臨床決策分析的循證評價(jià)課件

第十三章臨床決策分析的循證評價(jià)

（Theevidence-basedevaluationofclinicaldecisionanalysis）

循證醫(yī)學(xué)

作者單位中南大學(xué)作者姓名鄧靜1第十三章臨床決策分析的循證評價(jià)

（Theevidence目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟第一節(jié)概述第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)232目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟第一節(jié)教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評價(jià)的主要內(nèi)容；熟悉臨床決策分析研究的評價(jià)步驟；了解不同決策方法的評價(jià)和臨床決策分析研究結(jié)果的應(yīng)用。3教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評價(jià)的主要內(nèi)案例案例：男，55歲，因近年來夜尿增多、常出現(xiàn)尿急、尿頻、偶爾尿失禁就醫(yī)。診斷：良性前列腺增生治療手段：藥物治療：保列治和哈樂手術(shù)治療：開放手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手段：臨床決策分析?問題：怎樣保證臨床決策分析結(jié)果的科學(xué)適用性？4案例案例：手段：臨床決策分析?4一、臨床決策分析的基本概念

二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義第一節(jié)概述1決策和臨床決策2決策的分類3決策的步驟5一、臨床決策分析的基本概念二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義第第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策(Decision，Decisionmaking)是人們?yōu)榱私鉀Q當(dāng)前或未來可能發(fā)生的問題，確定目標(biāo)、根據(jù)實(shí)際情況選擇各種備選方案、經(jīng)過必要的分析和計(jì)算。選擇一個(gè)最佳方案作為以后工作的指南并付諸實(shí)施的過程。6第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念6第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策分析(Decisionanalysis)：運(yùn)用各種數(shù)學(xué)模型，從各個(gè)備選方案中選擇最佳方案的過程。臨床決策分析(ClinicalDecisionAnalysis)：根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展，制定出新的診斷或治療方案，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法與傳統(tǒng)的方案進(jìn)行全面和系統(tǒng)的比較，擇其優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。7第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念7第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類確定性決策(Decisionmakingundercertainty)是某種方案選擇后的結(jié)局是完全確定的，不存在隨機(jī)性。確定型決策不存在不確定的影響因素，可以用數(shù)學(xué)方法解決。8第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念8第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類不確定決策(DecisionMakingunderUncertainty）是一種完全不能確定隨機(jī)事件是否發(fā)生的決策。與確定性和風(fēng)險(xiǎn)型決策不同，不確定性決策無法估計(jì)各種事件和狀態(tài)的概率，因此不能用數(shù)學(xué)和概率的方法計(jì)算期望效用值。9第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念9第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類風(fēng)險(xiǎn)性決策(RiskTypeDecision/Decisionmakingunderrisk)是指選擇方案后隨機(jī)事件的發(fā)生是不肯定的，但是可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對其發(fā)生概率進(jìn)行估計(jì)，并依據(jù)隨機(jī)事件發(fā)生的概率估計(jì)方案的效用值得大小。從而進(jìn)行方案的優(yōu)選。10第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念10第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(三)決策的步驟提出問題建立模型最優(yōu)化解的評價(jià)決策IIIIIIIVV提出需要解決的問題，確定目標(biāo)，并分析問題所處的環(huán)境和約束條件。用數(shù)學(xué)語言描述問題，建立模型，并確定各有關(guān)參數(shù)。選擇求解方法，求出最優(yōu)解。通過靈敏性分析，對求得的解進(jìn)行分析和評價(jià)。最后，確定最佳方案。11第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念提出問題建立模型最第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義不同的臨床問題和決策角度都需要選擇合適的臨床決策方法，方法選擇是否合適直接影響到?jīng)Q策結(jié)果是否科學(xué)和可靠。臨床決策分析各種方法相關(guān)參數(shù)的確定，直接影響到?jīng)Q策結(jié)果得科學(xué)性和可靠性，在決策結(jié)果應(yīng)用前應(yīng)該進(jìn)行評價(jià)。12第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義12第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)

臨床決策分析的評價(jià)主要包括：一、科學(xué)性評價(jià)二、重要性評價(jià)三、適用性性評價(jià)13第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)臨床決策分析的評價(jià)主要包括：一第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)決策方法的選擇；決策分析模型的構(gòu)建；結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得；決策研究證據(jù)的獲得；敏感性試驗(yàn)14第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)14第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（一）決策方法的選擇機(jī)會(huì)事件出現(xiàn)概率比較穩(wěn)定，短期療效---決策樹方法疾病的幾種狀態(tài)存在馬爾科夫性，可以互相轉(zhuǎn)換，遠(yuǎn)期療效評價(jià)---馬爾科夫決策方法。診斷決策-----貝葉斯決策15第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)15第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（二）決策分析模型的構(gòu)建決策分析的模型建是否包含了臨床所能預(yù)見的各種診療方案，機(jī)會(huì)事件和結(jié)局。模型所包含的各種臨床機(jī)會(huì)事件應(yīng)該具有相關(guān)和因果關(guān)聯(lián)。16第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)16第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（三）結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得效用值是對各個(gè)結(jié)局的量化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)本身應(yīng)該包含許多客觀和主觀的條目在內(nèi)，是對結(jié)局的綜合的評價(jià)。不同決策角度，不同決策目標(biāo)不同17第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)17第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（四）決策研究證據(jù)的獲得來源：Meta分析和系統(tǒng)綜述；單個(gè)文獻(xiàn)資料；專家咨詢、經(jīng)驗(yàn)判斷；必要的調(diào)查內(nèi)容：點(diǎn)估計(jì)及波動(dòng)范圍18第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)18第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（五）

敏感性試驗(yàn)資料的不確定性會(huì)導(dǎo)致決策分析結(jié)果的不穩(wěn)定性，臨床決策分析應(yīng)該對所使用資料的不確定性進(jìn)行分析和檢查，對所有可能影響決策結(jié)果的因素進(jìn)行敏感性分析，是保證結(jié)果真實(shí)性的重要方法之一19第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)19第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)二、重要性評價(jià)指臨床決策分析結(jié)果的臨床意義如何？1決策的方案是否為最優(yōu)方案；2選擇最優(yōu)方案的效用值差異是否具有足夠的臨床意義。20第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)二、重要性評價(jià)20第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)三、適用性評價(jià)研究的結(jié)果是否適用于某一個(gè)具體的病人。相同的疾病、不同的臨床癥狀、體征導(dǎo)致了病人患病的先驗(yàn)概率不同，因而，對決策的結(jié)果應(yīng)用進(jìn)行后效評價(jià)，對決策結(jié)果的適用性進(jìn)行評價(jià)。對于具體的決策有重要的實(shí)踐意義。21第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)三、適用性評價(jià)21第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟一、問題的提出三、方法的評價(jià)二、證據(jù)的檢索四、結(jié)果的應(yīng)用22第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟一、問題的提出三、方法的一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：PICO模式病人/人群（Patient/Population）干預(yù)(Intervention)比較干預(yù)(Comparisonintervention)臨床結(jié)局(Outcome)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟23一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟23PICO模式PICO對照Comparison

結(jié)局Outcome

人群Population

干預(yù)Intervention24PICO模式PICO對照結(jié)局人群干預(yù)2一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：病人/人群（Patient/Population）：研究的源人群或總體人群。是指與臨床醫(yī)生面臨的具體的患者具有相同臨床特點(diǎn)的一組人群，這組人群（群體）是具體的患者（個(gè)體）所能外推（代表）的群體，病人可以看成是從這個(gè)群體中抽出的某一個(gè)體。第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟25一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟25一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：干預(yù)(Intervention)：臨床決策關(guān)注的干預(yù)措施，這里不僅僅指各種診療手段，如果是病因問題，還指各種暴露因素。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟26一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟26一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：比較干預(yù)(Comparisonintervention)比較或者對照措施，治療問題對照主要是指陽性對照，即臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，有時(shí)候，需要和不進(jìn)行治療相比。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟27一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟27一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：臨床結(jié)局(Outcome)對病人施加干預(yù)所導(dǎo)致的患者的相關(guān)結(jié)局，比如臨床癥狀的緩解，不良反應(yīng)的發(fā)生，生存和死亡率的變化等。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟28一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟28一、問題的提出（二）決策問題的評價(jià)：

1.臨床決策問題是否具有高度概括性：是否具有PICO模式的四個(gè)成分2.臨床決策問題是否具有普遍性和科學(xué)性決策的結(jié)果不僅僅適用于具體的病例，應(yīng)該也能外推到?jīng)Q策問題所針對的那個(gè)人群。因此，決策問題應(yīng)該是更具一般性和抽象性第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟29一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟29二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源1.檢索詞和檢索途徑檢索詞：與所提出的決策問題相關(guān)聯(lián)的主題詞（或關(guān)鍵詞）檢索途徑：分類途徑、主題途徑、著者途徑等第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟30二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟30二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源2.選擇合適的數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館、OVID中EBM檢索書目數(shù)據(jù)庫（Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM）提供了最佳的原始證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫。臨床實(shí)踐指南（NICE、SIGN、NGC）二次研究資源庫（ClinicalEvidence）相關(guān)多元搜索引擎（SUMsearch和TRIP）原始研究資料登記（隨機(jī)對照試驗(yàn)登記、不良反應(yīng)研究監(jiān)測數(shù)據(jù)等）都為決策研究提供了有價(jià)值的證據(jù)資源。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟31二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟31二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源3.按既定的檢索策略實(shí)施檢索各個(gè)檢索詞以最優(yōu)的邏輯符號進(jìn)行組合，形成檢索表達(dá)式，確定數(shù)據(jù)庫，限定檢索時(shí)間第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟32二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟32二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價(jià)1.決策證據(jù)的真實(shí)性，科學(xué)性根據(jù)設(shè)計(jì)類型評價(jià)研究證據(jù)的等級(五級評價(jià))根據(jù)數(shù)據(jù)庫提示的文獻(xiàn)類型或?qū)＜彝扑]的循證級別發(fā)表的時(shí)間。學(xué)術(shù)期刊的影響因子（即IF值）等第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟33二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟33二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價(jià)2.決策證據(jù)的普遍性決策不是解決一次性問題，而是解決多次重復(fù)的問題。因此，決策的證據(jù)應(yīng)該是具有普遍性的，對決策證據(jù)的評價(jià)不僅要針對單一的點(diǎn)估計(jì)的概率，更要針對決策證據(jù)變化的程度和區(qū)間是否合適進(jìn)行評價(jià)。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟34二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟34三、方法的評價(jià)（一）決策分析方法核心步驟和內(nèi)容

1提出決策問題，確定備選方案；2根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展情況構(gòu)建模型；3確定模型的參數(shù)4模型運(yùn)算5進(jìn)行敏感性分析或靈敏度分析6決策結(jié)果的適用性報(bào)告。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟35三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟35三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)1.決策問題和決策目標(biāo)明確決策問題可以是治療的，預(yù)后的或診斷等決策問題具有概括性，普遍性和科學(xué)性決策目標(biāo)明確，延長病人的期望壽命，改善癥狀，減少并發(fā)癥？第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟36三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟36三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)2.備選方案明確所有可能的診療治療方案排除絕對劣選的方案有時(shí)需要和空白（不治療）比較第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟37三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟37三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)3.構(gòu)建決策樹決策結(jié)-決策枝；機(jī)會(huì)結(jié)-機(jī)會(huì)枝表示樹的結(jié)構(gòu)備選方案-決策枝；機(jī)會(huì)事件-機(jī)會(huì)枝結(jié)局事件-結(jié)局結(jié)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟38三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟38三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)4.參數(shù)的確定：機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率和結(jié)局效用值機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率：點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟39三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟39三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)5.備選方案的期望值的計(jì)算和靈敏度分析：備選方案的期望期望值：回乘法靈敏度分析：單因素，多因素第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟40三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟40三、方法的評價(jià)（三）閾值分析法評價(jià)某個(gè)參數(shù)取值時(shí)，兩個(gè)或者多個(gè)備選方案的期望值相等。閾值是否在預(yù)先設(shè)定的波動(dòng)范圍內(nèi)閾值分析法最廣泛的使用是和Bayes決策模型一起進(jìn)行診斷決策的判斷。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟41三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟41三、方法的評價(jià)（四）Markov決策評價(jià)1.Markov模型狀態(tài)設(shè)定是否符合要求：按照疾病自然史確定Markov模型狀態(tài)狀態(tài)必須具有馬爾科夫性：研究對象從一個(gè)狀態(tài)A轉(zhuǎn)換到下一個(gè)狀態(tài)B是根據(jù)概率隨機(jī)發(fā)生的，與病人進(jìn)入該狀態(tài)A前所處什么狀態(tài)及停留的時(shí)間長短無關(guān)吸收態(tài)的確定第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟42三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟42三、方法的評價(jià)（四）Markov決策評價(jià)2.循環(huán)周期的確定按照疾病自然史確定病情相對穩(wěn)定慢性病，6個(gè)月或1年急性疾病，以月作為循環(huán)周期第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟43三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟43三、方法的評價(jià)（四）Markov決策評價(jià)3.Markov參數(shù)的估計(jì)各個(gè)狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率的估計(jì)，健康效用值的估計(jì)，參數(shù)變異范圍的設(shè)定等。參數(shù)可能隨時(shí)間變化第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟44三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟44三、方法的評價(jià)（四）Markov決策評價(jià)4.Markov模型分析回乘法隊(duì)列模擬法蒙特卡羅模擬等第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟45三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟45三、方法的評價(jià)（四）Markov決策評價(jià)5.Markov模型靈敏度分析與其他決策分析的靈敏度分析相同，評價(jià)決策結(jié)果的穩(wěn)定性靈敏度分析：單因素，多因素第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟46三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟46三、方法的評價(jià)（五）Bayes決策評價(jià)1.估計(jì)病人患某病的先驗(yàn)概率（驗(yàn)前概率）

2.診斷性試驗(yàn)的參數(shù)估計(jì)

3.推算個(gè)體診斷結(jié)果陽性時(shí)患病的驗(yàn)后概率

4.檢查閾值與檢查－治療閾值的計(jì)算第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟47三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟47第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟00.51檢查閾值檢查－治療閾值PtPt-t肯定未患病患病未患病概率相等肯定患病48第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟00.51檢查閾值檢查四、結(jié)果的應(yīng)用（一）篩檢或臨床診斷決策（二）臨床治療決策第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟49四、結(jié)果的應(yīng)用第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟49結(jié)束語

總之，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，根據(jù)具體病人的疾病特點(diǎn)，結(jié)合病人自己的價(jià)值觀和現(xiàn)有最好的證據(jù)，綜合考慮疾病發(fā)生發(fā)展中的各種機(jī)會(huì)事件和治療成本，效果效益，利用臨床決策方法選擇最優(yōu)方案進(jìn)行診療已經(jīng)成為可能。臨床醫(yī)生熟悉和了解臨床決策分析的循證評價(jià)，對臨床循證實(shí)踐將起到積極的作用。50結(jié)束語總之，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，根據(jù)具體病人的疾病思考題1、什么是臨床決策分析？2、為什么要進(jìn)行臨床決策分析的循證評價(jià)？3、臨床決策分析循證評價(jià)的評價(jià)主要內(nèi)容包括幾個(gè)方面？4、臨床決策分析研究的評價(jià)步驟？51思考題1、什么是臨床決策分析？51謝謝！52謝謝！52第十三章臨床決策分析的循證評價(jià)

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循證醫(yī)學(xué)

作者單位中南大學(xué)作者姓名鄧靜53第十三章臨床決策分析的循證評價(jià)

（Theevidence目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟第一節(jié)概述第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)2354目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟第一節(jié)教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評價(jià)的主要內(nèi)容；熟悉臨床決策分析研究的評價(jià)步驟；了解不同決策方法的評價(jià)和臨床決策分析研究結(jié)果的應(yīng)用。55教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評價(jià)的主要內(nèi)案例案例：男，55歲，因近年來夜尿增多、常出現(xiàn)尿急、尿頻、偶爾尿失禁就醫(yī)。診斷：良性前列腺增生治療手段：藥物治療：保列治和哈樂手術(shù)治療：開放手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手段：臨床決策分析?問題：怎樣保證臨床決策分析結(jié)果的科學(xué)適用性？56案例案例：手段：臨床決策分析?4一、臨床決策分析的基本概念

二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義第一節(jié)概述1決策和臨床決策2決策的分類3決策的步驟57一、臨床決策分析的基本概念二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義第第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策(Decision，Decisionmaking)是人們?yōu)榱私鉀Q當(dāng)前或未來可能發(fā)生的問題，確定目標(biāo)、根據(jù)實(shí)際情況選擇各種備選方案、經(jīng)過必要的分析和計(jì)算。選擇一個(gè)最佳方案作為以后工作的指南并付諸實(shí)施的過程。58第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念6第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策分析(Decisionanalysis)：運(yùn)用各種數(shù)學(xué)模型，從各個(gè)備選方案中選擇最佳方案的過程。臨床決策分析(ClinicalDecisionAnalysis)：根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展，制定出新的診斷或治療方案，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法與傳統(tǒng)的方案進(jìn)行全面和系統(tǒng)的比較，擇其優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。59第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念7第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類確定性決策(Decisionmakingundercertainty)是某種方案選擇后的結(jié)局是完全確定的，不存在隨機(jī)性。確定型決策不存在不確定的影響因素，可以用數(shù)學(xué)方法解決。60第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念8第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類不確定決策(DecisionMakingunderUncertainty）是一種完全不能確定隨機(jī)事件是否發(fā)生的決策。與確定性和風(fēng)險(xiǎn)型決策不同，不確定性決策無法估計(jì)各種事件和狀態(tài)的概率，因此不能用數(shù)學(xué)和概率的方法計(jì)算期望效用值。61第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念9第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類風(fēng)險(xiǎn)性決策(RiskTypeDecision/Decisionmakingunderrisk)是指選擇方案后隨機(jī)事件的發(fā)生是不肯定的，但是可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對其發(fā)生概率進(jìn)行估計(jì)，并依據(jù)隨機(jī)事件發(fā)生的概率估計(jì)方案的效用值得大小。從而進(jìn)行方案的優(yōu)選。62第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念10第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(三)決策的步驟提出問題建立模型最優(yōu)化解的評價(jià)決策IIIIIIIVV提出需要解決的問題，確定目標(biāo)，并分析問題所處的環(huán)境和約束條件。用數(shù)學(xué)語言描述問題，建立模型，并確定各有關(guān)參數(shù)。選擇求解方法，求出最優(yōu)解。通過靈敏性分析，對求得的解進(jìn)行分析和評價(jià)。最后，確定最佳方案。63第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念提出問題建立模型最第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義不同的臨床問題和決策角度都需要選擇合適的臨床決策方法，方法選擇是否合適直接影響到?jīng)Q策結(jié)果是否科學(xué)和可靠。臨床決策分析各種方法相關(guān)參數(shù)的確定，直接影響到?jīng)Q策結(jié)果得科學(xué)性和可靠性，在決策結(jié)果應(yīng)用前應(yīng)該進(jìn)行評價(jià)。64第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評價(jià)的意義12第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)

臨床決策分析的評價(jià)主要包括：一、科學(xué)性評價(jià)二、重要性評價(jià)三、適用性性評價(jià)65第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)臨床決策分析的評價(jià)主要包括：一第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)決策方法的選擇；決策分析模型的構(gòu)建；結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得；決策研究證據(jù)的獲得；敏感性試驗(yàn)66第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)14第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（一）決策方法的選擇機(jī)會(huì)事件出現(xiàn)概率比較穩(wěn)定，短期療效---決策樹方法疾病的幾種狀態(tài)存在馬爾科夫性，可以互相轉(zhuǎn)換，遠(yuǎn)期療效評價(jià)---馬爾科夫決策方法。診斷決策-----貝葉斯決策67第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)15第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（二）決策分析模型的構(gòu)建決策分析的模型建是否包含了臨床所能預(yù)見的各種診療方案，機(jī)會(huì)事件和結(jié)局。模型所包含的各種臨床機(jī)會(huì)事件應(yīng)該具有相關(guān)和因果關(guān)聯(lián)。68第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)16第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（三）結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得效用值是對各個(gè)結(jié)局的量化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)本身應(yīng)該包含許多客觀和主觀的條目在內(nèi)，是對結(jié)局的綜合的評價(jià)。不同決策角度，不同決策目標(biāo)不同69第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)17第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（四）決策研究證據(jù)的獲得來源：Meta分析和系統(tǒng)綜述；單個(gè)文獻(xiàn)資料；專家咨詢、經(jīng)驗(yàn)判斷；必要的調(diào)查內(nèi)容：點(diǎn)估計(jì)及波動(dòng)范圍70第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)18第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)（五）

敏感性試驗(yàn)資料的不確定性會(huì)導(dǎo)致決策分析結(jié)果的不穩(wěn)定性，臨床決策分析應(yīng)該對所使用資料的不確定性進(jìn)行分析和檢查，對所有可能影響決策結(jié)果的因素進(jìn)行敏感性分析，是保證結(jié)果真實(shí)性的重要方法之一71第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)19第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)二、重要性評價(jià)指臨床決策分析結(jié)果的臨床意義如何？1決策的方案是否為最優(yōu)方案；2選擇最優(yōu)方案的效用值差異是否具有足夠的臨床意義。72第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)二、重要性評價(jià)20第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)三、適用性評價(jià)研究的結(jié)果是否適用于某一個(gè)具體的病人。相同的疾病、不同的臨床癥狀、體征導(dǎo)致了病人患病的先驗(yàn)概率不同，因而，對決策的結(jié)果應(yīng)用進(jìn)行后效評價(jià)，對決策結(jié)果的適用性進(jìn)行評價(jià)。對于具體的決策有重要的實(shí)踐意義。73第二節(jié)臨床決策分析的評價(jià)三、適用性評價(jià)21第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟一、問題的提出三、方法的評價(jià)二、證據(jù)的檢索四、結(jié)果的應(yīng)用74第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟一、問題的提出三、方法的一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：PICO模式病人/人群（Patient/Population）干預(yù)(Intervention)比較干預(yù)(Comparisonintervention)臨床結(jié)局(Outcome)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟75一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟23PICO模式PICO對照Comparison

結(jié)局Outcome

人群Population

干預(yù)Intervention76PICO模式PICO對照結(jié)局人群干預(yù)2一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：病人/人群（Patient/Population）：研究的源人群或總體人群。是指與臨床醫(yī)生面臨的具體的患者具有相同臨床特點(diǎn)的一組人群，這組人群（群體）是具體的患者（個(gè)體）所能外推（代表）的群體，病人可以看成是從這個(gè)群體中抽出的某一個(gè)體。第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟77一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟25一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：干預(yù)(Intervention)：臨床決策關(guān)注的干預(yù)措施，這里不僅僅指各種診療手段，如果是病因問題，還指各種暴露因素。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟78一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟26一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：比較干預(yù)(Comparisonintervention)比較或者對照措施，治療問題對照主要是指陽性對照，即臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，有時(shí)候，需要和不進(jìn)行治療相比。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟79一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟27一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：臨床結(jié)局(Outcome)對病人施加干預(yù)所導(dǎo)致的患者的相關(guān)結(jié)局，比如臨床癥狀的緩解，不良反應(yīng)的發(fā)生，生存和死亡率的變化等。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟80一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟28一、問題的提出（二）決策問題的評價(jià)：

1.臨床決策問題是否具有高度概括性：是否具有PICO模式的四個(gè)成分2.臨床決策問題是否具有普遍性和科學(xué)性決策的結(jié)果不僅僅適用于具體的病例，應(yīng)該也能外推到?jīng)Q策問題所針對的那個(gè)人群。因此，決策問題應(yīng)該是更具一般性和抽象性第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟81一、問題的提出第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟29二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源1.檢索詞和檢索途徑檢索詞：與所提出的決策問題相關(guān)聯(lián)的主題詞（或關(guān)鍵詞）檢索途徑：分類途徑、主題途徑、著者途徑等第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟82二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟30二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源2.選擇合適的數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館、OVID中EBM檢索書目數(shù)據(jù)庫（Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM）提供了最佳的原始證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫。臨床實(shí)踐指南（NICE、SIGN、NGC）二次研究資源庫（ClinicalEvidence）相關(guān)多元搜索引擎（SUMsearch和TRIP）原始研究資料登記（隨機(jī)對照試驗(yàn)登記、不良反應(yīng)研究監(jiān)測數(shù)據(jù)等）都為決策研究提供了有價(jià)值的證據(jù)資源。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟83二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟31二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源3.按既定的檢索策略實(shí)施檢索各個(gè)檢索詞以最優(yōu)的邏輯符號進(jìn)行組合，形成檢索表達(dá)式，確定數(shù)據(jù)庫，限定檢索時(shí)間第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟84二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟32二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價(jià)1.決策證據(jù)的真實(shí)性，科學(xué)性根據(jù)設(shè)計(jì)類型評價(jià)研究證據(jù)的等級(五級評價(jià))根據(jù)數(shù)據(jù)庫提示的文獻(xiàn)類型或?qū)＜彝扑]的循證級別發(fā)表的時(shí)間。學(xué)術(shù)期刊的影響因子（即IF值）等第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟85二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟33二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價(jià)2.決策證據(jù)的普遍性決策不是解決一次性問題，而是解決多次重復(fù)的問題。因此，決策的證據(jù)應(yīng)該是具有普遍性的，對決策證據(jù)的評價(jià)不僅要針對單一的點(diǎn)估計(jì)的概率，更要針對決策證據(jù)變化的程度和區(qū)間是否合適進(jìn)行評價(jià)。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟86二、證據(jù)的檢索第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟34三、方法的評價(jià)（一）決策分析方法核心步驟和內(nèi)容

1提出決策問題，確定備選方案；2根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展情況構(gòu)建模型；3確定模型的參數(shù)4模型運(yùn)算5進(jìn)行敏感性分析或靈敏度分析6決策結(jié)果的適用性報(bào)告。第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟87三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟35三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)1.決策問題和決策目標(biāo)明確決策問題可以是治療的，預(yù)后的或診斷等決策問題具有概括性，普遍性和科學(xué)性決策目標(biāo)明確，延長病人的期望壽命，改善癥狀，減少并發(fā)癥？第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟88三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟36三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)2.備選方案明確所有可能的診療治療方案排除絕對劣選的方案有時(shí)需要和空白（不治療）比較第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟89三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟37三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)3.構(gòu)建決策樹決策結(jié)-決策枝；機(jī)會(huì)結(jié)-機(jī)會(huì)枝表示樹的結(jié)構(gòu)備選方案-決策枝；機(jī)會(huì)事件-機(jī)會(huì)枝結(jié)局事件-結(jié)局結(jié)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟90三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟38三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)4.參數(shù)的確定：機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率和結(jié)局效用值機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率：點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟91三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析循證評價(jià)的步驟39三、方法的評價(jià)（二）決策樹分析法評價(jià)5.備選方案的期望值的計(jì)算和靈敏度分析：備選方案的期望期望值：回乘法靈敏度分析：單因素，多因素第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟92三、方法的評價(jià)第三節(jié)臨床決策分析研究的評價(jià)步驟40三、方法的評價(jià)（三）閾值分析法評價(jià)某個(gè)參數(shù)取值時(shí)，兩個(gè)或者多個(gè)備選方案的期望