短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)解讀課件

1、目 錄前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策 目 錄前言 我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIA7天內(nèi)8%30天內(nèi)10%90天內(nèi)11%（1020%）腦梗死90天內(nèi)4%（27%）我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：急性卒中發(fā)病后時(shí)間出我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)TIA不僅

2、發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)目前我國TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出鑒于此2007年，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評估與治療決策的專家共識(shí)。2011年：國際上對TIA的概念、風(fēng)險(xiǎn)分層與評估、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新的指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部再次邀請國內(nèi)相關(guān)專家針對上述重點(diǎn)問題，充分討論，形成共識(shí)2011年更新版；另外，2014年CHANCE研究，指導(dǎo)TIA及輕型卒中患者抗血小板治療指南問世。我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)目前我國TIA的診治領(lǐng)域目 錄

3、前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策 目 錄前言 TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前TIA定義TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。TIA的概念現(xiàn)代的2002年以

4、后TIA新的定義2002年以后TIA新概念的意義把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。2002年以后TIA新概念的意義把TIA的時(shí)間界限縮短為1 2007專家共識(shí)建議TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。 2007專家共識(shí)建議TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者Definition an

5、d Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascul

6、ar Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chatur

7、vedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement2009 AHA TIA概念Def

8、inition and Evalution of Tr2009 AHA TIA概念TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙取消了時(shí)間的限制2009 AHA TIA概念TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較2011中國專家共識(shí)概念推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。2011中國專家共識(shí)概念推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)2011中國專家共識(shí)操作建議

9、從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對癥狀持續(xù)30 min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在45 h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。2011中國專家共識(shí)操作建議從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺2011中國專家共識(shí)操作建議在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TI

10、A。2011中國專家共識(shí)操作建議在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌2011中國專家共識(shí)操作建議對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。2011中國專家共識(shí)操作建議對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒目 錄前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策 目 錄前言 發(fā)病機(jī)制TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞發(fā)病機(jī)制TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的

11、，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA

12、。 微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型2007專家共識(shí)建議TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。2007專家共識(shí)建議TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨目 錄前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策 目 錄前言 TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)

13、生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評分能很好的預(yù)測短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛最新的研究表明，在ABCD 2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD評分系統(tǒng)ABCD評分系統(tǒng)ABCD評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12

14、.10%6分23.80% 31.40% ABCD評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0% ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危 （ABCD評分風(fēng)險(xiǎn)分層界值A(chǔ)BCD評分風(fēng)險(xiǎn)分層界值共識(shí)建議建議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD 2評估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評估共識(shí)建議建議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD 2評估，并盡早進(jìn)全面檢查和評估一般檢查：評估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血

15、管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。全面檢查和評估一般檢查：評估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解全面檢查和評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有

16、助于對動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價(jià)。全面檢查和評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估：應(yīng)用DSA、腦灌全面檢查和評估心臟評估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長程心電監(jiān)測或Holter。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查全面檢查和評估心臟評估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸部特殊病史可疑TIA患

17、者的評價(jià) 病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng)脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎 腦血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)

18、圖特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查意識(shí)渾濁、頭痛、癲特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)模糊，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血 考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓 特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或

19、主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查特殊病史可疑TIA患者的評價(jià) 病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻39CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；C

20、TP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評價(jià)與診斷流程39CT或MRI（DWI）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性專家共識(shí)建議建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療： ABCD2評分=3分ABCD 2評分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內(nèi)能在門診完成的患者ABCD 2評分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成專家共識(shí)建議建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72TIA的內(nèi)科治療TIA的內(nèi)科治療2014TIA發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)1.TIA和輕型卒中是最為重要腦血管急診，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)引起高度重視（IC級(jí)證據(jù)）2.推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡