新生兒胃食管返流

關(guān)于新生兒胃食管返流第1頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五概念胃食管返流：是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性和病理性，其劃分主要是根據(jù)24h食管PH監(jiān)測結(jié)果功能性GER：常見于6個(gè)月以下嬰兒，表現(xiàn)溢乳為主，多發(fā)生在餐后，睡眠時(shí)較少發(fā)生，生長發(fā)育不收影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療GERD（胃食管反流?。菏侵阜戳饕鸬囊幌盗惺彻軆?nèi)、外癥狀和/或并發(fā)癥的癥候群，須評估和治療功能性GER和GERD是不同的概念第2頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五病理性GER：反流頻發(fā)且持續(xù)時(shí)間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時(shí)DGER：如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管返流病理性GER是GERD的必要條件即病理性GER如沒有臨床表現(xiàn)只說明反流是病理性的，而不能診斷GERD反之，GERD肯定存在病理性GER第3頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五概述新生兒期極為常見，40%的正常新生兒可發(fā)生胃食管返流早產(chǎn)兒發(fā)病率有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)80%-85%以上表現(xiàn)為間歇性奶液隨意自口腔流出，或呈噴射狀嘔吐胃食管返流引起的呼吸暫停多發(fā)生在生后48小時(shí)內(nèi)咽部受返流物刺激，表現(xiàn)為反射性呼吸暫停、心動過緩、反復(fù)吸入、甚至猝死反復(fù)吸入可引起慢性肺疾病、支氣管肺炎、肺發(fā)育不良、生長發(fā)育遲緩等不良后果第4頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五誘發(fā)因素胃食管運(yùn)動功能紊亂胃容量較小His角較鈍食管腹腔段很短吊索纖維發(fā)育不完善胃底低位水平進(jìn)食流質(zhì)食物新生兒通常平臥位易哭吵胃脹氣第5頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五病因病理抗返流屏障功能低下食管廓清能力降低食管粘膜的屏障功能破壞胃和十二指腸功能失常第6頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五食管抗返流防御機(jī)制減弱第7頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五LES壓力低下是引起胃食管返流的主要原因LES：食管下括約?。╨oweresophagealsphincter）是指食管—胃連接處在生理情況下，當(dāng)有吞咽動作時(shí)LES反射性松弛,壓力下降，通過正常的食管蠕動推動食物進(jìn)入胃內(nèi)，然后又恢復(fù)到正常水平，并出現(xiàn)一個(gè)反應(yīng)性的壓力增高以防止食物返流；當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時(shí)，LES會發(fā)生反應(yīng)性主動收縮使其壓力超過增高的胃內(nèi)壓，起到抗返流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時(shí)即可引起胃內(nèi)容物返流入食管。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五正常人LES靜息壓為2.0~4.0Kpa(15~30mmHg)，約40%GERD患者LES靜息壓低于10mmHg正常人當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)會導(dǎo)致LES壓明顯增高以防止GER，許多的GERD患者這種適應(yīng)性反應(yīng)減弱第9頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五LES周圍組織作用減弱腹腔內(nèi)食管段：食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超過胃內(nèi)壓1/5時(shí)即可發(fā)生關(guān)閉第10頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五食管腹腔段長度越長，功能亦越趨完善如缺少腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能傳導(dǎo)腹內(nèi)壓至LES使之收縮達(dá)到抗返流的作用年齡＜3個(gè)月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管返流第11頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五His角His角：胃食管角，食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁（胃賁門）相鄰處構(gòu)成的銳性夾角，正常為銳角。出生后1個(gè)月形成，此角亦取決于腹腔內(nèi)食管長度活瓣作用：當(dāng)胃底壓力增高時(shí)，膨脹的胃底向右推壓食管下端左側(cè)，使其貼附于食管右側(cè)壁上，從而關(guān)閉了食管下端，防止了胃向食管的返流第12頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五維持治療GERD是一種慢性且極易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)長期治療Klinkeberg—Knol等報(bào)道經(jīng)奧美拉唑40mg/d治愈后，在藥物減量的12個(gè)月中的復(fù)發(fā)率為47%，強(qiáng)調(diào)維持治療是控制GERD的關(guān)鍵在一項(xiàng)26個(gè)月的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)返流癥狀的復(fù)發(fā)與LES低壓相關(guān)，提示宜長期應(yīng)用促動力藥，西沙必利每日一次能有效的防止復(fù)發(fā)Vigeri提出，奧美拉唑20mg每日一次聯(lián)用西沙必利10mg，每日3次為防止復(fù)發(fā)的理想方案第13頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五方法：兩組患兒均給予體位治療：進(jìn)食后1h保持直立位，斜臥在30°傾斜的木版上，取伏臥位，以背帶固定飲食上每餐少食、增加喂奶次數(shù)、足月兒喂以稠厚乳汁，大于三個(gè)月的可用3%米奶粉。兩組均給予常規(guī)的營養(yǎng)支持，早產(chǎn)兒給予暖箱等治療。觀察組采用嗎丁啉(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))，每次0.2mg/kg，日服2～3次，奶前30min服，連續(xù)7～10d所有的病例在治療過程中監(jiān)測臨床表現(xiàn)、嘔吐及呼吸暫停次數(shù)，每2d測一次體重，入院時(shí)及住院10d做鋇餐檢查，觀察并發(fā)癥嗎丁啉治療新生兒胃食管反流48例臨床觀察

第14頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五療效判斷嘔吐癥狀：治療10d后比較，無嘔吐或1周偶有嘔吐1～2次的為顯效，明顯減少為好轉(zhuǎn)，次數(shù)無減少為無效。呼吸暫停：一個(gè)療程后無暫停發(fā)生為顯效，仍有暫停發(fā)生的為無效食管鋇餐造影反流2次以上為無效，1次為好轉(zhuǎn)，無反流為顯效體重：體重增長10g/d以下或無增長為無效，增長10～15g/d以上的為好轉(zhuǎn)，增長15g/d以上為顯效。顯效和好轉(zhuǎn)為有效。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五結(jié)果呼吸暫停觀察組中有12例對照組中有11例結(jié)論-嗎丁啉治療GER在癥狀上的改善不明顯并發(fā)癥：并發(fā)肺炎：觀察組2例，對照組8例并發(fā)貧血：觀察組3例，對照組19例

第16頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五嗎丁啉為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃壁，增加LES張力，防止返流；增加胃蠕動，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動，抑制惡心、嘔吐，并能有效的防止膽汁返流，不影響胃液分泌，故能很好地治療GER而嗎丁啉不通過血-腦脊液屏障。對腦內(nèi)多巴胺受體無抑制作用，無錐體外系副作用

討論第17頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五有關(guān)紅霉素治療GER的爭論近年來，有學(xué)者應(yīng)用小劑量紅霉素治療GER，取得好的療效，楊曉光等研究顯示多潘立酮與小劑量紅霉素新生兒喂養(yǎng)不耐受比較，差異不顯著。由于紅霉素通過肝臟代謝，可引起肝臟損害，長期應(yīng)用可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，并可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。而嗎丁啉副作用少，在本研究中，療效肯定，無不良反應(yīng)產(chǎn)生，且藥價(jià)便宜，使用方便，值得臨床應(yīng)用和推廣。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五支持者小劑量紅霉素可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸動力，同時(shí)紅霉素可增強(qiáng)食管下端括約肌的張力，能有效減少胃內(nèi)容物返流，并具有調(diào)節(jié)免疫和抗炎作用，對返流所造成的食管和胃部炎癥有較好療效小劑量紅霉素還可提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間使用小劑量紅霉素患者未發(fā)現(xiàn)肝損害等不良反應(yīng)。紅霉素價(jià)格便宜，值得在基層推廣第19頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五新生兒胃食管反流與胃排空率的相關(guān)性研究目的：探討新生兒胃食管反流與胃排空的關(guān)系。方法：通過99mTc-DTPA胃食管顯像方法測定從2007年11月到2009年2月共77例相對正常新生兒的60min胃排空率和胃食管反流指數(shù)其中足月兒46例，早產(chǎn)兒31例，以此了解相對正常新生兒無癥狀反流的發(fā)生率，胃食管反流與胃排空的關(guān)系第20頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五結(jié)果無癥狀胃食管反流率足月兒為60.9%(28/46)，早產(chǎn)兒達(dá)83.9%(26/31)

差異有顯著性，無癥狀反流指數(shù)平均為6.7%胃排空率足月兒或早產(chǎn)兒組中，有反流或無反流者，其胃排空率沒有差異結(jié)論新生兒中存在一定比例的無癥狀胃食管反流，尤其是早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)胃食管反流指數(shù)與胃排空率之間的相關(guān)關(guān)系第21頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五有關(guān)體位護(hù)理的報(bào)道第22頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五A組體位俯臥傾斜位：上半身墊高或床頭抬高30°，于哺乳后30min或睡眠時(shí)，采取俯臥傾斜位，使患兒面向左側(cè)，雙臂屈曲置于頭部兩側(cè)，每次30～60min，需專人守護(hù)頭高腳低位：取右側(cè)臥位，上身墊高與床面呈45°角，早產(chǎn)兒需入暖箱保暖的患兒將床頭搖起，使床與箱體平面呈15°～20°角斜坡側(cè)臥位雙角度體位：將患兒頭高位抱于左臂上，取面向母親喂奶的體位姿勢，此時(shí)讓患兒的身體長軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為45°～60°，在喂奶后保持這種體位30～60min新生兒胃食管返流體位護(hù)理對吸入性肺炎的影響第23頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五B組體位平臥位側(cè)臥位母親平抱嬰兒的體位兩組都同時(shí)應(yīng)用嗎丁啉混懸劑抗返流治療，于奶前30min服藥，限制奶量，增加喂哺次數(shù)等基礎(chǔ)治療第24頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五結(jié)果3天后新生兒嘔吐的發(fā)生率：A組47例嘔吐12例，占25.5%；B組28例嘔吐14例，占50%差異有顯著性意義。吸入性肺炎發(fā)生率：A組47例3例發(fā)生，占6.38%；B組28例發(fā)生7例，占25%差異有顯著性意義。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五仰臥位頭抬高30°，胃食管連接部位位于胃泡而不在胃內(nèi)容物的液面下，因重力作用抵抗了返流并能促進(jìn)食管的酸清除功能早產(chǎn)兒頭部抬高15°的俯臥位既能減少呼吸暫停的發(fā)生，又能有效地防止胃食管返流頭部抬高20°，奶后1h采取俯臥位，通過觀察，溢奶及呼吸暫?，F(xiàn)象明顯減少新生兒吸入性肺炎的護(hù)理第26頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五不同病情采取的體位療法在俯臥位時(shí)減少喂哺次數(shù)，保持胃處于非充盈狀態(tài)，可以有效的減輕夜間反流的發(fā)生哺乳后取頭高腳低，斜坡右側(cè)位仰睡時(shí)要注意睡姿：（新生兒習(xí)慣的睡姿是兩上臂上舉，這樣可引起膈肌抬高，胃內(nèi)壓力隨之增加，使胃液逆流而上），可墊高頭肩部，將患兒雙手置于身體兩側(cè)，用包被蓋好稍加約束哺乳后抱起患兒輕拍背部使胃內(nèi)氣體逸出，置于右側(cè)斜坡臥位患兒嘔吐時(shí)可暫時(shí)予俯位，臉向下輕拍背部，使嘔吐物易于流出第27頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五做好病情觀察護(hù)士在進(jìn)行治療和巡視過程中，發(fā)現(xiàn)患兒體位不當(dāng)應(yīng)及時(shí)糾正如一次夜間巡視病房發(fā)現(xiàn)患兒處于平臥位，面色發(fā)紺，呼吸暫停，口角有少量乳凝塊流出，輕拍背，吸痰，吸氧等處理，患兒好轉(zhuǎn)，并將床頭抬高20°角，呈頭高腳低斜坡側(cè)臥位第28頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五討論易發(fā)生返流的原因：新生兒胃呈水平位，胃底肌與賁門肌發(fā)育差，幽門肌發(fā)育好，在仰臥位時(shí)，幽門可高于口腔平面，胃韌帶比較松弛，易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)，造成胃容量減少，胃內(nèi)容物通過受阻，胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致食管反流并發(fā)癥：由于新生兒吞咽功能不協(xié)調(diào)，嘔吐的乳汁可被誤吸入氣道，引起窒息或吸入性肺炎第29頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五有效體位：①嬰兒俯臥位能促進(jìn)胃的排空，降低反流的頻率，減少反流物的吸入②采取頭高腳低斜坡側(cè)臥位，則是利用流體學(xué)原理調(diào)整患兒的體位，可有效的預(yù)防胃食管反流，減少吸入性質(zhì)肺炎的發(fā)生喂哺方式：胃屬容量適應(yīng)性空腔臟器，如在短期內(nèi)胃容量急劇增加時(shí)，胃很容易產(chǎn)生痙攣性收縮，在此狀態(tài)下很容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，所以有嘔吐癥狀的患兒要采取少量多次哺乳方式第30頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五不同體位對早產(chǎn)兒發(fā)生胃食管返流的影響討論GER的發(fā)生于早產(chǎn)兒的胎齡及體位有關(guān)早產(chǎn)兒體位不提倡長時(shí)間平仰臥位，特別在喂養(yǎng)之后，胃反流物易嗆入氣道，使早產(chǎn)兒呼吸暫停、肺部疾患的發(fā)生率增高本研究看出，早產(chǎn)兒俯臥位時(shí)GER的發(fā)生率低于仰臥位和側(cè)臥位。此時(shí)頭部的位置較低，漏斗形的咽喉底部轉(zhuǎn)向上方，頭偏向一側(cè)，一旦發(fā)生返流，消化道液體及呼吸道分泌物隨重力易于排出或被吸引出，從而保持呼吸道通暢，降低梗阻性呼吸暫停的發(fā)生率左側(cè)臥位可減少GER的發(fā)生率第31頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五小兒胃食管返流病最新診斷及治療進(jìn)展床頭抬高15-30°，嬰幼兒采用仰臥位即可年長兒取左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位存在爭議根據(jù)國外研究資料，左側(cè)臥位時(shí)，盡管胃部排空是減慢的，但暫時(shí)性下食管括約?。═LESR）頻率減少、反流減輕目前認(rèn)為反流的發(fā)生與TLESR密切相關(guān)，筆者還是建議左側(cè)臥位第32頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五對機(jī)械通氣極低體重兒胃食管返流的監(jiān)測與護(hù)理本文中有關(guān)體位護(hù)理結(jié)論：抬高床頭，使患兒處于30-45°傾斜右側(cè)臥位有利于排空胃內(nèi)奶汁，使返流降低到最小程度，可減少誤吸，降低吸入性肺炎的發(fā)生率有關(guān)24h食管ph監(jiān)測電極位置的確定身長X0.252+5cm應(yīng)置于經(jīng)鼻至87%食管長度處第33頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五四磨湯口服液加非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒胃食管反流的影響觀察四磨湯口服液加非營養(yǎng)性吸吮(NNS)對早產(chǎn)兒胃食管反流(GER)的影響方法:將47例需經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)(INGF)的健康早產(chǎn)適于胎齡兒,用同一種配方乳喂養(yǎng).根據(jù)是否輔以四磨湯口服液加非營養(yǎng)性吸吮隨機(jī)分為非營養(yǎng)性吸吮組(NNS)和單純鼻飼管喂養(yǎng)組(N-NNS).記錄入液量、奶量、熱卡及腸道營養(yǎng)達(dá)418.4kJ/(kg.d)的時(shí)間,記錄喂養(yǎng)相關(guān)情況;同時(shí)進(jìn)行食管24hpH值監(jiān)測,記錄24h內(nèi)總反流次數(shù);反流指數(shù)(RI);反流持續(xù)時(shí)間>5分次數(shù);pH<4總時(shí)間;最長酸反流時(shí)間第34頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五結(jié)果:四磨湯組24h內(nèi)反流次數(shù)明顯少于對照組[分別為6(0～24)次,13(6～28)次,P<0.05);pH<4的總時(shí)間和反流指數(shù)與對照組比較明顯下降;腸道營養(yǎng)達(dá)418.4kJ/(kg.d)的時(shí)間比對照組明顯縮短[分別為(10.24±3.83)天,(15.75±4.55)天,P<0.05].結(jié)論:早產(chǎn)兒鼻飼管喂養(yǎng)期間給四磨湯口服液加非營養(yǎng)性吸吮是一種安全簡單的輔助喂養(yǎng)方法,可有效的減少胃食管反流次數(shù),對胃腸動力發(fā)育有促進(jìn)作用,有助于早產(chǎn)兒生后腸道營養(yǎng)的建立第35頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，星期五新生兒胃食管返流的護(hù)理喂養(yǎng)的護(hù)理測量胃殘余奶量：正常0-2ml/kg或不超過攝入量的1/4，超過正常時(shí)減量或停喂推注速度：量少者1ml/min，量多者推注速度不小于15-20min，避免引起胃或十二指腸急性擴(kuò)張，導(dǎo)致返流嘔吐管飼喂養(yǎng)同時(shí)給予安慰奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，訓(xùn)練吸吮和吞咽功能，滿足口腔欲望，減少哭鬧，并通過口腔內(nèi)的感覺刺激，興奮迷走神經(jīng)，磁選機(jī)胃腸道釋放胃泌素，促進(jìn)胃蠕動和胃腸道發(fā)育成熟，有助于從管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)第36頁，共42頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)5分，