冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)一概述冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)系采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異性切割”或選擇性切割的原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時(shí)會(huì)自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常的冠脈。是臨床上一個(gè)用較多的一種祛除粥樣硬化斑塊的手段。二冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的設(shè)備和器材設(shè)備和器械包括固定的硬件設(shè)備及旋磨導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。1.操縱控制臺(tái)也稱主機(jī)，可以驅(qū)動(dòng)旋磨導(dǎo)管、監(jiān)測(cè)和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速，為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息。2.推進(jìn)器與操作控制臺(tái)相連，驅(qū)動(dòng)和控制旋磨導(dǎo)管和旋磨頭的移動(dòng)。由5部分組成：旋磨頭控制手柄；光線轉(zhuǎn)速連接纜線；壓縮氣體連接軟管；灌注孔（用于連接沖洗液）；導(dǎo)絲制動(dòng)器（防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變。推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管相連）。3.腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動(dòng)與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開關(guān)，當(dāng)dynaglide處于啟動(dòng)狀態(tài)時(shí)，旋磨頭以50,000~90,000rpm低速運(yùn)轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管。4.高壓氣體罐所需氣體為壓縮空氣或氮?dú)?。同時(shí)應(yīng)備有范圍在90~110psi，最小140L/min的氣體灌調(diào)節(jié)裝置。5.旋磨導(dǎo)管包括旋磨頭、導(dǎo)管和鞘管組成。旋磨頭呈橄欖形，遠(yuǎn)端部分帶有20~30微米大小的人造鉆石顆粒。旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動(dòng)軸）相連接。導(dǎo)管的中心腔直徑為0.010英寸，可以通過旋磨導(dǎo)絲。在導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多種作用：①避免驅(qū)動(dòng)軸對(duì)血管的損傷，起到保護(hù)血管壁的作用；②在旋磨時(shí)可以通過外套管輸注生理鹽水，減小摩擦損傷和熱損傷；③可以隨時(shí)將旋磨下來的顆粒沖洗掉，以免造成血管的栓塞。6.旋磨導(dǎo)絲為不銹鋼材料構(gòu)成，長(zhǎng)度為325cm，導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而成螺旋型纏繞的尖端柔軟部分直徑為0.014英寸，使旋磨頭不能超越導(dǎo)絲頭端。柔軟型旋磨導(dǎo)絲具有較好的可控性和柔軟性，但支撐力較差；而超支撐型旋磨導(dǎo)絲的體部具有較好的支撐力。三冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥①在血管內(nèi)膜鈣化呈環(huán)形標(biāo)簽鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對(duì)狹窄病變做充分的擴(kuò)張時(shí)，可考慮使用旋磨頭；②DES時(shí)，為了使支架均勻貼壁，對(duì)某些鈣化病變可行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)；③嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過病變；（二）禁忌癥①血栓性病變或急性心肌梗死有潰瘍或血栓性病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無復(fù)流；②退行性變的大隱靜脈橋病變旋磨易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流；③嚴(yán)重的成角病變（>60度）成角病變的旋磨可能會(huì)傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔；④有明顯內(nèi)膜撕裂的病變內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋型內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；四旋磨術(shù)的操作流程（一）病人準(zhǔn)備1.術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。因旋磨患者在旋磨后可能需要植入支架，應(yīng)在術(shù)前開始給患者加服氯吡格雷；2.為減少冠脈痙攣，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑；3.可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓并發(fā)癥；4.如病情允許，可在術(shù)日晨將beta受體阻滯劑停用或減量，以避免低血壓和心動(dòng)過緩等并發(fā)癥。（二）器械準(zhǔn)備1）導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一般情況下，直徑≤1.5mm的旋磨頭可以選擇6F的導(dǎo)引導(dǎo)管，1.5~2.15mm的旋磨頭需要選擇7F的導(dǎo)引導(dǎo)管，2.15~2.5mm的旋磨頭則需要8F的導(dǎo)引導(dǎo)管。2）導(dǎo)引鋼絲的選擇旋磨所用鋼絲與PTCA導(dǎo)絲不同，它的直徑為0.009英寸，長(zhǎng)度為325cm，為單根不銹鋼鋼絲構(gòu)成，導(dǎo)絲的尖端為呈彈簧裝纏繞的鉑金構(gòu)成。這種結(jié)構(gòu)一方面可以減少對(duì)血管的損傷，另一方面可以增加導(dǎo)絲在X線下的可見性。3）旋磨頭的選擇頭的大小直接影響旋磨效果和并發(fā)癥；應(yīng)從小的旋磨頭開始（磨頭/動(dòng)脈為0.5~0.6），酌情增大旋磨頭，最大比例為0.7~0.8，這樣可以減少微栓塞和內(nèi)膜撕裂、急性閉塞的發(fā)生。在選擇旋磨頭時(shí)應(yīng)考慮到患者血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)。下列情況應(yīng)從小的旋磨頭開始：小血管或分叉病變、病變成角較大、嚴(yán)重的鈣化病變、CTO、長(zhǎng)節(jié)段病變以及導(dǎo)絲發(fā)生偏移時(shí)。一般選擇的第一個(gè)旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm。（三）術(shù)中用藥和保駕措施1）術(shù)中用藥與PTCA相似，手術(shù)開始給予肝素100，000U，以后每小時(shí)追加1000~2000U，維持ACT>350秒。聯(lián)合血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，酌情減少肝素用量。在旋磨前后酌情給予硝酸甘油50~200微克，必要時(shí)可給予維拉帕米（100~200微克，總量1.0~1.5mg）或地爾硫卓（0.5~2.5mg，總量可達(dá)5~10mg）以預(yù)防或治療冠脈痙攣等并發(fā)癥。2）沖洗液（加壓灌注液袋）的準(zhǔn)備生理鹽水中單純加入肝素10~20U/ml，亦可同時(shí)加入硝酸甘油（4微克/ml）和/或維拉帕米（10微克/mL）。在旋磨時(shí)持續(xù)經(jīng)冠脈給予血管擴(kuò)張劑以減少慢血流和無血流現(xiàn)象的發(fā)生。3）預(yù)置臨時(shí)起搏導(dǎo)管如病變?cè)趦?yōu)勢(shì)型右冠、優(yōu)勢(shì)型LCX或LAD開口以及使用2.25mm以上旋磨頭時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)預(yù)置起搏導(dǎo)管。心動(dòng)過緩常發(fā)生在旋磨頭向前推進(jìn)時(shí)，一般在旋磨停止后5~60秒或咳嗽后可恢復(fù)。4）其他對(duì)于左心室功能明顯減退或病變血管提供較大范圍供血的患者施行旋磨術(shù)時(shí)，為保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可以考慮行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或置入IABP。（四）手術(shù)過程（1）置入導(dǎo)引導(dǎo)管（2）經(jīng)導(dǎo)管將旋磨導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端。如旋磨導(dǎo)絲不能通過，可用普通PTCA導(dǎo)絲通過，然后用OTW球囊或微導(dǎo)管交換；（3）準(zhǔn)備旋磨頭及推進(jìn)器（4）體外測(cè)試：一般直徑≤2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速在180000~200000rpm；直徑2.15mm的旋磨頭轉(zhuǎn)速稍慢些，在160000~180000rpm左右。（5）將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管送至至靶病變1~2cm的正常血管段處，松開控制手柄的調(diào)節(jié)鎖，在X線透視下（6）旋磨滿意后，開啟dynaslide模式，將轉(zhuǎn)速降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭（五）結(jié)果評(píng)價(jià)1）造影確定旋磨效果：硬化斑塊去除情況；球囊試擴(kuò)張病變能否完全打開，預(yù)計(jì)支架能完全釋放；2）造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流/無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔；3）必要時(shí)IVUS評(píng)價(jià)。五并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）冠狀動(dòng)脈痙攣1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑；2）旋磨頭從較小的開始，旋磨頭與血管的比例≤0.75。3）每次旋磨的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般短于30秒。4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50~200ug。5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米和/或硝酸甘油。6）旋磨后輔以球囊低壓擴(kuò)張。7）如硝酸甘油不能緩解冠脈痙攣，必要時(shí)可經(jīng)靜脈或冠脈給予維拉帕米或地爾硫卓。但需要監(jiān)測(cè)患者的血壓以及心率，避免發(fā)生低血壓。（二）無血流/慢血流的處理1）左心室功能明顯減退以及遠(yuǎn)端血管床較差的患者，不宜行旋磨術(shù)；2）多支血管病變者，如果罪犯血管是唯一開放的冠脈或其供血范圍較大，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大者，不宜選用旋磨術(shù)；3）從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與