心力衰竭詳解演示課件

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 (心血管病)9/7/20221心血管病總論?2006年中國衛(wèi)生事業(yè)開展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)?指出 心血管病是目前人類的第一殺手,也是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的第一原因(占35%)，我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬，以時(shí)間計(jì)算,我國每13秒就有一人死于心血管病。9/7/20222心血管病的發(fā)病率很高,以時(shí)間計(jì)算,我國不到10秒就有一人發(fā)生心血管疾病。我國每年用于心血管病的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1100億元人民幣。心血管病已成為威脅居民健康的重大疾病和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)。9/7/20223心血管疾病的病因先天性心血管病 (紫紺型 非紫紺型 條件紫紺型)后天性心血管病 冠心病 風(fēng)心病 高血壓 感染性心臟病(心

2、肌炎 心內(nèi)膜炎) 心肌病(原因不明的 其他系統(tǒng)疾病引起的) 心包疾病9/7/20224心血管疾病的病理解剖分類心內(nèi)膜病變心肌病變心包病變血管病變心臟腫瘤心臟和大血管先天性畸形9/7/20225心血管疾病的病理生理分類心力衰竭心律失常休克肺水腫冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能不全心肌缺血瓣膜和乳頭肌功能不全高血壓高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)阿-斯綜合征心臟神經(jīng)官能癥9/7/20226心血管疾病的診斷方法除病癥診斷和檢體診斷外還有化驗(yàn)血脂 心肌酶 抗體 細(xì)菌培養(yǎng)X線檢查拍片 透視 心臟和血管造影心電圖普通 負(fù)荷 動(dòng)態(tài)及 傳送超聲檢查M超 B超 彩超其他動(dòng)態(tài)血壓 心電生理 心包穿刺 心內(nèi)膜心肌活檢 心血管造影心導(dǎo)管IVUS、OC

3、T、核素 心血管顯像核素、磁共振9/7/20227心血管疾病的治療方法藥物治療心理治療電學(xué)治療(電起搏 電復(fù)律)消融治療(室上速 室速 房撲 房顫)介入治療(先心 冠心 心瓣膜病)基因治療9/7/20228 心力衰竭 Heart failure9/7/20229 器官、組織 血液灌注缺乏心力衰竭h(yuǎn)eart failure各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。收縮性心力衰竭心 肌收縮力心排血量 肺循環(huán)和/或 體循環(huán)淤血9/7/202210舒張性心力衰竭心肌收縮力尚可使CO維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血心功能不全或障礙cardiac dysfuncti

4、on 更廣泛，心功能不全心力衰竭 器械檢查收縮/舒張功能異常， 但無臨床病癥9/7/2022119/7/202212心力衰竭患病率和死亡率 心力衰竭是各種心血管疾病開展的最后階段 是心血管疾病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)。 據(jù)2007 ESC最新統(tǒng)計(jì)，在歐洲47個(gè)國10億人口中，心衰患者約占總?cè)丝诘?%。 我國調(diào)查顯示，患病率為約3%左右,我國心衰 患者的住院數(shù)量占同期心血管 疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%, 有一半診斷為心衰者4年內(nèi)死亡。 心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤。 9/7/202213心力衰竭死亡1/3 未預(yù)料猝死1/3 心衰惡化根底上猝死1/3 心衰進(jìn)行性加重死亡猝死占一半以上9/7/202

5、214隨年齡增加心力衰竭的患病率和發(fā)生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年齡(歲)0102030405060708090100新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率(%)年齡(歲)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)9/7/202215臨床類型 急性心衰 慢性心衰 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收縮性心衰 舒張性心衰按心力衰竭開展速度按心力衰竭發(fā)生部位按心功能障礙發(fā)生時(shí)期9/7/202216慢性心力衰竭(又稱慢性充血性心力衰竭) 9/7/202217病 因 一、根本病因 一原發(fā)心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代

6、謝障礙性疾病 9/7/202218 二心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷后負(fù)荷過重 高血壓、肺動(dòng)脈高壓及主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 容量負(fù)荷前負(fù)荷過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全血液反流 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病 房、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 全身血容量增多或循環(huán)血量增多 慢性貧血、甲亢 9/7/202219中國：心臟瓣膜病，高血壓，冠心病西方：高血壓，冠心病根本病因總結(jié)9/7/202220病 因二、誘因 感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒沖動(dòng)妊娠與分娩治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病9/7/202221病理生理當(dāng)根底心臟病損及心功能差時(shí) 機(jī)體首先發(fā)生多種代償機(jī)制及各種體液因子的改變

7、一、代償機(jī)制 9/7/202222061218低排充血2.52.2心臟指數(shù)L/(min.m2)左心室舒張末壓(mmHg)左心室功能曲線正常心力衰竭一Frank-Starling機(jī)制的代償9/7/202223二心肌肥厚心肌纖維 能量缺乏細(xì)胞壞死 收縮力 CO正常 順應(yīng)性 舒張功能 LVEDP9/7/202224三 神經(jīng)體液代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性 NE 1受體興奮 HR、 收縮力 CO 受體興奮 血管收縮 后負(fù)荷 耗氧 RAS激活腎缺血心肌收縮力 血管收縮 BP后負(fù)荷 醛固酮鈉水潴留前負(fù)荷 A醛固酮 心肌、血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞重構(gòu) 心力衰竭惡化 9/7/202225 二、各種體液因子改變 心鈉肽

8、ANP和腦鈉肽(BNP) ： HF 心房壓 ANP; 嚴(yán)重、慢性ANP HF 心室壓 BNP;嚴(yán)重、慢性BNP 精氨酸加壓素抗利尿激素，AVP) ：由垂體后葉分泌 HFCO精氨酸加壓素 縮血管、抗利 尿血容量稀釋性Na+ 內(nèi)皮素ET1：血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放, AII、NE、AVP促 其合成,有強(qiáng)烈的縮血管作用 HF 內(nèi)皮素血管收縮 動(dòng)脈壓力9/7/202226ANP and BNP評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)分別由心房肌和心室肌細(xì)胞合成心腔壁受到牽張時(shí)合成釋放增多二者生理功能相似：排鈉利尿血管擴(kuò)張對(duì)抗交感神經(jīng)和RAS活性9/7/202227心力衰竭時(shí)血BNP最多，其次ANPBNP: 診斷與其他呼吸

9、困難性疾病的鑒別如肺心，判斷心衰的程度 預(yù)后死亡率、致殘率、猝死率 藥物療效及選擇9/7/202228心力衰竭的發(fā)病機(jī)制進(jìn)展 40年代 60年代 80年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異常9/7/202229 心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭發(fā)生開展的根本機(jī)制是心室重塑NormalRemodeling9/7/202230心力衰竭的心室重構(gòu) 自身進(jìn)展或加重的過程 左室?guī)缀涡螒B(tài)的改變 擴(kuò)張、肥厚、球形 左室室壁應(yīng)力 二尖瓣返流 細(xì)胞和組織重構(gòu) 收縮蛋白合成 膠元增生， 內(nèi)皮功能NO 最終使心室作功，細(xì) 胞 凋 亡，病癥加重，運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行性，心力衰竭加重，惡化。9/7/202231原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷增加

10、心排血量NE、AII、AVP、ALD、ET-1心肌損害心室重構(gòu)血管收縮鈉水潴留ANPBNP(-)(-)9/7/202232臨床表現(xiàn)一、左心衰竭 肺淤血和心排血量降低病癥 呼吸困難：肺淤血和肺順應(yīng)性 肺活量 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害病癥肺淤血心排血量9/7/202233 體征： 兩肺底濕性啰音直至全肺，與體位有關(guān) 原有心臟病體征 心臟擴(kuò)大 P2亢進(jìn) 舒張期奔馬律 9/7/202234二、右心衰竭 病癥 消化道病癥：納差、惡心、尿少、右上腹痛 怠倦、乏力：心排血量減少所致 體征 水腫：特點(diǎn)體位性，身體低垂部

11、位先出現(xiàn) 胸腔積液體靜脈壓力，雙側(cè)多見 頸靜脈征：頸V搏動(dòng)、充盈、怒張 肝大：淤血腫大伴壓痛，肝頸反流征+ 心臟體征：原有心臟病體征+三尖瓣區(qū)SM 三、全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰，RHF發(fā)生后， 呼吸困難減輕9/7/202235超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況估計(jì)心臟功能：收縮功能障礙：EF值 50%舒張功能障礙：E/A值1.2E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礎(chǔ)峰：舒張晚期心室充盈速度最大值心房收縮9/7/202236實(shí)驗(yàn)室檢查核素心血池顯影：心腔擴(kuò)大，EF值50%，左室最大充盈速率反映心臟舒張功能有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查飄浮導(dǎo)管 各部位壓力及血液含氧量 心臟指數(shù)CI正常2.5L/(min.m2

12、) 肺小動(dòng)脈楔壓PCWP正常12 mmHg 18 mmHg肺淤血 30 mmHg急性肺水腫9/7/202237X線檢查心影大小及外形心臟擴(kuò)大肺淤血肺血管紋理倒分布右下肺動(dòng)脈增寬間質(zhì)水腫(Kerley B線葉間積液肺水腫(肺門陰影增大呈蝴蝶狀)Kerley-B線蝙蝠翼外觀9/7/202238診斷 明確的器質(zhì)性心臟病+病癥 肺淤血不同程度呼吸困難 體循環(huán)淤血頸靜脈怒張、肝大、水腫 病因診斷 完整診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 9/7/202239心功能分級(jí)按國際通用NYHA分級(jí)1928根據(jù)心臟病患者自覺活動(dòng)能力 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)可引起病癥 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限

13、，小于一般活動(dòng)即有病癥 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有病癥， 體力活動(dòng)加重疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛9/7/202240心功能分級(jí)AHA 1994年增加了客觀評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A級(jí)：無心血管疾病的客觀證據(jù) B級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù) C級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù)客觀檢查手段：心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、 超聲心動(dòng)圖9/7/202241心力衰竭的鑒別診斷支氣管哮喘與心源性哮喘：心包疾病與真正心衰：肝硬化與右心衰：病史、年齡、啰音及咳痰特點(diǎn)超聲心動(dòng)圖肝頸靜脈回流征第一節(jié)完9/7/202242治療目的緩解病癥，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害加重，降低死

14、亡率原那么治療病因，調(diào)節(jié)代償機(jī)制 減少過度代償?shù)呢?fù)面影響 如拮抗神經(jīng)體液因子過分激活9/7/202243心衰治療策略的進(jìn)展1、三個(gè)階段20世紀(jì)60年代以前心腎學(xué)說心收縮力減退，液體潴留。治療：強(qiáng)心、利尿。20世紀(jì)7080年代泵衰竭及前后負(fù)荷學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)紊亂。治療：強(qiáng)心、利尿+血管擴(kuò)張藥。9/7/20224420世紀(jì)90年代以來交感神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子過度激活及心臟重塑學(xué)說。治療：抑制交感神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子過度激活及抗心肌重塑。 代表藥物：RAS抑制劑ACEI、ARB、抗醛固酮制劑)、-腎上腺素能受體阻滯劑兼有或不兼有-阻滯作用。9/7/2022452、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì) 從單純糾正血流動(dòng)力學(xué)

15、異常轉(zhuǎn)變?yōu)楦淖冃募〉纳飳W(xué)性質(zhì)； 從短期的血流動(dòng)力藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)性策略。 9/7/202246 治療方法(一)病因治療 根本病因 高血壓降壓藥 心肌缺血用藥物、介入和手術(shù)改善 慢性心臟瓣膜病換瓣手術(shù) 先天畸形手術(shù)糾正 原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病無特殊方法9/7/202247 消除誘因 控制感染：呼吸道感染、SIE 心律失常：應(yīng)控制心律，如心房顫抖復(fù)律或用藥物控制心率 甲狀腺功能亢進(jìn) 貧血9/7/202248 (二)一般治療 休息(包括體力和精神) 優(yōu)點(diǎn)：降低心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù) 缺點(diǎn)：靜脈血栓形成 肺栓塞 改善生活方式 飲食少食多餐、易消化 限制鈉鹽攝入應(yīng)注意用強(qiáng)效排鈉 利尿劑時(shí)，嚴(yán)格

16、限鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥9/7/202249(三)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物1.利尿劑主要為改善病癥2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素1受體抑制劑(ARB) 既改善病癥,也改善預(yù)后3.受體阻滯劑既改善病癥,也改善預(yù)后4.醛固酮拮抗劑既改善病癥,也改善預(yù)后9/7/202250 1.利尿劑 噻嗪類利尿劑 代表藥氫氯噻嗪雙克 機(jī)制作用于遠(yuǎn)曲小管，中效 用法輕癥，25mg，2次/周或qod 重癥，75-100mg/日，分2-3次服用 副作用低鉀，尿酸高，干擾糖及膽固醇代謝 袢利尿劑 代表藥呋塞米速尿 機(jī)制作用于Henle袢升支，強(qiáng)效 用法20mg100mg，PO或IV，12次/日； 副作用低血鉀9/7/

17、202251 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯安體舒通 機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管，弱效 用法：20mg/次，3次/日?？膳c噻嗪類或袢利尿劑合用，加強(qiáng)利尿而減少鉀的喪失 氨苯蝶啶 機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管，弱效 用法：50-100mg/次，2次/日；可與噻嗪類或袢利尿劑合用，加強(qiáng)利尿而減少鉀的喪失 9/7/202252選擇利尿劑的本卷須知輕度心衰選噻嗪類利尿劑中、重度心衰選泮利尿劑為防止低血鉀須與保鉀利尿劑合用小劑量螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用尚有抗心室重塑作用水腫消失、體重穩(wěn)定后用最小劑量利尿劑無限期維持9/7/2022532.ACEI抑制ATII生成：擴(kuò)張血管抑制緩激肽降解：擴(kuò)張血管減輕ATII、NE對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用減少醛

18、固酮生成、減輕心肌間質(zhì)膠原增生早期ACEI干預(yù)是心衰治療方面的重要進(jìn)展從I級(jí)到IV級(jí)心功能均應(yīng)使用ACEI，并須終生使用降低后負(fù)荷抗心室重塑9/7/202254ACEI作用機(jī)制： 擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 抑制醛固酮分泌使用中注意： 慢性心功能不全首選 CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN9/7/202255ACEI的用法從小劑量開始,如能耐受那么每隔37天劑量加倍,直至目標(biāo)劑量(常用ACEI用藥參考劑量見教科書P137)或病人能夠耐受的最大量,長(zhǎng)期維持;有低血壓史、低鈉血癥、氮質(zhì)血癥、糖尿病及

19、服用保鉀利尿劑者,遞增速度易慢;良好治療反響常需12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才能顯示出來9/7/202256ARB阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制及用法類似于ACEI ARB適用于已用地高辛、利尿劑、阻滯劑而不能耐受ACEI治療者 假設(shè)需要可在ACEI根底上加用ARB 未用過或能耐受ACEI的心衰患者，不主張用ARB取代ACEI使用 ARB9/7/2022573.受體阻滯劑阻斷NE的毒性作用，抗心肌重塑長(zhǎng)期應(yīng)用可提高運(yùn)動(dòng)耐量、降低死亡率所有慢性收縮性心衰心功能穩(wěn)定在、級(jí)的病人,假設(shè)無禁忌均須應(yīng)用受體阻滯劑,心功能級(jí)的病人,假設(shè)無液體潴留,且不需靜脈用藥者,也可慎重應(yīng)用緩慢增量從極小劑量(常用受體阻滯劑

20、的起始量見教科書P137)開始，假設(shè)能耐受,每隔24周將劑量翻倍,直至目標(biāo)劑量(比索洛爾10日，美托洛爾100200 日，卡維地洛50日或能耐受的最大量(血壓不低于90/60mmHg,心率不低于55次/分)良好治療反響常需23個(gè)月才能顯示出來,應(yīng)長(zhǎng)期維持9/7/2022584. 醛固酮拮抗劑機(jī)制：抑制心血管重構(gòu)，抑制心肌纖維化, 改善慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后適應(yīng)征：心功能級(jí)的病人,在應(yīng)用利尿劑、 ACEI(或ARB) 、 受體阻滯劑、強(qiáng)心劑的 根底上可加用之用法用量：螺內(nèi)酯10 20mg，1次/日不良反響：高鉀血癥和男性乳房發(fā)育癥9/7/202259(四).增強(qiáng)心肌收縮力的藥物 (1).洋地黃類藥物

21、改善病癥,不改善預(yù)后 (2).非洋地黃強(qiáng)心劑 改善病癥,不改善預(yù)后 長(zhǎng)期應(yīng)用甚至有害9/7/202260 1.洋地黃類藥物 藥理作用 正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低Na+與Ca2+進(jìn)行交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度心肌收縮力增強(qiáng)。 電生理作用：一般劑量抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，房室交接區(qū)最明顯；大劑量提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，血鉀過低時(shí)更易發(fā)生各種快速心律失常 迷走神經(jīng)興奮作用：直接興奮迷走神經(jīng) 9/7/202261 地高辛 0.25mg/片，48hr最大效應(yīng)，85%腎排泄，連續(xù)口服相同劑量7d血濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 中度心力衰竭維持治療，0.125 0

22、.25mg/天。毛花甙丙西地蘭 0.2mg0.4mg稀釋后靜注，10min起效，1hr達(dá)頂峰，24hr總量0.81.2mg。 適于AHF或CHF加重，尤其心衰伴快速房顫者。毒毛花甙K 0.25mg/次，稀釋后靜注，5min起效，0.51hr到達(dá)頂峰，用量：24hr總量.， 用于AHF。 常用制劑：9/7/202262 洋地黃適應(yīng)證及禁忌證 主要適應(yīng)證充血性心力衰竭 最正確適應(yīng)證缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先心病所致的慢性充血性心力衰竭伴有心房顫抖 療效欠佳高排血量心衰，如貧血性心臟病、甲亢、維生素B1缺乏性心臟病及心肌炎、心肌病所致心衰 慎用肺源性心臟病所致右心衰，常伴低氧血癥，

23、洋地黃療效不好且易于中毒 禁忌證肥厚型心肌病9/7/202263 洋地黃中毒及處理 平安窗很小中毒量和有效治療量很接近 影響中毒的因素 K+ ， 腎功，藥物影響胺碘酮、維拉帕米 ，心肌病變嚴(yán)重，心肌缺血缺氧 中毒表現(xiàn) 心臟：最常見室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性心動(dòng) 過速、房早或心房顫抖伴AVB； 特征性表現(xiàn) 快速性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯； 洋地黃作用曲線只能說明近期內(nèi)用過洋地黃。 胃腸道反響：納差、惡心、嘔吐。 中樞神經(jīng)病癥：頭痛、視力模糊、色視、倦怠。 9/7/202264中毒處理 停藥 消化道病癥,單發(fā)室早，第一度AVB，停藥后可自行消失。 快速心律失常假設(shè)血鉀低，補(bǔ)鉀；假設(shè)不低，用利多卡因或苯妥英鈉靜

24、注或靜點(diǎn)；禁用電復(fù)律。 傳導(dǎo)阻滯及緩慢心律阿托品0.51.0mg皮下或IV,必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。 嚴(yán)重地高辛中毒時(shí)可用地高辛抗體。9/7/202265 非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑興奮1受體 多巴胺：靜脈點(diǎn)滴：用量為2 5g/(kg.min)增強(qiáng)心肌收縮力,擴(kuò)血管特別是腎動(dòng)脈加強(qiáng)利尿劑的作用。然而用量為10g(kg.min)HR、BP心肌耗氧量增加,對(duì)心衰不利。 多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物, 增強(qiáng)心肌收縮力,擴(kuò)血管及增快心率不明顯 靜脈點(diǎn)滴：用量為 g/(kg.min)。9/7/202266磷酸二酯酶抑制劑機(jī)制：抑制磷酸二酯酶活性阻斷cAMP Ca2+內(nèi)流心肌收縮力增強(qiáng)。制劑和用

25、法： 米力農(nóng)50 g/kg稀釋后1020min靜脈注射，繼0.5g/(kg.min)靜滴4hr。這兩個(gè)藥僅限與短期應(yīng)用。9/7/202267 (五)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 小靜脈擴(kuò)張劑 機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，LVEDP及肺循環(huán)壓下降，肺淤血減輕。 用法： 硝酸甘油 舌下含化，2min起效，持續(xù)15-30min 。50-100g/min，靜脈滴注 硝酸異山梨酯消心痛或單硝酸異山梨酯 10-20mg/次，2-3次/日 副作用頭痛、頭暈 9/7/202268 小動(dòng)脈擴(kuò)張劑 機(jī)制擴(kuò)張小動(dòng)脈，使周圍循環(huán)阻力 ，心室后負(fù)荷 ， EF和CO，LVEDP ，改善肺淤血藥物主要有ACE、肼屈嗪、酚妥拉明、硝

26、普鈉等禁忌癥二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、 LV流出道梗阻 9/7/202269常用藥物硝普鈉動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至產(chǎn)生療效后維持或不良反響出現(xiàn)減量,為防止低血壓常加用多巴胺酚妥拉明擴(kuò)張動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持ACEI類(見前述)9/7/202270慢性收縮性心力衰竭藥物治療小結(jié)心功能級(jí)控制危險(xiǎn)因素; ACEI心功能級(jí)ACEI ; 利尿劑; 受體阻滯劑; 用或不用洋地黃制劑心功能級(jí)ACEI ; 利尿劑; 受體阻滯劑; 洋地黃制劑心功能級(jí)ACEI ; 利尿劑;洋地黃制劑; 醛固酮受體拮抗劑; 病

27、情穩(wěn)定后 可慎用受體阻滯劑9/7/202271(六)非藥物治療 起搏器治療CRT雙心室同步化治療,使雙心室同時(shí)收縮ICD埋藏式心臟除顫起搏器,預(yù)防猝死9/7/202272 1.LVEF 35% 2.竇性節(jié)律 3.盡管使用了最正確的藥物治療效果不好 4.心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)病癥 5.心臟不同步 6.QRS波群寬于0.12秒證據(jù)水平A CRT適應(yīng)證 改善病癥 降低住院率 降低死亡率9/7/202273CASECRT9/7/2022749/7/202275非藥物治療-ICD209 cc113 cc80 cc72 cc54 cc71 mm x 58 mm x 16 mm2 4/5 in x

28、 2 1/3 in x 2/3 in80 cc9/7/202278 (五)舒張性心力衰竭 根本概念心肌收縮力尚正常，但左心室充盈壓增 高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血 發(fā)生機(jī)制：肌漿網(wǎng)對(duì)鈣的攝取障礙；心室舒張順應(yīng)性 降低和充盈障礙。 治療方法 1. 受體阻滯劑 2. 非二氫吡定類鈣通道阻滯劑 3. ACE抑制劑 4. 硝酸酯類及/或利尿劑對(duì)肺淤血重者 5. 禁用正性肌力藥物 9/7/202279 (七) “頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療 “頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者，但并非終末期。 治療：設(shè)法糾正潛在的原因 調(diào)整用藥 終末期心衰有人認(rèn)為E

29、F值25，肺嵌壓25mmHg屬于終末期心衰心臟移植9/7/202280心臟移植同種異體心臟移植術(shù)全球每年進(jìn)行心臟移植2000余例 一年存活率為84.5 三年存活率為78.0 五年存活率為71.4 50的患者存活率超過10年 最長(zhǎng)存活30余年 我國復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對(duì)2001年2005年100例心臟移植患者報(bào)告的1年、3年、 5年存活率與國外相似，哈醫(yī)大二院一病例存活20.5年，在亞洲存活最長(zhǎng)。9/7/202281 急性心力衰竭 9/7/202282概念 急性心臟病變 心排血量顯著、急驟降低 組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合征。病因和發(fā)病機(jī)制 冠心?。簭V泛前壁AMI、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔。 ：瓣膜穿孔、腱索斷裂急性瓣膜反流。 3.急性心臟排血受阻：嚴(yán)重的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣下狹窄，心房粘液瘤或球形血栓等。 4.其他：急性重癥心肌炎；血壓急劇升高；快速心律失常；急性心臟壓塞；輸血或輸液過多、過快；急性腎衰、甲狀腺功能危象、感染敗血癥、大手術(shù)后等。9/7/202283 病理生理 心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱CO急劇減少 左室瓣膜急性反流LVEDP迅速升高 PV回流不暢 PVP迅速升高 血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡 急性肺水腫9/7/2022849/