急危重癥患者護理文書書寫規(guī)范

急危重癥患者

護理文書書寫規(guī)范創(chuàng)傷外科--黃佳麗第1頁什么是護理文書？

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成文字、符號、圖表等資料總稱。護理文書是病歷資料組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)該與其它病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復和矛盾。它包含體溫單、普通患者護理統(tǒng)計單、危重患者護理統(tǒng)計單、危重患者護理計劃單、手術(shù)護理統(tǒng)計單、手術(shù)器械清點單、首次入院評定單、住院患者自理能力評價表、入院患者風險評定單、住院患者健康教育實施評價表、住院患者入院通知書，還包含一部分?？剖褂米o理統(tǒng)計單比如：疼痛評定護理統(tǒng)計單、輸血統(tǒng)計單、血糖監(jiān)測統(tǒng)計單、血液凈化護理統(tǒng)計單、血運觀察統(tǒng)計單等。第2頁目錄01概述與背景02書寫要求ONTENTS0304常見問題及分析怎樣提升書寫質(zhì)量第3頁一、概述與背景

危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險患者。

指護士在護理活動中所統(tǒng)計文字、符號等資料總和。是護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。

是病歷主要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)判定主要依據(jù)。第4頁

與護理文書相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年

4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理條例》

國務(wù)院頒布，年9月1日起實施。

《病歷書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，年9月1日起實施。

《中華人民共和國民事訴訟法》

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》

證據(jù)包含：物證、書證、視聽資料、證人證言、當事人陳說、判定結(jié)論、勘驗筆錄等。

在醫(yī)患糾紛訴訟中，全部病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)統(tǒng)計等均屬于書證。背景第5頁法律支持《醫(yī)療事故處理條例》

第八條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求，書寫并妥善保管病歷資料。

第九條：禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理條例》

第十條

患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志（入院統(tǒng)計）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第三條

病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整。

第九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第三十二條

護理統(tǒng)計分為普通患者護理統(tǒng)計和危重患者護理統(tǒng)計。

普通患者護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對普通患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。

危重患者護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。背景第6頁二、書寫詳細要求1、危重患者護理統(tǒng)計—

適用范圍

有以下情況之一：

有病危、病重醫(yī)囑者

大手術(shù)后患者（大手術(shù)界定，由各專科討論自定，可列清單，方便實施）

入住監(jiān)護室患者

特級護理患者2、書寫標準：

客觀性標準

真實性標準

時效性標準

準確性標準

完整性標準

特色性標準

一致性標準我院詳細要求是什么？第7頁我院要求：1、醫(yī)囑開具“病重”“病危”者，均需護理計劃，且護理辦法落實到位：（1）護理計劃由責任護士或當班護士結(jié)合患者病情制訂，護士長或資深護士需依據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。（2）各班護士依據(jù)護理計劃嚴格落實各項護理辦法。如病情發(fā)生改變時，當班護士則應(yīng)依據(jù)病情進行修改和補充護理計劃。

護理計劃單最少每七天評定一次，停病危醫(yī)囑時再次評定，病情改變隨時評定。搶救患者在搶救成功后6小時內(nèi)建立，如不成功則不建立護理計劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病危”者，護士應(yīng)嚴密觀察患者病情改變、治療、護理等，并依據(jù)專科護理特點做好相關(guān)統(tǒng)計，表達時效性，做什么記什么。標準按照醫(yī)囑詳細要求（病危每4小時統(tǒng)計一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班最少統(tǒng)計一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生改變時隨時統(tǒng)計。包含生命體征、意識狀態(tài)、病情觀察及護理辦法、特殊檢驗、治療及護理。第8頁我院要求：搶救統(tǒng)計應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。03轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出統(tǒng)計”和“轉(zhuǎn)入統(tǒng)計”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)依據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單上。同時一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。04死亡護理統(tǒng)計必須準確統(tǒng)計患者死亡詳細時間，準確到分鐘，并與醫(yī)療統(tǒng)計保持一致。應(yīng)重點統(tǒng)計搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。05手術(shù)患者護理統(tǒng)計要求。06第9頁我院要求：搶救統(tǒng)計書寫

內(nèi)容：

詳細敘述病情改變經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等改變過程；搶救過程中按時間次序統(tǒng)計所采取詳細辦法，如藥品治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器使用、心肺復蘇、除顫器使用等。

要求：

對發(fā)生發(fā)覺情況，所采取搶救辦法要統(tǒng)計詳細時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準確統(tǒng)計停頓搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成統(tǒng)計，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補全護理統(tǒng)計。第10頁我院要求：手術(shù)患者護理統(tǒng)計：⑴術(shù)前護理統(tǒng)計應(yīng)統(tǒng)計手術(shù)名稱，術(shù)前準備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情改變等；⑵術(shù)后護理統(tǒng)計應(yīng)重點統(tǒng)計麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；①局麻術(shù)后患者，當班護士依據(jù)病情做好相關(guān)統(tǒng)計，病情發(fā)生改變時隨時統(tǒng)計；②靜脈復合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個班次病情改變，并做好相關(guān)統(tǒng)計（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生改變時隨時統(tǒng)計；第11頁我院要求：③硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時應(yīng)每小時測量并統(tǒng)計生命體征一次，6小時后可改為每2小時測量并統(tǒng)計生命體征一次，直至觀察術(shù)后二十四小時后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停頓生命體征監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；同時注意觀察患者意識狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)統(tǒng)計；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)統(tǒng)計；d.根據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計出入量e.病情發(fā)生改變時隨時統(tǒng)計；注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次最少統(tǒng)計一次。（7:00-15:00-23:00統(tǒng)計）第12頁手術(shù)交接單術(shù)中護理統(tǒng)計單第13頁Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第14頁3、危重患者護理統(tǒng)計—內(nèi)容要求

詳細觀察關(guān)鍵點：A體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔B臨床表現(xiàn)和檢驗情況

C醫(yī)護辦法執(zhí)行情況D專科護理生活護理飲食、出入液量第15頁危重患者護理統(tǒng)計—內(nèi)容要求（一）

體溫、脈搏、呼吸、血壓：統(tǒng)計測量時間和次數(shù)，可按各種重癥護理常規(guī)要求，或依據(jù)病情需要和相關(guān)醫(yī)囑進行測量，并作好統(tǒng)計

生命體征觀察與統(tǒng)計。

體溫：發(fā)燒患者應(yīng)描述熱型，有沒有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等

A

脈搏：統(tǒng)計脈率、搏動強弱、節(jié)律等

B

呼吸：呼吸速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有沒有呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀

C

血壓：有沒有高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等D第16頁危重患者護理統(tǒng)計—內(nèi)容要求（二）

病情改變：指主要陽性檢驗結(jié)果或患者新出現(xiàn)癥狀、體征。包含：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與統(tǒng)計

瞳孔：應(yīng)統(tǒng)計形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度

神志：是否清醒，有沒有嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有沒有驚厥、譫妄等

精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情冷淡、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等

面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有沒有黃染，觸及時有沒有灼熱或濕冷感覺等。癥狀和體征觀察與統(tǒng)計

飲食：進食量，食欲好或食欲不振，不能進食，嘔吐，惡心等

大小便：除統(tǒng)計次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有沒有異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是連續(xù)或間歇痛，間隔時間，有沒有放射，疼痛時姿勢、臥位等

睡眠：時間、質(zhì)量、習慣，有沒有失眠，原因及用藥效果等

臨床表現(xiàn)和檢驗情況：癥狀、體征、心理活動改變情況，各種檢驗、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果描述和數(shù)據(jù)記載

第17頁危重患者護理統(tǒng)計—內(nèi)容要求（三）

醫(yī)護辦法執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行情況，用藥效果及反應(yīng)，護理辦法執(zhí)行情況及效果等統(tǒng)計

護理辦法不是指準備采取辦法，而是將已做事實統(tǒng)計下來

患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察一樣是醫(yī)囑，要統(tǒng)計囑觀察醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。

護理效果：包含到達或沒有到達預期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。統(tǒng)計標準是只要有護理辦法就應(yīng)有效果評價。

藥品過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護理統(tǒng)計中，必要時描述皮試陽性程度。第18頁危重患者護理統(tǒng)計—內(nèi)容要求（四）

如氣管切開，各種引流管護理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等統(tǒng)計

?？谱o理1對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包含飲水量、食物中含水量、輸液、輸血量以及藥品等，患者飲水容器固定并測定容量，方便準備統(tǒng)計

；排出量：包含大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便統(tǒng)計次數(shù)外，液體以毫升記。飲食、出入液量統(tǒng)計3

如口腔護理、皮膚、頭發(fā)護理是否定時進行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚動態(tài)評定）等統(tǒng)計

2生活護理第19頁三、常見問題及分析

科室應(yīng)成立護理文書質(zhì)控小組，每日，每七天，每個月進行護理文書質(zhì)量質(zhì)控檢驗，同時對出現(xiàn)問題進行分析整改，并到達連續(xù)改進效果。此次學習我們經(jīng)過幾份經(jīng)典案例與大家一同探討護理文書書寫過程中常見問題及整改辦法。第20頁01

案例

一

患者入院后，神志清楚，可平臥，連續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護室環(huán)境，介紹護士長及責任護士，患者表示了解。

第21頁01

案例

一

入院統(tǒng)計點評：

遺漏主要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，提議統(tǒng)計有沒有并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，提議統(tǒng)計心率次數(shù)

。入院時，已將后續(xù)治療統(tǒng)計，有可能與醫(yī)囑下達時間不一致？

遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？第22頁護理安全與法律

某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功效代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第三天20:15行氣管插管及呼吸機輔助呼吸，給純氧，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在97%～98%

23:30SaO2呈下降趨勢，最低到達93%(未統(tǒng)計)23:40SaO2為96%

23:55值班護士為防止搶救與換氧沖突，在氧氣瓶內(nèi)壓力尚余10kg時，即提前換氧，換氧后呼吸機空壓機排氣，并不影響供氧，并很快調(diào)整到位。

00：15SaO2降至89%，病人病情惡化，搶救無效死亡。案例二

家眷認為是呼吸機漏氣造成病人死亡要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失第23頁護理安全與法律【討論分析】

本案患者系各種并發(fā)癥造成病人死亡。家眷認為是換氧后呼吸機故障造成病人死亡，值班護士說“換氧前病人病情己發(fā)生改變，SaO2降至93%左右，正因為如此才提前換氧”，不過特護統(tǒng)計卻無此條統(tǒng)計，換氧前最終一次統(tǒng)計為23:40，當初SaO2為96%，00:15SaO2降至89%，恰恰為患方說法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后造成病情改變。第24頁護理安全與法律案例三產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢驗新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時30分突然發(fā)覺男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家眷向院方控告該院當班護士瀆職致嬰兒死亡，護士否定自己有責任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。第25頁護理安全與法律提交護理統(tǒng)計（1）前日晚10時-次日1時，巡視新生兒一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3）3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4:30：巡視，該新生兒正常。（5）5:00巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6）5:30：護士巡視發(fā)覺該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停頓，經(jīng)值班醫(yī)師檢驗確認其已死亡。

護士認為男嬰是"新生兒猝死綜合癥"檢驗：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。

案例三第26頁護理安全與法律尸檢：窒息固定尸斑出現(xiàn)時間:死亡后4小時由此可見護士護理統(tǒng)計有虛構(gòu)該護士在事故發(fā)生前后行為應(yīng)怎樣認定？【討論分析】案例三第27頁護理安全與法律對于該護士在事故發(fā)生后行為應(yīng)怎樣認定呢？

《條例》第七條要求“發(fā)生醫(yī)療事故或事件醫(yī)療單位，應(yīng)指派專員妥善保管各種原始資料，這是因為原始資料是病情發(fā)展真實統(tǒng)計；是認證醫(yī)療過失主要依據(jù)”。該護士組成了一個有意行為應(yīng)該得到愈加嚴厲處罰案例三第28頁02

護理文書書寫存在問題原因分析

醫(yī)生和護士分別統(tǒng)計書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑時間；時間不一致也直接造成了內(nèi)容不一致。（1）、醫(yī)護之間缺乏溝通

部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護統(tǒng)計不一致。（3）、病情觀察不嚴密

如醫(yī)生在早晨9點下醫(yī)囑拔尿管，停頓留置都尿，而護士憑自己臨床經(jīng)驗以為下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理統(tǒng)計單不相符現(xiàn)象。（2）、習慣代替了正當性第29頁02

護理文書書寫存在問題原因分析

沒有充分認識到護理統(tǒng)計書寫法律效力，沒有認識到它是主要法律依據(jù)，使得護理統(tǒng)計不嚴謹。（4）、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識

護士觀察病人能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全方面、準確地觀察和統(tǒng)計對病人實施護理情況。（6）、部分護理人員素質(zhì)低下個別護士責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。（5）、

責任心不強

第30頁03

護理文書書寫存在問題改進方法與辦法

（1）轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清省地認識到護理文書是病歷一個主要組成部分，并含有法律效應(yīng)。所以要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

（2）

醫(yī)護之間多溝通

醫(yī)護經(jīng)過溝通，使醫(yī)護統(tǒng)計達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。（3）加強專科知識培訓，提升觀察病情能力

第31頁03

護理文書書寫存在問題改進方法與辦法

（4）加強對護理人員書寫能力培訓

護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在問題要及時進行討論，分析原因，采取整改辦法。（5）

加強檢驗指導、督促和考評

護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢驗和指導，及時發(fā)覺問題，及時修改，在檢驗和指導過程中，要堅持護理統(tǒng)計必須遵照客觀事實標