骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病糾結(jié)

1、骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病糾結(jié)主要內(nèi)容哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾病易誤診為單純的頸腰椎??？肌電圖在鑒別診斷中的價值骨科手術(shù)前后為什么要警惕腦血管病的發(fā)生？主要內(nèi)容哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾病易誤診為單純的頸腰椎??？肌電圖在鑒別診斷中的價值骨科手術(shù)前后為什么要警惕腦血管病的發(fā)生？易誤診為單純頸腰椎病的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病運動神經(jīng)元?。∕ND/ALS)各種神經(jīng)卡壓綜合征脊髓灰質(zhì)炎多灶性脫鞘病平山病脊髓亞聯(lián)合性變性重癥肌無力肌無力綜合征后循環(huán)缺血主要內(nèi)容哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾病易誤診為單純的頸腰椎??？肌電圖在鑒別診斷中的價值骨科手術(shù)前后為什么要警惕腦血管病的發(fā)生？前 言神經(jīng)科的電生理檢查包括肌電圖、誘發(fā)電位、腦電圖EMG于20世紀80年代在我

2、國開始引進并逐漸推廣，協(xié)和醫(yī)院的湯曉芙教授是我國EMG的主要奠基者。EMG是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的延伸。EMG是診斷和鑒別診斷神經(jīng)肌肉病及神經(jīng)肌肉接頭病的客觀檢測手段，組織化學、分子生物學，基因檢測及影像檢查均不能取而代之。目前EMG技術(shù)已經(jīng)在我國三級甲等多數(shù)醫(yī)院能夠開展。我國電生理技術(shù)發(fā)展很不平衡，特別是肌電圖未真正成為神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸，存在檢查結(jié)果準確性和可靠性受技術(shù)水平影響大的問題.國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀EMG規(guī)范之難-盲人摸象肌電圖定義廣義：針極肌電圖，神經(jīng)傳導檢測，RNS，F(xiàn)波，H反射，瞬目反射，單纖維肌電圖，運動單位計數(shù)，皮膚交感反射等狹義：針極肌電圖前角細胞及其以下（前角細胞、神經(jīng)根、神

3、經(jīng)叢、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉）肌肉內(nèi)注射肉毒素部位的選擇（部分患者）肌電圖的適應(yīng)證肌電圖的禁忌證嚴重出血傾向心臟起搏器CJD應(yīng)一次性電極，HIV、乙肝建議一次性電極肌電圖臨床意義發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或容易被忽略的病變對神經(jīng)源性損害、肌源性損害及神經(jīng)肌肉接病變進行診斷和鑒別診斷神經(jīng)病變節(jié)段的定位診斷了解病變的程度及病變的分布觀察指標神經(jīng)傳導：波幅、潛伏期、速度針極電圖： 1.靜息電位（纖顫、正銳波、肌顫搐、肌強直電位2.小力收縮：運動單位電位的 波形、時限、波幅3.大力收縮：相形、波幅 神經(jīng)源性損害（前角、根、叢、周圍神經(jīng)）肌源性損害異常肌電圖神經(jīng)源性損害肌源性損害神經(jīng)源性損害合并肌源性損害神經(jīng)

4、源性損害周圍神經(jīng)源性損害：感覺和運動；髓鞘和軸索單肢神經(jīng)源性損害：根性、叢、單神經(jīng)廣泛神經(jīng)源性損害：三個節(jié)段以上多發(fā)單神經(jīng)損害EMG和NCV的臨床應(yīng)用舉例1. 前角細胞病變ALS病因及發(fā)病機制尚不完全清楚的、累及上、下運動神經(jīng)元的慢性進行性疾病，致殘率極高發(fā)病率為13/10萬進展快，病程一般為25年，少數(shù)病人存活時間較長510%的病人有家族遺傳史，其中20%為SOD基因突變著名英國物理學家 Stephen William Hawking，仍在劍橋工作美國著名棒球運動員Lou Gehrigs死于該病，故稱Lou Gehrigs 病，6月21日確診，定為ALS日（1）ALS/MND的臨床診斷進行性

5、病程：平均3.5年典型的臨床癥狀和體征神經(jīng)電生理檢查（EMG和NCV）頭顱和頸部MRI（排除診斷） （2）ALS/MND早期誤診的原因典型病例 90%95%可確定診斷早期病變，43%誤診的機會，部分病人按頸椎病行手術(shù)治療神經(jīng)電生理檢查十分重要：包括胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMG （2）ALS/MND早期誤診的原因病程短，難以體現(xiàn)進行性病程首發(fā)癥狀為單側(cè)手部小肌肉萎縮，頸椎MRI示間盤膨出EMG檢測不規(guī)范或結(jié)論不當 （3）ALS/MND的電生理檢測及意義SCV測定排除診斷MCV和F波測定同心圓針電極EMG特點分布：廣泛性表現(xiàn)：進行性和慢性失神經(jīng) ALS/MND 的NCV和F波測定SCV通常正

6、常（3/91例異常，2例正中神經(jīng)，1例尺神經(jīng)）MCV：早期正常，晚期以波幅降低為主，也可有速度減慢波幅下降的程度與肌力（MRC）明顯相關(guān)劉明生，崔麗英等. 中國神經(jīng)免疫和神經(jīng)病學雜志，2003；10（4）：258-261測定總數(shù)異常例數(shù)（）正中NDML9015 (16.6%)波幅9045（50.0%）尺NDML659 (13.9%)波幅6529（44.7%）脛后NDML282 (7.2%)波幅288(28.6%) ALS/MND的NCV和F波測定F波：通常正常，晚期波幅或無反應(yīng)；部分波幅。6.6%患者F波傳導速度異常，60 % F波出現(xiàn)率下降（其中23.8%出現(xiàn)率為0 ）F波出現(xiàn)率異常與肌力（

7、MRC）明顯相關(guān) 測定總數(shù)異常例數(shù)（）正中神經(jīng)F波 速度614 （6.6）F波出現(xiàn)率8048（60.0）劉明生，崔麗英等. 中國神經(jīng)免疫和神經(jīng)病學雜志，2003；10（4）：258-261ALS/MND 的NCV和F波測定MCV異常的原因與肌肉萎縮的程度有關(guān)華勒變性F波異常的原因與前角細胞興奮性和丟失有關(guān)F波增高與軸突末端芽生有關(guān)ALS/MND 的EMG特點分布：三個節(jié)段以上神經(jīng)原性損害（頸膨大段、胸段、腰骶段和顱神經(jīng)段）胸鎖乳突肌神經(jīng)源性損害，陽性率可達80%以上，自發(fā)電位占3.3%胸段脊旁肌神經(jīng)源性損害占76.5%，均可見自發(fā)電位舌肌神經(jīng)源性損害占90%，均可見自發(fā)電位表現(xiàn)特點：進行性失神

8、經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存典型前角細胞病變-ALS2. 神經(jīng)根病變頸椎病（1）NCS神經(jīng)選擇：上下肢常規(guī)檢測的神經(jīng)常見結(jié)果：運動NCS一般正常，可出現(xiàn)CMAP波幅降低或MCV輕度減慢，取決于受損的嚴重性SCV和SNAP波幅正常（2）針電極EMG肌肉選擇：選擇按前根分布的肌肉C5選擇三角肌，C6選擇肱二頭肌，C7選擇伸指總肌，C8選擇拇短展肌或小指展肌判斷根性病變要同時辨別受累根的上界和下界。如懷疑C6神經(jīng)根病變，則需同時檢測C5和C7支配肌肉同一節(jié)段選擇不同周圍神經(jīng)分布區(qū)的肌肉受累，更能提示根性損害常見EMG表現(xiàn)自發(fā)電位MUAPs時限寬、波幅高、多相波百分比增高募集電位：混合相或單純相C5根性損害三角

9、?。ㄒ窷）岡上?。珉紊螻）大圓?。珉蜗翹）肱二頭肌正常C6C6根性損害橈側(cè)腕屈肌（正中N）旋前圓?。ㄕ蠳）肱二頭?。∑）三角肌正常C5伸指總肌正常C7C7、8根性損害伸指總?。颪）拇短展肌（正中N）小指展?。ǔ逳）肱二頭肌正常C6頸椎像、CT和MRI檢查可以提供影象學依據(jù)，但不能取代EMG對功能損害的定位價值同時合并腰骶神經(jīng)根病變時，EMG在與ALS的鑒別中更有意義影像學3.胸廓出口綜合征（1）NCS神經(jīng)選擇：尺神經(jīng)/正中神經(jīng)常見結(jié)果：CMAP和SNAP波幅降低受損區(qū)傳導速度減慢，而遠端正常（2）針電極EMG肌肉選擇：原則同神經(jīng)根病變上臂叢：三角肌，肱二頭肌中臂叢：伸指總肌下臂叢：

10、拇短展肌、小指展肌、第一骨間肌常見結(jié)果自發(fā)電位MUAPs時限寬、波幅高、多相波百分比增高募集電位：混合相或單純相頸脊旁肌神經(jīng)源性損害有助于C8/T1神經(jīng)根和叢病變的鑒別4.腕管綜合征最常見的正中N嵌壓性周圍神經(jīng)病正中N發(fā)自臂內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束，由C5T1神經(jīng)根組成，主要為C6神經(jīng)根。腕管由8塊腕骨與橫在上方的腕橫韌帶構(gòu)成正中N與其它9條肌腱（1條拇長屈肌腱、各4條指淺和4條指深屈肌腱）共同通過腕管。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：4060歲 性別：女:男為3:1 常常先累及優(yōu)勢手 首發(fā)癥狀：手麻和疼痛，夜間疼醒疼痛向肘部和肩部擴展，甩手后減輕或消失。壓迫植物神經(jīng)可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象體征正中N分布區(qū)感覺減退或消失Tin

11、el征（+）（腕部扣擊正中N產(chǎn)生麻木或疼）Phalen征（+）（屈腕3060秒出現(xiàn)麻木疼痛或原有癥狀加重）重癥或病程較長者，拇短展肌萎縮和無力NCS神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)常見結(jié)果正中N感覺NCS異常，SCV減慢和/或SNAP降低正中神經(jīng)DML延長，CMAP波幅通常正常；DML異常是選擇手術(shù)的指征同側(cè)的尺神經(jīng)NCS正常 肌肉選擇通?？梢圆蛔鯡MG，手術(shù)前小指展肌檢測有助于鑒別診斷常見結(jié)果早期表現(xiàn)為自發(fā)電位增多隨病程進展可出現(xiàn)MUAP時限增寬和波幅增高募集相顯示運動單位丟失現(xiàn)象手術(shù)指征：DML異常針電極肌電圖平山病典型神經(jīng)叢病變-臂叢神經(jīng)損傷格林巴利綜合癥（GBS）腕管綜合癥（CTS）神經(jīng)肌肉

12、接頭-MG神經(jīng)肌肉接頭-LEMS肌炎肌強直EMG和NCV是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸是診斷和鑒別神經(jīng)肌肉病和療效判斷的重要的客觀手段（可重復測定）規(guī)范檢查和規(guī)范報告非常重要書寫報告的格式檢查項目和結(jié)果MCV和SCV，F(xiàn)波結(jié)果的描述EMG自發(fā)電位，MUAPs募集電位其他項目：RNSSFEMG，SSR等結(jié)論：簡單明確，盡可能為臨床提供幫助簽 名EMG檢查報告的特殊性正常時思路正?？尚诺沧⒁鈳追N特殊情況。（1）確實無（2）病變輕（3）選擇項目不妥，或疾病復雜（4）選擇的解剖結(jié)構(gòu)不當（如肘管S）（5）處于急性期、早期異常時思路異常要考慮（排除技術(shù)原因）能夠完全解釋臨床不能解釋臨床，僅為伴隨癥狀，并非目前臨床癥狀的結(jié)果測定結(jié)果為疾病的一部分，不能解釋全貌（如ALS患者）測定結(jié)果復雜，可能為幾種情況并存，需要綜合分析。肌電圖與臨床密切結(jié)合 肌電圖與臨床不符原因如：臨床無力明顯但EMG未發(fā)現(xiàn)異常（GBS急性期、肌病恢復期、上運動神經(jīng)元損傷、癔病或詐病等）必須以臨床為基礎(chǔ)普通中的特殊性，特殊中的普遍性如：廣泛神經(jīng)源性病變?yōu)槔齅EP、VEP、SEP、BAEPSSRASEMGSFEMG特殊肌電圖/誘發(fā)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用 CNS目前醫(yī)院可以開展項目NCV，EMG，SSR，F(xiàn)波，H反射，瞬目反射，SEP，VEP，BAEP。肌電圖運動誘發(fā)試驗SFEMG：ASEM