消化性潰瘍培訓(xùn)課件-2

1、消化性潰瘍文檔消化性潰瘍文檔概 念 發(fā)生于胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，其形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有密切關(guān)系消化性潰瘍文檔2概 念 發(fā)生于胃和十二指腸球部的慢性潰瘍 好發(fā)部位 胃及十二指腸 病理特點(diǎn) 粘膜的慢性潰瘍 臨床表現(xiàn) 慢性反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛消化性潰瘍文檔3 好發(fā)部位消化性潰瘍文檔3發(fā) 病 情 況 全世界常見(jiàn)病，總發(fā)病率占人口的10-12%，近年來(lái)呈上升趨勢(shì) 年齡： 20-50歲為高發(fā)年齡 60歲較少見(jiàn) 性別： 男女 男：女 = 3.9- 8.5:1 部位： 十二指腸胃 1.15-4.29:1消化性潰瘍文檔4發(fā) 病 情 況 全世界常見(jiàn)病，總發(fā)病率占人病 因 多種因素共同作用的結(jié)果，

2、包括攻擊因子-防御因子失衡、Hp感染、遺傳因素、飲食因素、胃腸動(dòng)力障礙等。消化性潰瘍文檔5病 因 多種因素共同作用的結(jié)果，攻擊-防御因子失衡學(xué)說(shuō)消化性潰瘍文檔6攻擊-防御因子失衡學(xué)說(shuō)消化性潰瘍文檔6消化性潰瘍文檔7消化性潰瘍文檔7粘膜防御因子 胃粘液-HCO3屏障 胃粘膜屏障 上皮細(xì)胞快速修復(fù)和細(xì)胞保護(hù)作用 胃粘膜血流量 胃腸道激素 胰泌素、生長(zhǎng)抑素、 血管活性肽、前列腺素E消化性潰瘍文檔8粘膜防御因子 胃粘液-HCO3屏障 粘膜攻擊因子 胃酸、胃蛋白酶 藥物：NSAID、水楊酸類、利血平等 膽汁反流 酒精消化性潰瘍文檔9粘膜攻擊因子 胃酸、胃蛋白酶消化性潰瘍文檔9攻擊-防御因子失衡與潰瘍 正

3、常情況下，防御因子與攻擊因子處于平衡狀態(tài)，因此不發(fā)生潰瘍病。當(dāng)防御因子減弱或攻擊因子增強(qiáng)，這種平衡被打破，易發(fā)生胃潰瘍或十二指腸潰瘍。消化性潰瘍文檔10攻擊-防御因子失衡與潰瘍 正常情況下，防御因幽門螺桿菌感染 1983年 Warren、Marshell 發(fā)現(xiàn) 1990年 悉尼會(huì)議 ，命名為Hp 1994年 洛杉磯會(huì)議，明確為致病菌消化性潰瘍文檔11幽門螺桿菌感染 1983年 Warren、MarsheHp致病依據(jù) PU患者 Hp陽(yáng)性率高 PU患者 血清Hp IgG高 電鏡 胃粘膜中Hp生長(zhǎng) 自愿口服Hp者 胃部病變 Hp感染動(dòng)物模型 抗Hp治療有效消化性潰瘍文檔12Hp致病依據(jù) PU患者 H

4、p陽(yáng)性率高消化性潰瘍文檔12Hp毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中運(yùn)動(dòng) 尿素酶：抗酸作用 磷脂酶：增加粘膜的通透性 蛋白酶：增加粘膜的可溶性 空泡毒素：破壞上皮細(xì)胞 小分子趨化蛋白：局部炎性反應(yīng) 消化性潰瘍文檔13Hp毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中運(yùn)動(dòng)消化性潰瘍文檔Hp的電鏡形態(tài)消化性潰瘍文檔14Hp消化性潰瘍文檔14掃描電鏡顯示胃粘膜表面的Hp消化性潰瘍文檔15掃消化性潰瘍文檔15胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙 胃排空功能減弱 G細(xì)胞分泌胃泌素增強(qiáng) 十二指腸-胃反流增加 膽汁破壞作用消化性潰瘍文檔16胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙 胃排空功能減弱消化性潰瘍文檔16其他因素 遺傳 50%病人有家族史 飲食 酗酒、吸煙

5、、濃茶、濃咖啡 身心 精神、社會(huì)環(huán)境、應(yīng)激 伴隨疾病 肝硬化 、COPD消化性潰瘍文檔17其他因素 遺傳 50%病人有家族史消化性潰瘍文檔1病 理 特 征消化性潰瘍文檔18病 理 特 征消化性潰瘍文檔18潰瘍部位 胃潰瘍 多發(fā)于胃小彎 十二指腸潰瘍 球部最多消化性潰瘍文檔19潰瘍部位 胃潰瘍消化性潰瘍文檔19潰瘍數(shù)目 多數(shù)為單個(gè)，少數(shù)為2-3個(gè) 3個(gè)多發(fā)潰瘍 球部前、后壁均發(fā)生潰瘍 對(duì)口潰瘍消化性潰瘍文檔20潰瘍數(shù)目 多數(shù)為單個(gè)，少數(shù)為2-3個(gè)消化性潰瘍文檔20潰瘍大小、形狀 胃潰瘍：多為 0.5-2.5 cm 球部潰瘍：多為 0.2-1.5 cm 巨大潰瘍： 2.5cm 形狀：圓形、橢圓形較

6、多 消化性潰瘍文檔21潰瘍大小、形狀 胃潰瘍：多為 0.5-2.5 cm消化潰瘍深度 淺限于粘膜層 深穿透胃、十二指腸全層 與鄰近臟器粘連， 為穿透性潰瘍消化性潰瘍文檔22潰瘍深度 淺限于粘膜層消化性潰瘍文檔22 癌變 突變 穿透全層 侵及血管 穿孔 潰 瘍 出血嘔血、黑便反復(fù)發(fā)作 （活動(dòng)期） 愈合期疤痕（愈合） 反復(fù)結(jié)疤幽門梗阻 球部畸形 潰 瘍 轉(zhuǎn) 歸消化性潰瘍文檔23 癌變 潰 瘍 轉(zhuǎn) 歸消化性潰瘍文檔臨 床 表 現(xiàn)消化性潰瘍文檔24臨 床 表 現(xiàn)消化性潰瘍文檔24上腹部疼痛 特點(diǎn)：慢性、節(jié)律性、周期性 部位：胃潰瘍、球部潰瘍 性質(zhì)：灼痛、脹痛、隱痛、饑餓痛消化性潰瘍文檔25上腹部疼痛

7、特點(diǎn)：慢性、節(jié)律性、周期性消化性潰瘍文檔25其他癥狀 出血 反酸、流涎惡心、嘔吐 噯氣、腹脹、腹瀉 全身癥狀：消瘦、失眠等消化性潰瘍文檔26其他癥狀 出血 體 征 緩解期：無(wú)明顯體征 發(fā)作期：上腹部壓痛（點(diǎn)） 與潰瘍部位相符消化性潰瘍文檔27體 征 緩解期：無(wú)明顯體征消化性潰瘍文檔27實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查消化性潰瘍文檔28實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查消化性潰瘍文檔28大便隱血試驗(yàn) 潰瘍活動(dòng)時(shí)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（應(yīng)素食三天），治療后可轉(zhuǎn)陰，如胃潰瘍患者持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有腫瘤可能消化性潰瘍文檔29大便隱血試驗(yàn) 潰瘍活動(dòng)時(shí)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（應(yīng)素食三天胃液分析 五肽胃泌素刺激法 十二指腸球部潰瘍，胃泌酸明顯增高， 空腹

8、及夜間均顯著升高 胃潰瘍則與正常人相似或偏低 評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為胃液分析對(duì)本病的診斷 價(jià)值不大消化性潰瘍文檔30胃液分析 Hp 檢測(cè) 內(nèi)鏡下取胃粘膜作： 細(xì)菌培養(yǎng)、涂片染色 尿毒酶活性測(cè)定 血清Hp抗體檢測(cè) 14C呼吸試驗(yàn)消化性潰瘍文檔31Hp 檢測(cè) 內(nèi)鏡下取胃粘膜作：消化性潰瘍文檔31X線檢查 氣、鋇雙重造影 陽(yáng)性率 ：8090% 直接征象 龕影 間接征象 胃潰瘍：痙攣性切跡、幽門痙攣 激惹現(xiàn)象 球部潰瘍：畸形、花瓣樣消化性潰瘍文檔32X線檢查 氣、鋇雙重造影 消化性潰瘍文檔33消化性潰瘍文檔33消化性潰瘍文檔34消化性潰瘍文檔34消化性潰瘍文檔35消化性潰瘍文檔35消化性潰瘍文檔36消化性潰瘍

9、文檔36消化性潰瘍文檔37消化性潰瘍文檔37消化性潰瘍文檔38消化性潰瘍文檔38消化性潰瘍文檔39消化性潰瘍文檔39內(nèi)鏡檢查 觀察其形態(tài)、大小、形狀、部位 判斷其病期（活動(dòng)、愈合、疤痕） 活檢，鑒別良、惡性 隨訪消化性潰瘍文檔40內(nèi)鏡檢查 觀察其形態(tài)、大小、形狀、部位消化性潰瘍文檔40消化性潰瘍文檔41消化性潰瘍文檔41消化性潰瘍文檔42消化性潰瘍文檔42消化性潰瘍文檔43消化性潰瘍文檔43消化性潰瘍文檔44消化性潰瘍文檔44消化性潰瘍文檔45消化性潰瘍文檔45診 斷 與 鑒 別 診 斷消化性潰瘍文檔46診 斷 與 鑒 別 診 斷消化性潰瘍文檔46診 斷 依 據(jù) 典型病史：慢性、節(jié)律性、周期性

10、上腹 部隱痛，局部壓痛等 確診：X線鋇餐及內(nèi)鏡檢查消化性潰瘍文檔47診 斷 依 據(jù) 典型病史：慢性、節(jié)律性、周期性上腹 消化鑒別診斷（1） 胃癌 年 齡 病 程 腹 痛 食欲減退 體重減輕 大 便 OB 胃液分析 線 內(nèi) 鏡 活 檢 內(nèi)科治療消化性潰瘍文檔48鑒別診斷（1） 鑒別診斷（2） 胃泌素瘤 癥狀頑固，多發(fā)潰瘍，不易愈合，反 復(fù)出血，血清胃泌素明顯升高 B超、ERCP、EUS、CT、選擇性腹腔 動(dòng)脈造影有助于瘤體定位消化性潰瘍文檔49鑒別診斷（2） 鑒別診斷（3） 慢性膽囊炎、膽石癥 中年多見(jiàn) 上腹部氣脹感，與進(jìn)食無(wú)關(guān) 膽石癥往往有上腹部絞痛史 多油食物容易誘發(fā) 可有黃疸及發(fā)熱 B超、

11、CT、ERCP有助于確診消化性潰瘍文檔50鑒別診斷（3） 其 他 疾 病 慢性胃炎 非潰瘍性消化不良 （Non-ulcer dyspepsia NUD)消化性潰瘍文檔51其 他 疾 病 慢性胃炎消化性潰瘍文檔51并 發(fā) 癥消化性潰瘍文檔52并 發(fā) 癥消化性潰瘍文檔52幽 門 梗 阻 發(fā)病機(jī)理 幽門括約肌反射性痙攣 暫時(shí)性梗阻 幽門附近潰瘍炎癥水腫 暫時(shí)性梗阻 幽門附近潰瘍愈合疤痕永久性梗阻消化性潰瘍文檔53幽 門 梗 阻 幽 門 梗 阻 診斷要點(diǎn) 潰瘍病史，上腹飽脹，食欲減退 反復(fù)嘔吐，嘔吐物為宿食，量多 腹痛，常在早晨 胃型及胃腸蠕動(dòng)波、震水音 胃管引流、胃鏡、鋇餐消化性潰瘍文檔54幽 門

12、梗 阻 幽 門 梗 阻 處理 糾正水、電解質(zhì)紊亂 胃腸減壓 內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù) 手術(shù)治療消化性潰瘍文檔55幽 門 梗 阻 穿 孔 發(fā)生率為12% 潰瘍穿透與鄰近器官粘連慢性穿孔 后壁潰瘍穿孔局限性腹膜炎 亞急性穿孔 前壁潰瘍穿孔急性穿孔 急性腹膜炎消化性潰瘍文檔56穿 孔 發(fā)生率為12%消化性潰瘍文檔56 癌變 十二指腸潰瘍，極少 胃潰瘍，發(fā)生率約 5%出血 消化性潰瘍文檔57 癌變消化性潰瘍文檔57治 療消化性潰瘍文檔58治 療消化性潰瘍文檔58消化性潰瘍培訓(xùn)課件_2一 般 治 療 休息：活動(dòng)期、有并發(fā)癥 生活習(xí)慣：禁煙、戒酒、少喝咖啡 飲食：進(jìn)餐定時(shí)，餐間、夜間不應(yīng) 進(jìn)食消化性潰瘍文檔60一

13、 般 治 療 休息：活動(dòng)期、有并發(fā)癥消化性潰瘍藥 物 治 療 抗酸劑 Hp根除治療 胃酸分泌抑制劑 中醫(yī)藥治療 胃粘膜保護(hù)劑 其他消化性潰瘍文檔61藥 物 治 療 抗酸劑 抗 酸 劑 目的 結(jié)合、中和H+，從而減少H+逆流，減少 HCl進(jìn)入十二指腸 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性消化性潰瘍文檔62抗 酸 劑 抗 酸 劑 常用藥物 氫氧化鋁，氫氧化鋁凝膠 餐后及睡前1520 ml， 副作用：便秘 氫氧化鎂，三硅酸鎂 0.3 3/日，副作用：腹瀉 碳酸鈣 0.51.0 3/日 胃達(dá)喜（鋁碳酸鎂）消化性潰瘍文檔63抗 酸 劑 抗 酸 劑 合理用藥 復(fù)合制劑，聯(lián)合應(yīng)用（鋁、鎂） 餐后服優(yōu)于空腹服 心、

14、腎疾患慎用 壓碎后服用消化性潰瘍文檔64抗 酸 劑 胃酸分泌抑制劑 H2 受體阻滯劑 H+-K+ATPase 阻滯劑 乙酰膽堿拮抗劑 胃泌素拮抗劑消化性潰瘍文檔65胃酸分泌抑制劑 H2 受體阻滯劑消化性潰瘍文檔65GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平 PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞消化性潰瘍文檔66GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平 PPI抑制胃酸分H2 受體阻滯劑 第一代藥物 70年代，研制成功 代表藥物：甲氰咪呱Cimetidine 、泰胃美 用法：400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 48 w為一療程 療效：DU愈合率 7080% GU愈合率

15、 6673% 副作用：肝腎損害（輕度）消化性潰瘍文檔67H2 受體阻滯劑 H2 受體阻滯劑 第二代藥物 80年代初，英Glaxo研制 代表藥物： 呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法： 口服 150 mg 2/d 療效： 功效為Cimetidine的512倍 DU 8w 8595% GU 8w 94% 特點(diǎn)：副作用很少，服用方便消化性潰瘍文檔68H2 受體阻滯劑 H2 受體阻滯劑 第三代藥物 80年代中研制 代表藥物：Famotidine, Nizatidine 用法：20 mg, 早晚各一或40 mg qN 療效：作用強(qiáng)，為Cimetidine 50100倍 Ranitidine 7倍

16、 6w,GU、DU愈合率達(dá)8090%消化性潰瘍文檔69H2 受體阻滯劑 H+-K+ATPase阻滯劑 機(jī)制：作用于 H+ - k+ATPase，目前最強(qiáng)的抑酸劑 療效：一次口服后可維持1823 h 20 mg/d, 一周后HCl被抑制90% 20 mg 1/d, DU、GU：2w 95%，4w 100% 腹痛緩解率：13日內(nèi)95%消化性潰瘍文檔70H+-K+ATPase阻滯劑 機(jī)制：作用于 H+ - k胃粘膜保護(hù)劑前列腺素E 生胃酮硫糖鋁 膠體鉍劑消化性潰瘍文檔71胃粘膜保護(hù)劑前列腺素E 消化性潰瘍文檔71Hp 根 除 治 療 方 案 制酸劑抗生素 常用：三聯(lián)方案 消化性潰瘍文檔72Hp 根 除