皮膚、傷口相關(guān)護理課件

皮膚、傷口護理申小蘭內(nèi)容簡介□壓瘡預(yù)防□壓瘡護理□傷口護理□造口護理壓瘡預(yù)防

壓瘡定義壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力的導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。壓瘡預(yù)防

評估危險因素評估：病情、意識、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度Norton量表（總分20分，≤14分為高危）項目/分值4分3分2分1分身體狀況好一般不好極差精神狀況覺醒淡漠模糊昏迷活動能力行動自如扶助行走可坐輪椅臥床靈活程度運動自如輕微受限非常受限不能活動失禁情況無失禁偶有失禁常常失禁完全失禁Braden評分表（評分≤18分，建議采取預(yù)防措施）項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題難免壓瘡申報條件：存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦符合以上1項或幾項并取強迫體位，嚴(yán)格限制翻身。壓瘡的預(yù)防

【支撐面】

持續(xù)低壓床墊評估：護士可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的接觸面之間(如坐骨結(jié)節(jié)或骶尾部)，觀察患者身體將床墊壓低了多少;當(dāng)患者處于坐位或平臥位時，骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達(dá)5cm，才能到達(dá)減壓的效果交替式低壓床墊評估：護士將手掌放于床墊與患者接觸面放氣的一邊，感受到該處有足夠的支撐力，說明可達(dá)到減壓效果。壓瘡的預(yù)防

【支撐面】1、避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用合成墊

①對于全身或局部水腫的患者，避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊;②對于皮膚有滲出或出汗較多的患者，避免使用充水手套及非醫(yī)用的合成羊皮墊2、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上3、使用局部減壓墊需要注意，局部減壓墊會改變床的高度，同時有可能降低床欄的效果，還有可能引起跌倒的危險。

壓瘡的預(yù)防

【臥位體位安置】1、側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。兩膝間墊軟枕壓瘡的預(yù)防

【皮膚護理】1、保持皮膚清潔、干燥，及時處理失禁，避免使用肥皂、含酒精物品清潔皮膚。勿用粗糙的衛(wèi)生紙暴力擦拭皮膚。對于失禁引起的肛周皮膚發(fā)紅可局部涂抹鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠。也可使用水膠體保護膜。受壓部位使用保護性敷料（薄膜性、水膠體、泡沫型）注意敷料黏膠對脆弱皮膚的損害（如皮膚菲薄患者）泡沫敷料比透明敷料和水膠體對皮膚角質(zhì)層損傷小。預(yù)防醫(yī)療設(shè)備造成的皮膚壓力損傷連接醫(yī)療器械時：按原則評估與醫(yī)療器械接觸的皮膚，密切關(guān)注脂肪組織最少的部位，用最小的力來固定管道和線繩。經(jīng)常評估，至少每班松開檢查器械。嚴(yán)格按照說明書使用、維護和移開器械程序。必要時松開連接或捆綁減少壓力。翻身或搬動病人時，保證所有的連接、導(dǎo)管、線路遠(yuǎn)離病人皮膚、遠(yuǎn)離病人足跟。團隊合作解決醫(yī)療設(shè)備造成的皮膚壓力損傷壓瘡的預(yù)防

【營養(yǎng)支持】改善機體營養(yǎng)狀況：對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)。壓瘡的護理

【傷口評估】持續(xù)評估，至少每周1次，從以下方面評估：發(fā)生壓瘡的部位傷口大小和深度滲液的顏色，性質(zhì)與量傷口床表面?zhèn)谶吘墏诟腥菊鱾谥車つw竇道、潛行或腔隙傷口和氣味疼痛與不適傷口評估（滲液）傷口的滲液按顏色分可以分為干稻草色(漿液)、淡紅色或粉紅色(漿液血液混合性滲液)、黃色或褐色(膿性滲液)、淡綠色(綠膿感染性滲液)。

傷口滲液量可依據(jù)傷口敷料的浸漬情況判斷，干涸(內(nèi)層敷料無浸漬)、濕潤(內(nèi)層敷料可輕微浸漬)、潮濕(內(nèi)層敷料浸漬明顯)、飽和(內(nèi)層敷料潮濕并己滲透)、滲漏（敷料飽和，滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料)。傷口評估（滲液）規(guī)范描述例如：傷口敷料外層干燥，無明顯滲液。移除敷料后，傷口濕潤，內(nèi)層敷料可見少量血清血液性滲液，滲液無氣味。傷口評估（傷口邊緣）顏色：滲液過多可引起周邊皮膚浸漬而出現(xiàn)發(fā)白，周邊皮膚紅腫提示有感染存在。溫度：傷口周邊皮膚溫度高提示可能己發(fā)生感染傷口周邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙傷口評估（氣味）壓瘡傷口因感染會出現(xiàn)腥臭味，嚴(yán)重腐爛傷口會出現(xiàn)腐臭味。糖尿病患者的壓瘡傷口會出現(xiàn)酸臭味，如爛蘋果氣味厭氧菌或綠膿桿菌感染會出現(xiàn)惡臭味傷口評估（感染）用無菌拭子擦拭傷口或取傷口活組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。壓瘡分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）可疑深部組織損傷期(SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI)

不可分期(unstageable)壓瘡分期及處理（Ⅰ期）特征：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑。（通常在骨隆突處等受壓部位）處理：避免局部繼續(xù)受壓。局部貼減壓貼。禁忌局部按摩禁忌使用氣墊圈壓瘡分期及處理（Ⅱ期）特征：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥處理：1、保護創(chuàng)面，避免局部繼續(xù)受壓。2、水泡經(jīng)消毒局部后在低位穿刺抽液，讓干癟皮膚自然貼合，保護局部。3、無滲液或少量滲液可用水膠體敷料覆蓋，保護局部，并促進(jìn)傷口愈合。4、采用表皮生長因子，促進(jìn)表皮生長。壓瘡分期及處理（Ⅲ期）特征：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)壓瘡分期及處理（Ⅳ期）處理：措施同Ⅲ期，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。壓瘡分期及處理（可疑深部組織損傷）特征：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚己出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰和瘀傷，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？赡苓M(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍?？梢缮畈拷M織損傷處理：1、采取減壓措施早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。2、清創(chuàng)后根據(jù)傷口情況處理。壓瘡分期及處理（不可分期）特征：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）的腐肉和或痂皮覆蓋。只有腐肉或痂皮充分剝落，才能肯定真正的深度和分期。

清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。壓瘡分期及處理（不可分期）處理：根據(jù)情況選擇清創(chuàng)或者保留干痂，創(chuàng)面處理同潰瘍期。應(yīng)當(dāng)注意的是：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦癡

(干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動)，相當(dāng)于機體自然的(或生物的)屏障，不應(yīng)去除傷口護理要點患者臥位舒適，暴露換藥部位，保護患者隱私。不可粗暴撕除敷料，可用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。選擇合適的傷口清洗劑。選擇合適的傷口敷料膠布固定時，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。注意事項1、定期對傷口進(jìn)行觀察、測量、記錄。2、根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3、傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。4、如有多處換藥時，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管是，先清潔傷口，再清潔引流管。5、換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。案例分享（一）案例分享（二）案例分享（三）壓瘡重在預(yù)防！造口護理

評估1、評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況。2、了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。3、辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況。造口護理

操作要點每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）保護患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜直接保持1~2mm空隙。造口護理

操作要點（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1~3分鐘。（7）夾閉造口袋下端開口。造口護理

健康教育引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的