周圍血管以及淋巴管疾病

1、關(guān)于周圍血管和淋巴管疾病第1頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病理改變狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全第2頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)1 疼痛2 浮腫3 感覺異常4 皮膚溫度的改變5 色澤的改變6 形態(tài)改變7腫塊8 營養(yǎng)性改變第3頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四疼痛1、間歇性：活動：間歇性跛行 體位：動脈（抬高），靜脈 溫度： 2、持續(xù)性：動脈性靜息痛；急性，慢性 靜脈性靜息痛：早期，后期 炎癥及缺血壞死性靜息痛第4頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四腫脹1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF

2、：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫第5頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四感覺異常1、沉重：A，V2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行 V：腫脹，皮膚感覺減退第6頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四皮溫改變與肢體血流量相關(guān)，A，V，AVF，指背比較測溫，皮溫計，變溫帶1 動脈疾?。?）閉塞性疾病 2）擴張性疾病2 靜脈性疾病3 動靜脈瘺第7頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四色澤改變1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺2、指壓性色澤改變：動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死3、運動性色澤改變：動脈供血不

3、足4、體位性色澤改變第8頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四形態(tài)改變1、動脈形態(tài)改變：搏動減弱或消失雜音形態(tài)和質(zhì)地：粥樣 硬化，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)2、靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時硬結(jié)，皮膚粘連第9頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四腫塊1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動性腫塊：淺靜脈擴張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤第10頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四營養(yǎng)性改變1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3

4、、肢體增長變粗：先天性AVF第11頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四周圍血管損傷病因：直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理：血管連續(xù)性破壞血管壁損傷熱力造成的血管損傷繼發(fā)性病理改變：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF第12頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)：確診：動脈搏動消失伴肢體遠端缺血；搏動性出血；進行性或搏動性血腫擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克靜脈損傷：無動脈損傷，

5、骨折或嚴重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動性血腫輔助檢查：無損傷檢測：監(jiān)聽或記錄遠端動脈信號，單相低拋物線波形近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波近端AVF血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍術(shù)中檢查：辯認血管壁損傷的程度和范圍第13頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四治療1、急救止血： 創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時間；血管鉗鉗夾止血2、手術(shù)處理：止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓處理損傷血管：主干動脈靜脈需積極修復，非主干動脈靜脈可結(jié)扎，修復方法：側(cè)壁縫合術(shù)補片移植術(shù)端端吻合

6、術(shù)血管移植術(shù)第14頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四術(shù)后觀察及處理彩超定期檢測： 通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運動障礙、發(fā)熱和HR提示肌間隔高壓，應作深筋膜切開減壓抗生素換藥第15頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四血栓閉塞性脈管炎Buergers?。═hromboangiitis obliterans, TAO)第16頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病 因1、吸煙2、寒冷3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳因素7、自身免疫功能紊亂8、高凝狀態(tài)第17頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四

7、病 理起始于動脈，累及靜脈，由遠向近端進展病變呈節(jié)段性活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細胞增生，血栓后期：炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變第18頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第19頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)皮溫降低皮色蒼白，發(fā)紺感覺異常疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛組織營養(yǎng)障礙改變動脈搏動弱或消失游走性淺靜脈炎干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽第20頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9

8、分，星期四分 期第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐第21頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四診斷要點 男性青壯年 大量吸煙 居住潮濕寒冷處 上述臨床表現(xiàn) 無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化因素第22頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第23頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第2

9、4頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四輔助檢查1、一般檢查： 跛行距離和跛行時間皮溫測定肢體抬高 試驗（Buerger試驗）解張試驗2、特殊檢查： 電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降 速度減慢 超聲多普勒檢查：聽診器，血流儀，彩超 (Duplex) 動脈造影第25頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四鑒別診斷1、動脈粥樣硬化閉塞癥：45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動脈炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高第26頁，共95頁，20

10、22年，5月20日，4點9分，星期四處理原則 解除患肢血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運動止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥物：中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復方丹參注射液低右血管擴張藥：罌粟堿，受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素第27頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四手術(shù)治療1.腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴張，促進側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需

11、切除24腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。2.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) 3.動脈旁路移植術(shù)4大網(wǎng)膜移植術(shù)第28頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四3.動脈旁路移植術(shù)適應征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。應用自體大隱靜脈或人工血管，在閉塞動脈的近、遠端，行旁路移植（圖2-117），使動脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。 圖2-117動脈旁路移植 第29頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第30頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四圖2-118 第31頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四手術(shù)治療5.肢體靜脈動脈化適用于動脈廣泛

12、性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠端肢體灌注動脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型。6.截肢術(shù)第32頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四壞疽處理：1、干 性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎2、濕性壞疽：去除壞死組織，抗 生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù)疼痛處理： 慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵第33頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosis obl

13、iterans, ASO第34頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病因和病理發(fā)病機制1 內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增生2 血流對內(nèi)膜的損傷3 動脈壁的脂代謝紊亂，脂質(zhì)沉積第35頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四合成功能前列腺環(huán)素(prostacyclin, PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)組織壁纖溶酶原活化因子(tissue-type plasminogen activator, tPA)蛋白S (proteinS)Von willebrand因子 (VWF), FN血栓素A2(thromboxin TXA2) ADP血小板粘集纖維蛋白降解蛋

14、白C激活a、a因子降解連接血小板糖蛋白受體(GPIB)與膠原纖維第36頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第37頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露啟動凝血過程活化血小板內(nèi)源性外源性a組織因子aaaa凝血酶原凝血酶原a纖維蛋白原纖維蛋白a纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物血小板黏附釋放顆粒和TXA2形成血小板粘集堆a纖溶酶原前活化因子纖溶酶原活化因子纖溶酶原纖溶酶血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程第38頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病因和病理高危因素1 高脂血癥2 高血壓3 吸煙4 糖尿病5 肥胖第39頁，共95頁，

15、2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈粥樣硬化第40頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈粥樣硬化第41頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第42頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈粥樣硬化第43頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈粥樣硬化第44頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第45頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四特點：發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側(cè)， 髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈 遠側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下 肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性， 年齡45

16、歲第46頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同， 病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生 于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓 腸肌，陽痿輔助檢查：血脂、ECG、心功能、眼 底檢查彩超、節(jié)段動脈壓測定，電 阻抗容積描記或光電容積描記X線： 鈣化動脈造影MRA、DSA第47頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別 動脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡 多見于45歲 表壯年多見血栓性淺靜脈炎 無 常見高血壓、冠心病、 高脂血癥、糖尿病 常見 常無受累血管 大、中動脈 中、小動靜脈其他部位動脈病變 常見

17、 無受累動脈鈣化 可見 無動脈造影 廣泛性不規(guī)則狹窄和 節(jié)段性閉塞，病變 節(jié)段性閉塞，硬化動 近、遠側(cè)血管壁光 脈擴張、扭曲 滑第48頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四治 療1、非手術(shù)治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術(shù)治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動脈第49頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分

18、，星期四動脈栓塞Arterial embolism概 念 動脈栓塞是指血塊或進入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)第50頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病因： 血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導管來源： 心源性：風心病，冠心病，細菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜 血管源性：動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落 醫(yī)源性：折斷導管病理：早期痙攣，EC變性，血栓形成，612h 組織壞死第51頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain), 感覺異常 （paresthesi

19、a), 麻痹(paralysis), 無脈 (pulselessness)和蒼白(pallor), 全身影 響：左心衰竭,休克,高鉀血癥,肌紅蛋 白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷： 病因+癥狀診斷+檢查定位診斷 皮溫：變溫帶超聲多普勒（彩超） 動脈造影ECG，心臟X線，生化 和酶學檢查第52頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四治療: 原則上定位診斷明確, 積極手術(shù)治療1、非手術(shù)治療：適應征：小動脈栓塞全身情況嚴重肢體已出現(xiàn)明顯壞死 方法：抗凝，纖溶，擴血管藥物2、手術(shù)療法切開動脈直接取栓Fogarty球囊導管取栓術(shù)后：觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴管治療，注意肌病腎

20、病性代謝綜合癥，必要時肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)第53頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四靜脈疾病下肢靜脈倒流性疾病 下肢靜脈回流障礙性疾病第54頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四解 剖 脛前 股深 深 脛后 腘 股淺 股總 腓下肢靜脈 淺 小隱 大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部 外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè) 交通支第55頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四下肢靜脈血液回流因素1、心臟搏動的唧筒作用2、呼吸時胸腔內(nèi)負壓3、下肢肌肉收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用第56頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四單純性下肢靜脈曲張Simple lo

21、wer extremity varicose veins第57頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病因： 靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高病理： “多米諾骨牌”效應，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯第58頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立 時明顯3、色素沉著，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變第59頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第6

22、0頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第61頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第62頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第63頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第64頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四輔助檢查：1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗2、Trendelenburg試驗：了解大隱靜脈及交通 支內(nèi)瓣膜情況3、Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、 腘靜脈穿刺插管造影第65頁，共95頁，2

23、022年，5月20日，4點9分，星期四第66頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第67頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四鑒別診斷：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：測壓，下肢靜脈造影下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗第68頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免 久站，適應于：癥狀輕，妊娠期間， 耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應于手術(shù)殘 留曲張靜脈或術(shù)后復發(fā)3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)4、新進展：激光，透鏡下旋切第69頁，共9

24、5頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第70頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第71頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第72頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四并發(fā)癥的治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪， 手術(shù)2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗 生素， 手術(shù)，植皮3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢第73頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四深靜脈血栓形成Deep venous thrombosis 指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。第7

25、4頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四病因： 1946年Virchow提出1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢 體固定2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷， 感染，避孕藥，腫瘤病理： 白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機化， 再通第75頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第76頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第77頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第78頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第79頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四臨床表現(xiàn)：

26、1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans, Neuhof征+ 混合型：全下肢第80頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第81頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第82頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四第83頁，共95頁，2022年，5月20日，4點9分，星期四分型：閉塞型部分再通型再通型再發(fā)型檢查和診斷： 突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張1、靜脈最大流出率測定：彩超，壓力袖阻斷靜