醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓試題

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓試題姓名科室分數(shù)單選題：（每題3分，共30分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E..文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、術后首次病程記錄完成時限為（）A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻E.術后24小時7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時8、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成A.8小時B24小時.C.48小時.D.72小時E.6小時9、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結10、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻多選題：（每題6分，共30分）1、過去病史包括下列哪幾項（）A.傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄D.階段小結E.出院小結3、現(xiàn)病史內容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果E.性別、年齡、職業(yè)4、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間5、門診病歷包含（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療填空題：（每空2分共40分）1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內完成。3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診