體