常見(jiàn)化療副反應(yīng)的處理(修正后最終版)課件

1、常見(jiàn)化療副反應(yīng)及處理 2 抗腫瘤藥物的分類(lèi)烷化劑抗代謝類(lèi)抗生素類(lèi)植物堿類(lèi)激素類(lèi)其他3 是一類(lèi)可與多種有機(jī)物（如核酸的羥基、磷酸根、蛋白質(zhì)的羥基、氨基等)相結(jié)合的化合物，它以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使某些對(duì)細(xì)胞具有重要意義的生化物質(zhì)（如核酸)不能參與正常代謝反應(yīng)。 如CTX。烷化劑 4 主要是生理代謝物（如嘌呤、嘧啶、葉酸等)的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物，其作用是通過(guò)干擾正常代謝物的功能，影響核酸合成，作用機(jī)制是抑制與正常代謝物生物合成有關(guān)的酶類(lèi)。 如:葉酸代謝拮抗劑：MTX 嘌呤代謝拮抗劑：6MP(6-巰嘌呤) 嘧啶代謝拮抗劑：5FU抗代謝類(lèi)5抗生素類(lèi) 因種類(lèi)不同，可以作用與DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成過(guò)程的

2、不同環(huán)節(jié)。如KSM（更生霉素）。植物堿類(lèi) 作用機(jī)制主要是破壞紡錘體的形成，干擾核分裂。如VCR（長(zhǎng)春新堿）。7 順鉑（DDP)，鉑的金屬絡(luò)合物，能與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián)，破壞DNA的模板信息復(fù)制，從而抑制DNA的合成，大劑量時(shí)也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成。 6其他類(lèi)化療副反應(yīng)骨髓抑制 惡心、嘔吐 口腔潰瘍 腹瀉 藥物外滲 脫發(fā) 末梢神經(jīng)炎 心臟損害 腎功能損害 肝損害 聽(tīng)神經(jīng)損害 肺纖維化10骨髓抑制化療副反應(yīng)中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的一種。是劑量限制主要因素，而劑量強(qiáng)度與療效 成正相關(guān)。主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少，對(duì)紅 細(xì)胞的影響較小 。11骨髓抑制受患者狀況、腫瘤性質(zhì)、化療方案、給藥方

3、式等的影響?；焺┝窟^(guò)大肝功能異常骨髓反復(fù)受到抑制 影響血象恢復(fù)的因素 12骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn)14骨髓抑制規(guī)律不同藥物的抑制程度出現(xiàn)時(shí)間不同： CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，白細(xì)胞最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周后恢復(fù)。多藥或多療程可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。15骨髓抑制危害1.白細(xì)胞度抑制感染發(fā)生率80-90%，敗血癥40%2.-抑制：化療間隔延長(zhǎng)抗癌藥用量減少免疫力更低下 結(jié)果：誘發(fā)耐藥。17骨髓抑制處理原則單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。 營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素小劑量新鮮輸血粒細(xì)胞集落刺激因子骨髓抑制的處理 白細(xì)胞抑制 I度和II度（210

4、9-4109）：不需處理III度和IV度（0-2109）：積極的處理骨髓抑制的處理G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）應(yīng)用治療性用藥： 時(shí)機(jī):白細(xì)胞總數(shù)下降至2109以下或中性粒細(xì)胞下降至1109以下. 劑量：5-7ug/kg體重 .時(shí)間：白細(xì)胞總數(shù)回升至10109以上，或中性粒細(xì)胞總數(shù)達(dá)到5109時(shí)方可停藥（和前者基本相差一天）骨髓抑制的處理G-CSF應(yīng)用預(yù)防性用藥： 出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個(gè)周期化療能夠正常進(jìn)行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重 時(shí)間：多于化療結(jié)束48小時(shí)開(kāi)始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過(guò)白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開(kāi)始回升后，多數(shù)需應(yīng)用7-10天骨髓抑制的處理G-CS

5、F應(yīng)用注意事項(xiàng) 一般應(yīng)用G-CSF后，白細(xì)胞變化一般會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)峰，第一個(gè)峰表示骨髓的釋放峰，第二個(gè)峰代表骨髓恢復(fù)。應(yīng)用G-CSF并不能阻止白細(xì)胞繼續(xù)下降，但白細(xì)胞總數(shù)最低值升高，患者更容易安全度過(guò)這個(gè)危險(xiǎn)期.骨髓抑制的處理輸血：少量多次輸新鮮血 對(duì)于III度和IV度的白細(xì)胞抑制有效 ，一般輸新鮮血200ml，隔日一次。骨髓抑制的處理細(xì)菌培養(yǎng)尋找隱匿的感染灶: 咽拭子, 血培養(yǎng), 尿培養(yǎng), 痰培養(yǎng), 胸片, B超骨髓抑制的處理血小板抑制 血小板的下降比白細(xì)胞晚，但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:無(wú)需處理 III度和IV度的血小板抑制:需要積極處理目前藥物治療血小板下降:巨和粒等惡心、嘔吐的

6、處理初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重28食欲不振，惡心及嘔吐消化道反應(yīng)處理：鎮(zhèn)靜 止吐藥化療藥物刺激中樞刺激消化道粘膜上皮細(xì)胞嘔吐嘔吐嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，引起水鹽平衡失調(diào)及代謝性堿中毒 滅吐靈_錐體外系癥狀 激素類(lèi)_掩蓋感染 5-羥色胺受體拮抗劑的應(yīng)用 急性嘔吐效果好 遲緩反應(yīng)及心因性因素差?lèi)盒膰I吐5-HT3受體拮抗劑： 常用的藥物包括凱特瑞、樞復(fù)寧、樞丹、歐貝等 樞復(fù)寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝） 8mg, iv，化療前半小時(shí)給藥，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥，劑量相同 合用激素效果會(huì)更好，一般應(yīng)用地塞米松10mg，但是如果合用甲強(qiáng)龍80mg，效果優(yōu)于與地

7、塞米松合用 也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時(shí)快速給藥惡心嘔吐滅吐靈/安定：10-20mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時(shí)效果最佳。冬眠： 以上的止吐效果不好時(shí)，可以應(yīng)用冬眠療法 1/3冬眠I號(hào)，im，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥腹瀉 易引起腹瀉的藥物 5-FU 紫杉醇 伊立替康腹瀉原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌-大腸桿菌的生長(zhǎng)，進(jìn)一步引起那些對(duì)于這種藥不敏感的細(xì)菌的生長(zhǎng)，最常見(jiàn)的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨） 個(gè)別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明 CPT-11（伊立替康）：膽堿能綜合征,分泌性腹瀉腹瀉的處理 急查大便涂片

8、，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào) 急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng) 留取厭氧培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該將大便盡量放滿(mǎn)試管，這樣培養(yǎng)時(shí)可以容易從厭氧區(qū)域取材接種腹瀉給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量 整腸生 0.5, tid 乳酶生（表飛鳴） 3.0, tid 酸奶 2-3杯/日 高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)，千萬(wàn)不能給予止瀉藥，這樣會(huì)加重腸道的中毒癥狀 高度可疑偽膜性腸炎時(shí)可以給予萬(wàn)古霉素0.25g，每日3次口服 高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)也可給予滅滴靈口服 注意維持水電解質(zhì)平衡腹瀉CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時(shí)內(nèi) ,1# q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超

9、過(guò)24小時(shí),需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過(guò)48小時(shí)口腔潰瘍 口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式 標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍 用藥56日后開(kāi)始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合 口腔潰瘍抗代謝類(lèi)藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門(mén)，少數(shù)可波及陰道口及尿道 更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重， 5-FU、VP-16次之口腔潰瘍處理： 口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥 多講話(huà)有利于潰瘍的痊愈 注意體溫變化 注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ) 及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些

10、針對(duì)厭氧菌感染的抗生素肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物 博萊霉素 平陽(yáng)霉素 MTX（大劑量） CTX（大劑量）肺纖維化博萊霉素和平陽(yáng)霉素最易引起肺纖維化 終身劑量國(guó)際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國(guó)暫時(shí)規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來(lái)推算為250mg/m2。MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見(jiàn) 肺纖維化檢測(cè)手段： 肺功能測(cè)定（主要是CO彌散功能）：是檢測(cè)肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過(guò)20%。 胸片：檢測(cè)肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個(gè)月以上才能表現(xiàn)出來(lái)。 自我檢測(cè)：讓患者密切

11、注意化療間歇時(shí)活動(dòng)后有無(wú)憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。 激素對(duì)于BLM引起的肺纖維化無(wú)效 化療期間吸氧會(huì)加重肺損害肝損害 急性肝損害（輕微） 通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重 肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸 治療?；熁蛲七t化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)） 給予保肝藥物（肝泰樂(lè)、甘力欣、泰特等） 給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸） 也可以給予極化液（對(duì)于黃疸有利） 治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療肝損害慢性肝損害 發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長(zhǎng)期多療程的化療后 肝酶長(zhǎng)期升高，一般不會(huì)太高 B超或CT會(huì)發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個(gè)大小不等的囊腫，彩超和增強(qiáng)CT會(huì)有助于診斷 治療長(zhǎng)期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助

12、治療 定期復(fù)查肝功能 通常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝腎功能損害 DDP(順鉑)： 對(duì)于腎臟影響最大，主要是對(duì)于腎小管的損傷，在某種意義上來(lái)講是不可逆的，而且在理論上來(lái)講，無(wú)休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。腎功能損害阿米福?。ㄗ⑸溆冒绷淄。耗壳氨Ｗo(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對(duì)應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。 應(yīng)該每三個(gè)月檢查一次腎血流圖，對(duì)于腎臟的功能能夠有個(gè)整體的評(píng)價(jià)，每個(gè)月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。 肌酐清除率60%時(shí)化療需要慎重。出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺： 出血性膀胱炎是停止化療的指征。 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有

13、報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加 化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(wú)血尿） 治療異環(huán)磷酰胺每日量的20%，分三次iv, 用IFO 0，4h，8h聽(tīng)神經(jīng)損傷順鉑 聽(tīng)神經(jīng)損傷時(shí)是停DDP指征 耳鼻喉科會(huì)診，聽(tīng)力試驗(yàn) 順鉑化療時(shí)不主張用速尿，因?yàn)榧又仨樸K對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)的損傷 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥中藥針灸聽(tīng)神經(jīng)損傷順鉑化療時(shí)應(yīng)用速尿 指征 尿少水鈉潴留，如面部水腫 化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促 化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時(shí)心臟損傷蒽環(huán)類(lèi)藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI） 阿霉素和表阿霉素對(duì)心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。 主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至

14、在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭 心臟損傷蒽環(huán)類(lèi)藥物終身劑量： 阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為400mg/m2，我國(guó)目前暫且定為總量400mg. 表阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國(guó)600-700mg/m2心臟損傷心臟檢測(cè)方法：超聲心動(dòng)圖檢查 左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于60%-絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過(guò)20%-相對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 自我檢測(cè)：注意活動(dòng)后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。 心臟損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等） 對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。 檢測(cè)手段：心電圖檢查非常重要。 化療期間定要心電監(jiān)測(cè)。藥

15、物外滲 藥物外滲易引起皮膚損害的藥物 各種植物類(lèi)化療藥，如VCR(長(zhǎng)春新堿)、VP-16(依托泊苷)、Taxol(紫杉醇)、Topotecan (托泊替康)抗生素類(lèi)化療藥，ADM、EPI(表阿霉素)、BLM(博來(lái)霉素)抗代謝藥物，5-FU、MTX(甲氨蝶呤)藥物外滲注意事項(xiàng) 盡量選擇較好的血管 盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位 盡量避開(kāi)組織少的部位 用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時(shí)應(yīng)該進(jìn)行沖管藥物外滲發(fā)生藥物外滲處理 即刻停止應(yīng)用化療藥物 局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀(guān)察局部皮膚的變化 嚴(yán)重的皮膚損害請(qǐng)骨科和整形外科醫(yī)生會(huì)診藥物外滲中央靜脈置管 PICC, 鎖骨下靜脈穿刺, 頸內(nèi)靜脈穿刺,靜脈港末梢神經(jīng)炎易引起末梢神經(jīng)炎的藥物 VCR (長(zhǎng)春新堿)DDP紫杉醇VP-16 （依托泊苷)草酸鉑(艾恒)末梢神經(jīng)炎目前并沒(méi)有非常好的有針對(duì)性的治療 有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)化療時(shí)肢體局部放置冰袋可以減輕末梢神經(jīng)炎的發(fā)生 ,但對(duì)草酸鉑絕對(duì)禁忌化療間歇時(shí)給予B