慢性便秘診治指南課件

1、慢性便秘診治指南解讀1慢性便秘診治指南解讀1修訂背景近10年來飲食結(jié)構(gòu)改變生活節(jié)奏加快社會心理因素影響生活區(qū)域工作壓力文化程度慢性便秘患病率上升趨勢4-6%我國成人慢性便秘患病率4%-6%22%60歲以上患者上升到22%2修訂背景近10年來慢性便秘患病率上升趨勢4-6%我國成人慢性重視慢性便秘的危害結(jié)直腸癌肝性腦病乳腺疾病阿爾茨海默病急性心肌梗死腦血管意外3重視慢性便秘的危害結(jié)直腸癌3慢性便秘常見病因功能性疾病 - 功能性便秘 - 功能性排便障礙 - 便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病 - 腸道神經(jīng)/肌肉病變 - 先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病 - 腫瘤 - 炎癥性腸腐 - 各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系

2、統(tǒng)性疾病 - 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、 糖尿病等 - 結(jié)締組織病、淀粉樣變性 - 脊髓損傷、帕金森病藥物因素 - 阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、 鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾?。航Y(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、 巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸 脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合 征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾病：嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺 功能減退、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤 、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低 鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病

3、、認(rèn) 知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性 硬化 藥物 - 抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、 抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧 化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣 的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥07版13版4慢性便秘常見病因功能性疾病 功能性疾病07版13功能性便秘機制尚未完全闡明慢傳輸便秘排便障礙型便秘正常傳輸型便秘腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少腸膠質(zhì)細(xì)胞減少氯離子通道功能障礙腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌失協(xié)調(diào)，直腸推進不足感覺功能下降多見于IBS-C多與精神心理異常有關(guān)5功能

4、性便秘機制尚未完全闡明慢傳輸便秘腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常腹診 斷要點解讀6診 斷要點解讀6便秘的分級診斷13版指南特點基于癥狀的診斷優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)減少不必要的檢查一級二級三級7便秘的分級診斷13版指南特點基于癥狀的診斷一級7對功能性胃腸病進行基于癥狀的診斷-可靠嗎？最新的一項診斷IBS的隨機試驗（302名患者）表明基于癥狀的診斷效果并不低于排除性診斷(difference, 0.64; 95% confidence interval, -2.74 to 1.45)直接花費更低 癥狀診斷$5075VS.一年隨訪期間，丹麥$3160排除性診斷8對功能性胃腸病進行基于癥狀的診斷-可靠嗎？最新的一項診斷診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化1.指南對便秘定義的修訂2.功能性便秘的診斷借鑒羅馬III3.通過對便秘分型指導(dǎo)治療9診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化1.指南對便秘定義的修訂9便秘定義排便次數(shù)減少糞便干硬排便困難每周排便3次排便費力排出困難排便費時排便不盡感需手法輔助詳細(xì)病程 至少6個月10便秘定義排便次數(shù)減少每周排便40歲 便血/糞便潛血陽性 貧血 消瘦 腹部包塊 明顯腹痛 有結(jié)直息肉史 結(jié)直腸腫瘤家族史 18.4%20052008年結(jié)直腸癌45歲以下所占比例31246例結(jié)直腸癌病人15報警征象 年齡：40歲18.4%20052008年結(jié)直腸排除器質(zhì)性便秘功能性便秘考慮16排除器質(zhì)性便秘功能性便秘考慮16診斷功能性便秘-依據(jù)羅馬II

6、I 1.必須包括下列2個或2個以上的癥狀： a.至少有25的排便感到費力 b.至少有25的排便為塊狀便或硬便 c.至少有25的排便有不盡感 d.至少有25的排便有肛門直腸的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法輔助 f.每周少于3次排便 2. 不使用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便 3. 不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，最近的3個月滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)IBS-C功能性便秘12符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)17診斷功能性便秘-依據(jù)羅馬III 1.必須包括下列2個或2個判斷慢性便秘分型慢傳輸型排便障礙型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費力功能性排便障礙，出口梗阻型便秘排便費力，費時，

7、排便不盡感，排便時肛門直腸堵塞感，混合型結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙證據(jù)IBS-C，腹痛腹部不適與便秘相關(guān)一級診斷中初步判斷，二級診斷借助相關(guān)檢查明確18判斷慢性便秘分型慢傳輸型排便障礙型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩排便腸道動力、肛門直腸功能檢測肛門、直腸功能評估便秘分型治療方法選擇療效評估目的&必要性Notes不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須適應(yīng)于一級診治無效的患者二級診斷19腸道動力、肛門直腸功能檢測肛門、直腸功能評估目的&必要性N結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗排糞造影功能學(xué)檢查方法20功能學(xué)檢查方法20判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙結(jié)腸傳輸試驗不透X線標(biāo)志物 (20個)4

8、8、72h 腹平片、計算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙Radioopaque markers集中在右半結(jié)腸21判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、結(jié)腸傳輸試驗不透X線標(biāo)志物 (20結(jié)腸傳輸試驗不透X線標(biāo)志物 (20個)48、72h 腹平片、計算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙簡易、廉價、安全手術(shù)治療時的術(shù)前檢查22結(jié)腸傳輸試驗不透X線標(biāo)志物 (20個)判斷是否存在結(jié)腸傳輸延肛門直腸測壓 判斷肛門直腸的動力和感覺排便時盆底肌收縮不良？直腸壓力上升不足？缺乏肛門直腸抑制反射？直腸感覺閾值改變？高分辨正常排

9、便障礙23肛門直腸測壓 判斷肛門直腸的動力和感覺高分辨正常排便障礙23球囊逼出試驗更簡單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法反映肛門直腸對球囊的排出能力健康人在60s內(nèi)排出球囊但結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮11Dis Colon Rectum. 2011 排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常24球囊逼出試驗更簡單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法反映排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化NormalDisorderX線法Dis Colon Rectum. 2011 25排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化排糞造影模擬生理性排便過程，

10、動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化磁共振法分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息無輻射，安全性好26排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化三級診斷 針對二級診治無效的患者 生活習(xí)慣， 精神心理狀態(tài)， 直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能再評估心理科外科消化科27三級診斷 針對二級診治無效的患者再評估心理科外科消化科27治 療要點解讀28治 療要點解讀28目 的 緩解便秘癥狀恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能29目 的 緩解便秘癥狀29基于個體化綜合治療的原則一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥

11、和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療特殊人群的治療13版07版完善30基于個體化綜合治療的原則調(diào)整生活方式13版07版完善3013版指南提出慢性便秘的分級診治一級治療 輕、中度慢性便秘患者 經(jīng)驗治療二級治療 一級診治無效的患者 根據(jù)客觀檢查分型治療 三級治療 二級診治無效的患者 重新評估，多學(xué)科綜合診治目的：根據(jù)病情嚴(yán)重性進行分級診斷，分層治療-使診治合理有效，減少不必要的檢查3113版指南提出慢性便秘的分級診治一級治療 輕、中度慢經(jīng)驗治療（一級診治） 調(diào)整生活方式 認(rèn)知治療 慎用引起便秘的藥物 按臨床癥狀分型用藥32經(jīng)驗治療（一級診治） 調(diào)

12、整生活方式321. 調(diào)整生活方式飲食 增加纖維素和水分?jǐn)z入建立良好的排便習(xí)慣運動 久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍纖維素：25-35 g/日提高糞便的含水量促進腸內(nèi)有益細(xì)菌的增殖增加糞便的體積，加快腸道傳輸增加排便次數(shù)飲水： 1.5-2 L/日結(jié)腸活動在晨醒、餐后最為活躍晨起或餐后2小時內(nèi)嘗試排便排便時集中注意力，減少外界因素的干擾Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423-429筍，薯，芹，茄，綠葉菜，豆類331. 調(diào)整生活方式飲食 增加纖維素和水分?jǐn)z入纖維素：25-2. 認(rèn)知治療胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環(huán)，形成了慢性

13、便秘的生物-心理-社會發(fā)病模式“腦-腸軸”是將認(rèn)知情感中樞、內(nèi)分泌、腸神經(jīng)、免疫功能聯(lián)系起來的雙向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障礙342. 認(rèn)知治療胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性2. 認(rèn)知治療13版指南對認(rèn)知、精神心理治療給予足夠重視認(rèn)為是便秘的基礎(chǔ)治療適用于合并精神心理障礙、睡眠障礙使患者充分認(rèn)識良好心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘重要性心理障礙明顯的患者應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物更嚴(yán)重的患者需接受精神專科治療352. 認(rèn)知治療13版指南對認(rèn)知、精神心理治療給予足夠重視353. 藥物治療重點：通便藥物的使用規(guī)范 遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)安全性、藥物依賴性、效價比避免長期使用刺激性瀉藥363.

14、藥物治療重點：通便藥物的使用規(guī)范 36治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*利那洛肽II級，B級*13版指南更注重最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)37治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，通便藥物應(yīng)用原則容積性瀉藥 輕度便秘 服藥時補充足夠的液體滲透性瀉藥 輕、中度便秘 注意避免過量應(yīng)用引起電解質(zhì)紊亂刺激

15、性瀉藥 不良反應(yīng)較多 短期、間斷使用歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素聚乙二醇乳果糖、 山梨醇鹽類瀉劑比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油38通便藥物應(yīng)用原則容積性瀉藥歐車前、聚乙二醇比沙可啶、38容積性瀉藥增加腸道內(nèi)水份增加大便容積和重量縮短結(jié)腸傳輸時間藥物劑型劑量注意事項甲基纖維素粉劑1匙/次，加入200 ml冷水中溶解，每日1-3次起效較慢，服藥后12-72h起效治療7-10d，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量可引起短暫的腹脹注意禁忌癥（腸梗阻等）歐車前（愷司爾）3.5g/袋1袋/次，加入200 ml水中溶解，每日1-3次小麥纖維素（非比麩）粉劑3.5g/袋1袋/次，加入200 ml冷水中溶解，每日2-

16、3次聚卡波非鈣（利波非）0.5g/片2片 tid po老年人注意高鈣血癥39容積性瀉藥藥物劑型劑量注意事項甲基纖維素粉劑1匙/次，加入2滲透性瀉藥藥物劑型劑量注意事項乳果糖（杜密克）口服液10g/15ml初始：30 ml/天維持：10-25mL/天可能引起腹脹2-10小時起效聚乙二醇（福松、舒泰清、和爽）福松（緩瀉劑）舒泰清（A+B）和爽（復(fù)方-腸道準(zhǔn)備）福松（每次1袋，每天12次；或每天2袋，一次頓服）舒泰清（A、B兩劑各一包，同溶于125l溫水中成溶液，125ml，bid）24-48小時起效（注意禁忌，腸梗阻，IBD，腸穿孔，消化道出血等）40滲透性瀉藥藥物劑型劑量注意事項乳果糖口服液初始

17、：30 ml/鹽類（瀉鹽）高滲阻止腸內(nèi)水份吸收擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動CCK ，刺激腸液分泌和蠕動導(dǎo)瀉劇烈，主要用于清腸藥物劑型劑量注意事項硫酸鎂50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次服藥后需大量飲水（5%）用于結(jié)腸檢查前清潔腸道服藥后0.5-3小時起效過量-高鎂血癥-腎損傷及兒童謹(jǐn)慎禁忌癥同其他瀉劑41鹽類（瀉鹽）高滲阻止腸內(nèi)水份吸收藥物劑型劑量注意事項硫酸鎂5刺激性瀉藥刺激腸粘膜內(nèi)神經(jīng)末稍來增加腸蠕動長期使用會導(dǎo)致藥物依賴長期使用會導(dǎo)致結(jié)腸黑變病藥物劑型劑量注意事項比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服起效時間：6-10小時避免長期服用可引起輕度腹部不適，胃腸

18、脹氣酚酞：皮疹番瀉葉：結(jié)腸黑變病酚肽（果導(dǎo)、寧心寶）100mg/片1片/天，睡前服番瀉葉提取物（車前番瀉顆粒）片劑2-4片/天，睡前服顆粒劑1袋/天，1-2次/天，晚餐后水沖服（24-36h）蘆薈（復(fù)方蘆薈膠囊）?？诜淮?2粒， 一日12次。蒽醌類，長時間服用可以導(dǎo)致結(jié)腸黑變病尤其適合應(yīng)用于暫時性便秘42刺激性瀉藥刺激腸粘膜內(nèi)神經(jīng)末稍來增加腸蠕動藥物劑型劑量注意事糞便軟化劑降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便如水份攝入不足，常常無效藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈣240mg/膠囊1-3粒/次/日有助于緩解排便時肛門直腸疼痛起效時間：12-72小時多庫酯鈉100mg/膠囊1-3粒/次/日或分次口

19、服43糞便軟化劑降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便藥物劑型劑量注潤滑劑 口服或灌腸后，通過潤滑腸壁、軟化大便，使糞便易于排出藥物劑型劑量注意事項蓖麻油油劑15mL/次/天睡前服大量使用會引起惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂長期使用引起脂溶性維生素缺乏液體石蠟油劑1530mL/次/天睡前服甘油開塞露20mL/次擠入肛內(nèi)44潤滑劑 口服或灌腸后，通過潤滑腸壁、軟化大便，使糞便易于灌腸劑刺激腸道，誘發(fā)排便反射訓(xùn)練結(jié)腸定時排空藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈉0.12g/10g灌腸劑根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時間：5-20分鐘磷酸鈉（意福）磷酸二氫鈉根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時間：30分鐘引起反射性排便礦物油一次性灌

20、腸劑根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時間：30分鐘引起反射性排便45灌腸劑刺激腸道，誘發(fā)排便反射藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈉0.肛門栓制劑刺激腸道，引起排便反射用于肛門局部治療藥物 劑型劑量注意事項甘油、開塞露（含甘油或山梨醇）栓劑一次1支（兒童一次半支）起效時間： 15-60分鐘比沙可啶(解泰)10mg/栓上午塞入肛門1枚栓劑復(fù)方角菜酯酸（太寧）栓劑每次1枚，每天早晚各1次46肛門栓制劑刺激腸道，引起排便反射藥物 劑型劑量注意事項甘油、寫進指南的新藥促動力藥物普蘆卡必利（力洛）-2013年國內(nèi)上市促分泌藥物魯比前列酮，利那洛肽越來越多研究證實上述新藥物對慢性便秘的良好療效47寫進指南的新藥促動力藥物

21、普蘆卡必利（力洛）-2013年國內(nèi) 高選擇性及特異性的5-HT4受體激動 刺激腸蠕動反射 增強結(jié)腸收縮 降低糞便硬度 加速胃排空 起效快、不良反應(yīng)相對少歐美、亞太期試驗中，治療便秘效果顯著Prucalopride was significantly more effective than placebo with 83 (33.3%) vs 26 (10.3%) patients having a weekly average of 3 SCBMs during the 12-week treatment (P 0.001)Asia-Pacific regionWestern region普蘆

22、卡必利48 高選擇性及特異性的5-HT4受體激動歐美、亞太期試驗中，明顯改善患者的腹部不適、腹痛、腹脹及便秘等癥狀較低的不良事件的發(fā)生率lubiprostone10.1%17.9%安慰劑整體有效率P=0.001Drossman, D.A., et al., Aliment Pharmacol Ther, 2009選擇性激活2型氯離子通道，提高腸上皮分泌、軟化糞便魯比前列酮49明顯改善患者的腹部不適、腹痛、腹脹及便秘等癥狀較低的不良事件明顯加速慢性便秘患者的腸道轉(zhuǎn)運，改善糞便性狀利那洛肽GASTROENTEROLOGY 2010;138:886895 鳥甘酸環(huán)化酶C激動劑促進腸道氯離子和碳酸氫鹽

23、分泌50明顯加速慢性便秘患者的腸道轉(zhuǎn)運，改善糞便性狀利那洛肽GAST若經(jīng)驗治療無效進入二級治療中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸測壓球囊逼出試驗初步心理評估51若經(jīng)驗治療無效進入二級治療中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸測壓球囊逼出試驗初步心理評估正常慢傳輸型排便障礙型混合型排便訓(xùn)練生物反饋容積性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑滲透性瀉劑感覺功能調(diào)節(jié)溶劑性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑排便訓(xùn)練生物反饋二級診治52根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸測壓球囊逼出試驗初步心理生物反饋循證醫(yī)學(xué)證實：盆底肌功能障礙所導(dǎo)致的便秘（I推薦，A級證據(jù)持續(xù)

24、改善便秘癥狀、心理狀況、生活質(zhì)量慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無效時加用瀉劑二級診治行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型心理治療技術(shù)可協(xié)調(diào)排便時腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運動治療慢性便秘53生物反饋循證醫(yī)學(xué)證實：盆底肌功能障礙所導(dǎo)致的便秘（I推薦，A三級治療二級治療無效的患者，為難治性便秘重新評估診斷和治療的規(guī)范性、依從性及心理狀況多學(xué)科會診確定個體化綜合治療方案，必要時可考慮手術(shù)54三級治療二級治療無效的患者，為難治性便秘54關(guān)于手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證 三級診治55關(guān)于手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)三級診其它治療中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)按摩推拿可促進胃腸蠕動骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者益生菌改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便56其它治療中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)56特殊人群便秘的治療老年患者妊娠婦女兒童糖尿病患者終末期患者57特殊人群便秘的治療老年患者57老年人便秘特點缺乏運動膳食纖維攝入不足合并疾病