危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療ICU標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一方法：

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分.

胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分.CPG提出(tíchū)：趨利避害第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求創(chuàng)傷感染(gǎnrǎn)時(shí)代謝變化（一）表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機(jī)體能量消耗增加(zēngjiā)100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染時(shí)代謝變化（二）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動(dòng)用加快(jiākuài)。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求臨床營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能維持氮平衡增強(qiáng)抗感染能力促進(jìn)參與機(jī)體生理功能→病人保持瘦肉體修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)康復(fù)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境(huánjìng)的穩(wěn)定第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足是可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求完全(wánquán)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(TEN)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求只要(zhǐyào)腸道仍在工作

就要用它!

第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)時(shí)間

24-48h

水電解質(zhì)平衡應(yīng)激循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持呼吸功能穩(wěn)定第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的優(yōu)點(diǎn)利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用,無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN技術(shù)及無(wú)菌要求(yāoqiú)低,使用簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求危重患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)給入方法鼻胃管鼻十二脂腸空腸管胃造瘺及空腸造瘺經(jīng)頸部(jǐnɡbù)食管造瘺

第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhìjì)的選擇(1)胃腸營(yíng)養(yǎng)液的選擇要本著簡(jiǎn)便,安全,經(jīng)濟(jì),高效的原則,喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)從濃度低向高逐漸過(guò)渡.(2)胃腸營(yíng)養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開(kāi)啟后直接使用(shǐyòng),防污染,必要時(shí)加簡(jiǎn)單配料,應(yīng)隨配隨用,懸掛時(shí)間＜8h(或<4h)，以防變質(zhì)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)置于陰冷處保存，粉劑要充分溶解過(guò)濾．（３）營(yíng)養(yǎng)袋要每日更換保持清潔．第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求常見(jiàn)(chánɡjiàn)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑整蛋白(dànbái)要素/短肽類氨基酸第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

整蛋白型

氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供,要求胃腸道具有較好的消化功能

含膳食(shànshí)纖維有渣:能全力,瑞能,瑞代

無(wú)膳食纖維無(wú)渣:瑞素第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

能全力(1.0kcal)(1.5kcal)---限制液體(yètǐ)入量如心腎功能不全瑞代---適用于糖尿病病人,碳水化合物主要來(lái)源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷.含有豐富膳食纖維(xiānwéi)有助于維持胃腸道功能.不含牛奶蛋白適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者.含鈉較低適當(dāng)補(bǔ)充鈉.

瑞能---主要適用于腫瘤病人(含w-3脂肪酸)

第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

瑞素---早期(zǎoqī)管飼營(yíng)養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備

瑞高

---是一種高分子量易于代謝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,適用于需要高營(yíng)養(yǎng)液體受限病人(心功能不全、燒傷)含有小腸易吸收的中鏈甘油三酯，為創(chuàng)傷后的代謝提供(tígōng)大量的優(yōu)質(zhì)的能量底物第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

要素/短肽類氮是以水解蛋白提供,不需要經(jīng)過(guò)(jīngguò)消化就直接吸收,對(duì)胃腸道功能要求相對(duì)較低,無(wú)渣.

百普力百普素第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

氨基酸:由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收(xīshōu)：

維沃安素第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

腹瀉

腹脹、惡心、嘔吐(ǒutù)代謝并發(fā)癥

高糖血癥高碳酸血癥電解質(zhì)平衡失調(diào)

第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求完全(wánquán)胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(TPN)

第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN適應(yīng)癥不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎小腸疾?。篒BD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻(gěngzǔ)伴嘔吐嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

不能進(jìn)食(jìnshí)者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)中度／重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病

第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN輸注途徑(tújìng)(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨(suǒgǔ)下靜脈等途徑，而以后兩者為常用(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)

第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求(yāoqiú)和特征PH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿(xuèjiāng)滲透壓280-320mmol/l必須無(wú)菌,無(wú)熱源微粒異物不能超過(guò)規(guī)定:最大直徑<10mm無(wú)毒性:要求不能含有引起過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN的成分(chéngfèn)及需要量熱量—維持理想體重每日熱卡約為30-35kcal/(kgIBW)

Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）臥床、無(wú)創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者(huànzhě)，BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

液體(yètǐ)的計(jì)算70千克(qiānkè)體重的成人每日正常約需水分30ml/kg或按每100kcal熱量補(bǔ)充(bǔchōng)約消耗100ml水(1ml/kcal)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充(bǔchōng)液體量第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

蛋白質(zhì)—每日攝取(shèqǔg脂肪乳—由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg,總量不超過(guò)3-4g/kg.d氨基酸維生素第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN成分(chéngfèn)及需要量電解質(zhì)每日每公斤體重(tǐzhòng)靜脈用量mmolNA1-1.4Mg0.04Ca0.11磷酸鹽0.15第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN的成分(chéngfèn)及需要量微量元素每日靜脈(jìngmài)用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0硒0.4鉬0.2第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求氨基酸的輸入(shūrù)方式氨基酸輸入(shūrù)>4小時(shí)葡葡糖ＡＡ病人(bìngrén)第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

脂肪乳輸入(shūrù)>8小時(shí)

×造成破乳

使用三同連接脂肪乳輸入(shūrù)方式葡萄糖脂肪乳病人(bìngrén)葡萄糖脂肪乳病人第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液（ＴＮＡ）全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是將一日所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素按比例混合在一個(gè)輸液(shūyè)袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營(yíng)養(yǎng)液（Allinone,AIO）。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TNA的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)

操作過(guò)程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得(huòdé)更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TNA配制(pèizhì)的要求

配置室要求:

TNA必須進(jìn)行無(wú)菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺(tái)進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射30分鐘,風(fēng)機(jī)在配置時(shí)提前30分鐘打開(kāi),每四周做一次潔凈臺(tái),配液室的細(xì)菌培養(yǎng).

物品的準(zhǔn)備:

仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免(yǐmiǎn)增加污染。檢查所有的藥液有無(wú)變質(zhì)、渾濁，有無(wú)絮狀物，瓶子有無(wú)裂縫，瓶口有無(wú)松動(dòng)，并經(jīng)第2次核對(duì)后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無(wú)破損，并檢查有效期。

第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

環(huán)境及人員的準(zhǔn)備

避免人員過(guò)多走動(dòng)，洗手至肘上、戴口罩、帽子(màozi)，將袖子卷起至肘上防止進(jìn)入潔凈臺(tái)。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN配置混合(hùnhé)順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章(wénzhāng)說(shuō)水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨(dú)加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN混合液配制(pèizhì)注意事項(xiàng)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀(chéndiàn)。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應(yīng)肉眼檢查一下有無(wú)沉淀(chéndiàn)生成，確認(rèn)無(wú)沉淀(chéndiàn)在加入脂肪乳劑。加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)≥1.5L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實(shí)不影響其相容穩(wěn)定性的驗(yàn)證或報(bào)道。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中配置(pèizhì)后的溶液應(yīng)保存在４度冰箱內(nèi)，24-48小時(shí)輸完部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽(yáng)光照射（尤其是無(wú)脂肪乳的）混合過(guò)程中應(yīng)不斷地?fù)u動(dòng)使之均勻混合第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

配液后處理

將配制好的TNA液表明床號(hào)、病人姓名、配制日期及時(shí)間(shíjiān),在24小時(shí)內(nèi)輸入。關(guān)機(jī)擦機(jī)器收拾用物。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求TPN并發(fā)癥及其預(yù)防(yùfáng)中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞(shuānsè)等導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時(shí)無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血處理：有感染跡象，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用抗生素第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)(chūxiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無(wú)利尿、出入量等，并定期檢查測(cè)血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

低血糖：撤去TPN時(shí)要逐漸減量，或周圍(zhōuwéi)靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，