中國(guó)雙相障礙指南第二版-課件

中國(guó)雙相障礙防治指南

第二版簡(jiǎn)介

高成閣中國(guó)雙相障礙防治指南

第二版簡(jiǎn)介

高成閣再版背景2007年，由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)牽頭，沈其杰教授主編的《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第一版）正式發(fā)布2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)決定修訂與再版重大精神疾病的防治指南。中國(guó)雙相障礙協(xié)作組接受委托，組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，啟動(dòng)《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）的修訂再版背景2007年，由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)疾病預(yù)防控制編寫(xiě)進(jìn)度2014.4.27《中國(guó)雙相障礙防治指南》修訂籌備會(huì)議2014.8.24《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）審稿會(huì)2014.12.21《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）定稿會(huì)2015.3正式提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)討論編寫(xiě)進(jìn)度2014.4.27《中國(guó)雙相障礙防治指南》修訂籌備編委會(huì)主編：于欣方貽儒編者：于欣方貽儒趙靖平馬燕桃汪作為劉鐵榜王剛郝偉徐一峰李濤張寧楊甫徳胡建呂路線楊海晨陳俊秘書(shū)：馬燕桃汪作為其他參與編寫(xiě)人員：胡昌清孫靜辛鳳郭萬(wàn)軍徐佳軍潘苗卞清濤朱玥編委會(huì)主編：再版特色傳承發(fā)展精研以國(guó)外高質(zhì)量的RCT研究結(jié)果以及meta分析的資料作為主要參照，以國(guó)內(nèi)注冊(cè)臨床研究資料和符合條件的RCT研究結(jié)果為佐證再版特色傳承指南架構(gòu)第一版第二版1.雙相障礙的概念1.雙相障礙概要2.雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀2.雙相障礙臨床評(píng)估3.雙相障礙的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制3.雙相障礙診斷與鑒別4.雙相障礙的臨床評(píng)估與診斷分類(lèi)4.雙相障礙治療建議5.雙相障礙的治療5.特殊類(lèi)型、人群與治療鑒別6.雙相障礙治療規(guī)范化程序6.雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)7.特殊人群中雙相障礙的處理7.雙相障礙疾病管理8.雙相障礙的人群防治8.參考文獻(xiàn)9.雙相障礙防治指南的推廣和實(shí)施9.附錄附錄（量表）、參考文獻(xiàn)（ICD-10和DSM-5、國(guó)外指南簡(jiǎn)介和量表等）指南架構(gòu)第一版第二版1.雙相障礙的概念1.雙相障礙概要2.雙強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)依據(jù)關(guān)注了雙相障礙的早期識(shí)別重視雙相障礙的復(fù)雜性和共病處理強(qiáng)調(diào)并確立了心境穩(wěn)定劑的一線治療地位提示了新型抗精神病藥物單藥治療雙相障礙的作用指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期控制癥狀、縮短病程一般6-8周（難治性病例除外）藥物治療為主；治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化鞏固治療期防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期治療水平不變；配合心理治療十分必要（防治患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)）維持治療期防治復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量尚無(wú)定論：多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年確診患者在第二次發(fā)作緩解后即可給予維持治療；密切觀察下適當(dāng)調(diào)整藥物劑量；去除潛在社會(huì)心理不良因素及施以心理治療，更能有效提高抗復(fù)發(fā)效果強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期控制癥以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)容1級(jí)至少2項(xiàng)足夠樣本量的重復(fù)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最好是安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，和/或高質(zhì)量的薈萃分析2級(jí)至少1項(xiàng)足夠樣本量的DB-RCT，包含安慰劑或活性藥物對(duì)照組，和/或具有廣泛置信區(qū)間的薈萃分析3級(jí)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或病例報(bào)告或高質(zhì)量的回顧性研究4級(jí)專家建議/共識(shí)以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)容1級(jí)至少以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)推薦強(qiáng)度內(nèi)容A級(jí)優(yōu)先選擇1級(jí)證據(jù)+臨床支持，療效的安全性評(píng)價(jià)平衡B級(jí)建議選擇3級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)平衡C級(jí)酌情選擇（證據(jù)不充分）4級(jí)或以上證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)不平衡D級(jí)不選擇1級(jí)或2級(jí)證據(jù)，但缺乏療效以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)推薦強(qiáng)度內(nèi)容臨床評(píng)估臨床評(píng)估臨床評(píng)估病史收集體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查包括通過(guò)晤談以了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，也包括通過(guò)觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語(yǔ)等外在表現(xiàn)來(lái)了解內(nèi)在精神活動(dòng)，二者不可或缺。結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行診斷急癥狀況自殺風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；攻擊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。量表評(píng)定與輔助檢查臨床評(píng)估病史收集雙相障礙的臨床評(píng)估——精神檢查一般描述感知覺(jué)心境和情感思維認(rèn)知功能意志自知力一般原則觀察晤談癥狀記錄2007版2015版雙相障礙的臨床評(píng)估——精神檢查一般描述一般原則2007版20量表評(píng)定與輔助檢查診斷量表癥狀量表自評(píng)量表32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）心境障礙問(wèn)卷（mooddisorderquestionnaire,MDQ）雙相譜系診斷量表（bipolarspectrumdiagnosticscale,BSDS）雙相抑郁指數(shù)量表（BDIS）雙極性指標(biāo)（bipolarityspecifier)雙相譜系診斷量表（BSDS)量表評(píng)定與輔助檢查診斷量表診斷與鑒別診斷與鑒別早期識(shí)別的關(guān)鍵是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別對(duì)患者主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視；充分利用自評(píng)性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等早期正確診斷的關(guān)鍵是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征首次發(fā)作年齡偏低；抑郁發(fā)作速度快；發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作；伴精神病性癥狀概率高；伴非典型抑郁癥狀概率高；易出現(xiàn)難治性抑郁；易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相；自殺相對(duì)多見(jiàn)或嚴(yán)重；常共病焦慮障礙；常共病精神活性物質(zhì)使用；雙相障礙家族史陽(yáng)性等早期識(shí)別的關(guān)鍵是了解雙相障礙與其他疾病的關(guān)系早期識(shí)別的關(guān)鍵是正確認(rèn)識(shí)情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀關(guān)注雙相障礙早期識(shí)別早期識(shí)別的關(guān)鍵是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別關(guān)注雙相障礙早期識(shí)別癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重原則雙相障礙是一種長(zhǎng)期、慢性的精神障礙，其癥狀及病程非常復(fù)雜，除了上述提到的共病、伴精神病性癥狀之外，另外還有躁狂癥狀與抑郁癥狀不同程度混合、不同患者的發(fā)作或循環(huán)模式不同等因素。共病診斷原則大量的研究表明，共病現(xiàn)象時(shí)雙相障礙的突出表現(xiàn)之一。雙相障礙患者共病其他精神障礙非常常見(jiàn)。診斷原則癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重原則診斷原則根據(jù)ICD-10，分裂情感性障礙為一種發(fā)作性障礙，在同一次發(fā)作中，明顯而確實(shí)的情感性癥狀與分裂性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或相差幾天，因?yàn)榘l(fā)作既不符合精神分裂癥亦不符合抑郁或躁狂發(fā)作診斷，此時(shí)方可做出分裂情感性障礙的診斷雙相障礙與分裂情感性精神障礙鑒別（新增）根據(jù)ICD-10，分裂情感性障礙為一種發(fā)作性障礙，在同一次發(fā)雙相II型與邊緣性人格障礙鑒別（新增）雙相II型邊緣性人格障礙起病過(guò)程有明顯的起病過(guò)程，多在20歲前發(fā)病，常發(fā)病于青少年起病過(guò)程不明顯心境改變程度大，容易覺(jué)察心境改變程度不大生活事件導(dǎo)致不明顯是情感發(fā)作持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間數(shù)小時(shí)內(nèi)心境改變譜心境良好、惡劣心境、焦慮與心境高漲的改變。易激惹的心境改變可能與抗抑郁劑有關(guān)心境改變譜有心境良好、惡劣心境、焦慮與憤怒的心境改變沖動(dòng)及冒險(xiǎn)行為發(fā)作性慢性自殺企圖與抑郁發(fā)作有關(guān)抑郁或內(nèi)外因家族聚集性有無(wú)心境穩(wěn)定劑療效好不佳雙相II型與邊緣性人格障礙鑒別（新增）雙相II型邊緣性人格障DSM-5提出的一個(gè)新的診斷嚴(yán)重、反復(fù)的表現(xiàn)在言語(yǔ)和/或行為上的脾氣爆發(fā)，其程度或持續(xù)時(shí)間超出了當(dāng)時(shí)環(huán)境所能認(rèn)可的范圍；脾氣爆發(fā)程度與年齡發(fā)育不相稱；脾氣爆發(fā)（平均）≥3次/周；脾氣爆發(fā)簡(jiǎn)寫(xiě)的心境持續(xù)易激惹或發(fā)怒，基本上每天的大多數(shù)時(shí)間均有上述表現(xiàn)，且周?chē)丝捎^察到上述表現(xiàn)已有12個(gè)月或以上前4項(xiàng)條目的癥狀表現(xiàn)在2個(gè)或以上的不同環(huán)境中，且至少在1個(gè)環(huán)境中是比較嚴(yán)重的6歲以上，18歲以上者不能做出該診斷通過(guò)病史或觀察，前5項(xiàng)條目中的癥狀起病于10歲前如果癥狀學(xué)滿足躁狂或輕躁狂發(fā)作，但這種狀態(tài)不超過(guò)1天行為表現(xiàn)無(wú)法以DMDD或其他精神障礙診斷解釋行為表現(xiàn)無(wú)法以生理原因、軀體或精神活性物質(zhì)解釋破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）簡(jiǎn)介（新增）DSM-5提出的一個(gè)新的診斷破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）簡(jiǎn)病程雙相障礙抑郁發(fā)作的患者使用抗抑郁藥物治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加發(fā)作的頻度，甚至導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作SNRIs的轉(zhuǎn)躁狂率明顯高于SSRIs（新增）安非他酮MECT/ECT注意點(diǎn)誘發(fā)躁狂病程雙相障礙抑郁發(fā)作的患者使用抗抑郁藥物治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)雙相障礙與其他疾病共病率（%）疾病平均共病率（%）范圍（%）所有的精神障礙6550-70物質(zhì)使用障礙5634-60酒精濫用4930-69其他物質(zhì)濫用4414-60焦慮障礙7149-92社交障礙47PTSD39驚恐障礙113-21強(qiáng)迫癥102-21暴食障礙13人格障礙3629-38偏頭痛2815-40超重58肥胖212型糖尿病10甲狀腺功能減退9雙相障礙與其他疾病共病率（%）疾病平均共病率（%）范圍（%）雙相障礙治療建議雙相障礙治療建議雙相障礙治療建議2015版4雙相障礙治療建議4.1雙相障礙治療原則4.2躁狂發(fā)作（或輕躁狂發(fā)作）急性期治療4.3抑郁發(fā)作急性期治療4.4雙相障礙鞏固維持治療2007版5雙相情感障礙的治療5.1治療原則5.2治療策略5.3藥物治療5.4電抽搐治療5.5雙相障礙的心理治療6

雙相障礙治療規(guī)范化程序VS雙相障礙治療建議2015版4雙相障礙治療建議4.1雙相障礙雙相障礙治療原則2015版充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）綜合治療原則（1/A）全病程治療原則（1/A）全面治療原則提高治療依從性原則優(yōu)先原則患方共同參與治療原則治療共病原則（1/A）2007版綜合治療原則長(zhǎng)期治療原則患者和家屬共同參與治療原則VS雙相障礙治療原則2015版充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）綜充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）-需要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估、并定期應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查及精神科量表進(jìn)行治療反應(yīng)及耐受性、安全性、社會(huì)功能、生活質(zhì)量以及藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的量化監(jiān)測(cè)。全面治療原則-需要考慮以全面提高情緒穩(wěn)定性作為治療要點(diǎn)。優(yōu)先原則-妊娠期婦女嚴(yán)重抑郁發(fā)作、高度自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀者或軀體狀態(tài)危及生命；可優(yōu)先考慮改良電抽搐治療（MECT）。雙相障礙治療原則充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）-需要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估、并全病程治療目的、時(shí)間及要點(diǎn)分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期控制癥狀、縮短病程一般6-8周（難治性病例除外）藥物治療為主：治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化鞏固治療期防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期治療水平不變；配合心理治療十分必要（防治患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)）維持治療期防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量尚無(wú)定論；多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年確診患者在第二次發(fā)作緩解后即可給予維持治療；密切觀察下適當(dāng)調(diào)整藥物劑量；去除潛在社會(huì)心理不良因素及施以心理治療，更能有效提高抗復(fù)發(fā)效果全病程治療目的、時(shí)間及要點(diǎn)分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期躁狂發(fā)作（或輕躁狂發(fā)作）急性期規(guī)范化治療程序評(píng)估患者安全性/社會(huì)功能確定患者治療環(huán)境停用抗抑郁劑（若使用抗抑郁劑）排除品質(zhì)或醫(yī)療因素所致停用咖啡因、酒精及其他精神活性物質(zhì)心理健康教育、告知疾病及治療相關(guān)知識(shí)選用或換用首選推薦方案（包括改良電抽搐治療）換用首選推薦中的其他方案或次選推薦的治療方案換用次選推薦治療方案或在原方案中替換或增加1~2種藥物重新組織討論有效有效有效鞏固維持治療第1步驟：評(píng)估階段第2步驟：選擇或替換為首選推薦藥物第3步驟：合用或換用藥物治療（首選推薦藥物）第4步驟：合用或換用藥物治療（次選推薦藥物）第5步驟：重新評(píng)估與分析無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳躁狂發(fā)作（或輕躁狂發(fā)作）急性期規(guī)范化治療程序評(píng)估患者安全性/躁狂發(fā)作急性期的藥物治療推薦建議

（包含MECT/ECT）a首選推薦單用：鋰鹽（A）、丙戊酸鹽b（A）、奧氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平c（A）、阿立哌唑（A）、齊拉西酮（A）、阿塞那平（A）、帕利哌酮（A）、MECTd（A）、氟哌啶醇e（A）、氯丙嗪e（A）合用：（在鋰鹽/丙戊酸鹽b基礎(chǔ)上）：奧氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平c（A）、阿立哌唑（A）、阿塞那平（A）、苯二氮卓類(lèi)（B）；或鋰鹽+丙戊酸鹽b（A）、抗精神病藥+MECTd（A）次選推薦單用：卡馬西平（B）、奧卡西平（C）、氯氮平（A）、ECTd（A）合用：鋰鹽+卡馬西平（B）、抗精神病藥+ECTd（A）；或上述基礎(chǔ)上加用苯二氮卓類(lèi)（B）不推薦單用：加巴噴?。―）、托吡酯（D）、拉莫三嗪（D）、維拉帕米（D）、噻加賓(D)合用：利培酮+卡馬西平（C）、奧氮平+卡馬西平（C）a推薦表所列藥物或組合部分未獲得我國(guó)CFDA批準(zhǔn)用于治療雙相躁狂，僅作為中國(guó)專家建議，供臨床醫(yī)師參考躁狂發(fā)作急性期的藥物治療推薦建議

（包含MECT/ECT）a抑郁發(fā)作急性期規(guī)范化治療程序目前用藥次選推薦藥物首選推薦藥物未用藥轉(zhuǎn)換或聯(lián)合首選推薦藥物首選/次選推薦藥物轉(zhuǎn)換/聯(lián)合/增效治療，可以在心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上短期聯(lián)合抗抑郁藥物調(diào)整治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合改良電抽搐治療重新組織討論-----有效有效有效鞏固維持治療第1步驟：全面評(píng)估，明確診斷（包括目前藥物）第2步驟:優(yōu)化治療策略（回避抗抑郁劑）第3步驟:調(diào)整治療策略（聯(lián)合抗抑郁劑）第4步驟:強(qiáng)化治療策略第5步驟:重新評(píng)估與分析無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳抑郁發(fā)作急性期規(guī)范化治療程序目前用藥次選推薦藥物首選推薦藥物雙相I型抑郁發(fā)作急性期藥物治療推薦建議a首選推薦喹硫平（A）、奧氮平（A）、鋰鹽+拉莫三嗪（A）鋰鹽b（B）、拉莫三嗪（B）、丙戊酸鹽b（B）、奧氮平+氟西?。˙）、鋰鹽+丙戊酸鹽（B）、鋰鹽/丙戊酸鹽+喹硫平（B）、鋰鹽/丙戊酸鹽+安非他酮（B）次選推薦卡馬西平（C）、喹硫平+SSRIs（C）、丙戊酸鹽+拉莫三嗪（C）、鋰鹽+卡馬西平（C），喹硫平+拉莫三嗪（C）、鋰鹽+MAOI（C），鋰鹽/丙戊酸鹽+文拉法辛（C）、鋰鹽/丙戊酸鹽/非典型抗精神病藥+TCAs（C）不推薦齊拉西酮單藥治療，齊拉西酮或阿立哌唑增效治療a推薦表所列藥物或組合部分未獲得我國(guó)CFDA批準(zhǔn)用于治療雙相抑郁，僅作為中國(guó)專家建議，供臨床醫(yī)師參考雙相I型抑郁發(fā)作急性期藥物治療推薦建議a首選推薦喹硫平（A）雙相I型抑郁發(fā)作急性期藥物治療雙相II型抑郁發(fā)作急性期藥物治療推薦建議a首選推薦喹硫平（A）次選推薦拉莫三嗪（C），鋰鹽（C）、丙戊酸鹽（C）、鋰鹽/丙戊酸鹽+SSRIs（C）、鋰鹽+丙戊酸鹽（C），非典型抗精神病藥+抗抑郁藥（C），喹硫平+拉莫三嗪（C）、上述藥物/組合+MECT（C）a推薦表所列藥物或組合部分未獲得我國(guó)CFDA批準(zhǔn)用于治療雙相抑郁，僅作為中國(guó)專家建議，供臨床醫(yī)師參考雙相I型抑郁發(fā)作急性期藥物治療雙相II型抑郁發(fā)作急性期藥物治抑郁發(fā)作急性期治療單藥治療、合并用藥均可作為首發(fā)雙相抑郁患者的初選治療策略。需要指出的是，對(duì)于單用、合用的藥物選擇，心境穩(wěn)定劑及具有心境穩(wěn)定作用的非典型抗精神病藥物是必然選擇采用聯(lián)合/增效治療策略時(shí)，平衡解決目標(biāo)癥狀、常見(jiàn)不良反應(yīng)、藥物相互作用三方面的矛盾。定期評(píng)估：

有必要每隔1~2周進(jìn)行一次全面評(píng)估；

癥狀變化：抑郁癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、伴隨或新出現(xiàn)的躁狂/輕躁狂癥狀、精神病性癥狀、自殺風(fēng)險(xiǎn)或傷人；社會(huì)心理應(yīng)激因素；生理/病理指標(biāo)抑郁發(fā)作急性期治療單藥治療、合并用藥均可作為首發(fā)雙相抑郁患者抑郁發(fā)作急性期治療抗抑郁劑使用原則抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴(yán)重躁狂發(fā)作病史的患者，除非首要治療選擇經(jīng)反復(fù)調(diào)整無(wú)效；急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥，進(jìn)入鞏固/維持期階段建議逐步減量；雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相II型抑郁建議慎用抗抑郁藥物；SSRIs（帕羅西汀除外）和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作；文拉法辛和三環(huán)類(lèi)等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)，通常不作推薦。抑郁發(fā)作急性期治療抗抑郁劑使用原則雙相障礙鞏固維持期規(guī)范化治療程序目前用藥次選推薦藥物首選推薦藥物未用藥轉(zhuǎn)換或聯(lián)合首選推薦藥物首選/次選推薦藥物轉(zhuǎn)換/聯(lián)合/增效治療（可以根據(jù)既往發(fā)作急性期選擇藥物）調(diào)整治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合心理社會(huì)干預(yù)治療、改良電抽搐治療以及新型試驗(yàn)性用藥復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)急性期治療程序-----有效有效有效鞏固維持治療第1步驟:全面評(píng)估（精神、軀體、藥物）第2步驟:啟動(dòng)/優(yōu)化治療策略（同時(shí)監(jiān)測(cè)依從性、預(yù)防并避免

復(fù)發(fā)因素、心理社會(huì)干預(yù)治療）第3步驟:調(diào)整治療策略第4步驟:強(qiáng)化治療策略第5步驟:重新評(píng)估與分析無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳雙相障礙鞏固維持期規(guī)范化治療程序目前用藥次選推薦藥物首選推薦雙相I型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議首選推薦單用：鋰鹽（A）、拉莫三嗪（A）、雙丙戊酸鹽（A）、奧氮平（A）、喹硫平（A）、利培酮長(zhǎng)效針劑（B）、阿立哌唑（A）、齊拉西酮（A）聯(lián)合：鋰鹽/雙丙戊酸鹽+喹硫平（A）/奧氮平（A）/利培酮長(zhǎng)效針劑（B）/阿立哌唑（B）/齊拉西酮（B）次選推薦單用：卡馬西平（B）、帕利哌酮緩釋劑（B）、阿塞那平（B）聯(lián)合：鋰鹽+雙丙戊酸鹽、鋰鹽+卡馬西平、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+奧氮平、鋰鹽+利培酮、鋰鹽+拉莫三嗪、奧氮平+氟西汀、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+氯氮平、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+MECT、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+阿塞那平（C）不推薦加巴噴丁、托吡酯、抗抑郁藥單藥治療雙相I型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議首選推薦單用：鋰鹽（雙相II型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議首選推薦單用：鋰鹽（A）、拉莫三嗪（A）、喹硫平（A）次選推薦單用：雙丙戊酸鹽、卡馬西平（C）、奧卡西平（C）、非典型抗精神病藥物、氟西汀（B）聯(lián)合：鋰鹽/雙丙戊酸鹽/非典型抗精神病藥+抗抑郁劑（C）、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+喹硫平（C）、鋰鹽/雙丙戊酸鹽+拉莫三嗪（C）、鋰鹽+雙丙戊酸鹽、鋰鹽+非典型抗精神病藥、雙丙戊酸鹽+非典型抗精神病藥不推薦加巴噴丁雙相II型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議首選推薦單用：鋰鹽雙相障礙鞏固維持治療心境穩(wěn)定劑單藥或聯(lián)合治療是主要原則。目前非典型抗精神病藥物作為候選心境穩(wěn)定劑已應(yīng)用于臨床并證明有效。心境穩(wěn)定劑聯(lián)合非典型抗精神病藥物或其他增效劑治療時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握藥物的作用機(jī)制、藥物間相互反應(yīng)、常見(jiàn)不良反應(yīng)等知識(shí)。雙相障礙鞏固維持治療心境穩(wěn)定劑單藥或聯(lián)合治療是主要原則。目前雙相I型障礙維持治療原則選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮主要的發(fā)作相。鋰鹽可有效延長(zhǎng)至躁狂發(fā)作的緩解時(shí)間，也可一定程度地延長(zhǎng)至抑郁發(fā)作的緩解時(shí)間。當(dāng)抑郁發(fā)作為主時(shí)，拉莫三嗪是有效的藥物。盡管隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)有一些陰性結(jié)果，丙戊酸鹽仍廣泛應(yīng)用于雙相障礙的維持治療中。鋰鹽治療優(yōu)于丙戊酸鹽。非典型抗精神病藥物中，奧氮平和阿立哌唑具有抗躁狂的預(yù)防作用，阿立哌唑輔助鋰鹽或丙戊酸鹽可預(yù)防躁狂發(fā)作。喹硫平單藥及聯(lián)合鋰鹽可預(yù)防躁狂和抑郁發(fā)作。長(zhǎng)期治療中，拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽治療優(yōu)于鋰鹽單藥治療。雙相I型障礙維持治療原則選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮主要的發(fā)作相。鋰鹽可雙相II型障礙維持治療原則治療焦點(diǎn)在于抑郁發(fā)作的預(yù)防。喹硫平、鋰鹽和拉莫三嗪作為一線選擇；喹硫平輔助鋰鹽治療、鋰鹽聯(lián)合拉莫三嗪治療作為二線選擇，卡馬西平/奧卡西平、氟西汀作為三線選擇。MECT用于雙相II型的信息有限。開(kāi)展心理治療，使患者較少經(jīng)歷心境障礙發(fā)作，維持較好的心理社會(huì)功能。雙相II型障礙維持治療原則治療焦點(diǎn)在于抑郁發(fā)作的預(yù)防。維持期預(yù)防發(fā)作的治療策略除非患者具有抗抑郁劑停用后復(fù)燃史，維持治療階段可逐漸減少抗抑郁劑使用，且不推薦抗抑郁劑單藥治療。除具有快速循環(huán)或混合發(fā)作患者外，急性期階段抗抑郁劑作為二線或三線治療有效的患者，可在聯(lián)合心境穩(wěn)定劑同時(shí)維持抗抑郁劑治療。喹硫平+拉莫三嗪，拉莫三嗪+鋰鹽，鋰鹽，鋰鹽+喹硫平，或所有3種藥物可以合并使用。維持期選擇治療時(shí)，需考慮患者內(nèi)科疾病共病和藥物不良反應(yīng)方面等問(wèn)題。如果選用具有影響代謝不良反應(yīng)藥。應(yīng)啟動(dòng)預(yù)防治療措施，包括飲食和鍛煉。當(dāng)患者服用鋰鹽時(shí)，需監(jiān)測(cè)甲狀腺素水平。維持期預(yù)防發(fā)作的治療策略除非患者具有抗抑郁劑停用后復(fù)燃史，維特殊類(lèi)型、人群與治療監(jiān)測(cè)特殊類(lèi)型、人群特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有焦慮困擾特征具有混合特征具有快速循環(huán)特征具有精神病性癥狀特征環(huán)性心境障礙的治療其他特定的雙相和相關(guān)障礙的治療特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有焦慮困擾特征特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有焦慮困擾特征：

雙丙戊酸鈉、喹硫平、奧氮平、奧氟合劑對(duì)非特異性焦慮有一定療效（1/A）；

綜合考慮，單藥治療：可選用丙戊酸鹽、喹硫平、奧氮平（1/A）；

聯(lián)合用藥：可選氟西汀與鋰鹽合用（需系統(tǒng)評(píng)估，權(quán)衡利弊，1/B），勞拉西泮短期合用（3/C）；

非急性期可輔助心理治療（1/A）具有混合特征：

普遍認(rèn)為，具有混合特征的雙相障礙療效不如單純抑郁或躁狂發(fā)作，常常需要聯(lián)合用藥。

單藥療效欠佳時(shí)，具有混合特征的躁狂發(fā)作可以采用奧氮平聯(lián)合丙戊酸鈉的治療方案（1/A）。擬去甲腎上腺素能抗抑郁藥物能增加中樞去甲腎上腺素能，誘發(fā)或者加重混合特征，故三環(huán)抗抑郁藥、文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀不得用于混合狀態(tài)。

特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有焦慮困擾特征：特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有快速循環(huán)特征：

治療的關(guān)鍵在于阻斷循環(huán)發(fā)作。

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可以導(dǎo)致快速循環(huán)的情況，應(yīng)避免使用。目前沒(méi)有令人信服的RCT研究證據(jù)說(shuō)明心境穩(wěn)定劑有效。

非典型抗精神病藥物單藥治療快速循環(huán)患者RCT研究也存在樣本量小、早期脫落率較高、不良反應(yīng)發(fā)生率較高的問(wèn)題。研究顯示：本次為躁狂發(fā)作的患者經(jīng)奧氮平治療后效果優(yōu)于安慰劑，但是需要注意對(duì)血糖血脂體重等代謝的影響。喹硫平治療能同時(shí)改善抑郁和焦慮，但是其過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加的不良反應(yīng)也需要注意。

如果療效不好，或者以躁狂為主，可加用第二種心境穩(wěn)定劑或第二種抗精神病藥物。具有精神病性癥狀特征：

對(duì)于具有精神病性癥狀的雙相障礙，躁狂發(fā)作時(shí)，在使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上，短期聯(lián)用非典型抗精神病藥物是較好的選擇，如聯(lián)用利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑。特殊類(lèi)型雙相障礙治療具有快速循環(huán)特征：

特殊類(lèi)型雙相障礙治療:

環(huán)性心境障礙規(guī)范化治療程序

評(píng)估安全性/功能行為策略/節(jié)律藥物治療心理治療非經(jīng)典抗精神病藥物拉莫三嗪雙/丙戊酸鹽鋰鹽卡馬西平鞏固維持治療換其他藥物或聯(lián)合用藥合并增效劑（如抗焦慮藥）藥物治療合并抗抑郁藥重新組織討論無(wú)效或療效不佳有效有效有效有效第1步驟第2步驟第3步驟第4步驟第5步驟無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳無(wú)效或療效不佳

特殊類(lèi)型雙相障礙治療:

環(huán)性心境障礙規(guī)范化治療程序

評(píng)估特殊人群雙相障礙的處理兒童和青少年雙相障礙治療建議老年期雙相障礙治療建議妊娠期和哺乳期女性雙相障礙治療建議雙相障礙共病治療建議特殊人群雙相障礙的處理兒童和青少年雙相障礙治療建議

特殊人群雙相障礙的處理:

兒童和青少年雙相障礙治療建議

兒童及青少年雙相障礙的精神藥物治療原則和注意事項(xiàng)：盡可能選擇一種對(duì)患兒療效好、不良反應(yīng)小的藥物，給予足夠治療劑量和足夠治療時(shí)間，避免頻繁改換藥物、隨意增加或減少藥量和多種藥物不恰當(dāng)聯(lián)合使用。劑量個(gè)體化原則。合并用藥原則：當(dāng)抗精神病藥物療效不足時(shí)，應(yīng)考慮增加鋰鹽或丙戊酸鹽。但女童和年輕女性，丙戊酸鹽可能導(dǎo)致懷孕時(shí)風(fēng)險(xiǎn)及多囊卵巢綜合癥風(fēng)險(xiǎn)增加，需謹(jǐn)慎避免使用

特殊人群雙相障礙的處理:

兒童和青少年雙相障礙治療建議

兒

特殊人群雙相障礙的處理:

老年期雙相障礙治療建議

在選擇藥物時(shí)，盡可能選擇半衰期較短的藥物，避免使用長(zhǎng)效制劑。精神藥物宜從較低劑量開(kāi)始，治療劑量一般為成人的1/3~1/2。換藥和合并用藥原則：不要倉(cāng)促的斷言一種藥物無(wú)效而換藥。

特殊人群雙相障礙的處理:

老年期雙相障礙治療建議

在選擇藥

特殊人群雙相障礙的處理:

妊娠及哺乳期女性雙相障礙治療建議

精神藥物對(duì)哺乳的影響（安全性評(píng)估）常用藥物安全度丙戊酸鹽、卡馬西平、奧氮平L2利培酮、阿立哌唑、氯氮平L3鋰鹽、喹硫平、齊拉西酮L4L1：最安全，L2：安全，L3：比較安全，L4：可能有害，L5：禁用

特殊人群雙相障礙的處理:

妊娠及哺乳期女性雙相障礙治療建議特殊人群雙相障礙的處理:

雙相障礙共病的治療選擇臨床表現(xiàn)一線治療二線治療驚恐障礙丙戊酸鹽、加巴噴丁卡馬西平、鋰鹽強(qiáng)迫癥非典型抗精神病藥物丙戊酸鹽、鋰鹽、拉莫三嗪、加巴噴丁人格障礙認(rèn)知行為治療或者人際關(guān)系治療丙戊酸鹽、卡馬西平、奧氮平注意缺陷/多動(dòng)障礙安非他酮、哌醋甲酯丙戊酸鹽、鋰鹽創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙非典型抗精神病藥物、丙戊酸鹽卡馬西平神經(jīng)性貪食障礙、暴食障礙托吡酯、認(rèn)知行為治療丙戊酸鹽酒精濫用認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)增強(qiáng)治療、自助組織、丙戊酸鹽、托吡酯、鋰鹽非典型抗精神病藥物、加巴噴丁其他物質(zhì)濫用認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)增強(qiáng)治療、自助組織卡馬西平、鋰鹽、非典型抗精神病藥物、加巴噴丁肥胖行為治療托吡酯偏頭痛丙戊酸鹽、卡馬西平托吡酯特殊人群雙相障礙的處理:

雙相障礙共病的治療選擇臨床表現(xiàn)一線藥物治療安全性、監(jiān)測(cè)及處理治療依從性，表現(xiàn)為患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療及行為與醫(yī)囑保持一致的程度監(jiān)測(cè)過(guò)程及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，常規(guī)基線監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般需要在治療4周時(shí)復(fù)查一次，第一年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次；兒童青少年、老年、有軀體疾病的患者、同時(shí)使用一種以上藥物等特殊情況者的復(fù)查間隔時(shí)間應(yīng)該縮短常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理：鋰鹽中毒、代謝和內(nèi)分泌不良反應(yīng)、腎毒性鋰鹽、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、心血管不良反應(yīng)、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)、皮疹藥物治療安全性、監(jiān)測(cè)及處理治療依從性，表現(xiàn)為患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)附錄：雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)附錄：雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（新增）應(yīng)用pubmed、embase、cbmdisc、cmcc等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)雙相障礙治療的研究文獻(xiàn)（除外1篇在線發(fā)表于thelancet的論文）系統(tǒng)評(píng)論雙相障礙藥物治療、物理治療、心理治療的有效性和安全性雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（新增）應(yīng)用pubmed、embas心境穩(wěn)定劑雙相躁狂發(fā)作Tamyo等對(duì)22個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析顯示，與安慰劑相比，鋰鹽單藥治療急性躁狂發(fā)作有效率、臨床治愈率更高，但因不良反應(yīng)終止治療的比例也較高?；?項(xiàng)較大樣本RCT的Meta分析也支持鋰鹽是治療急性躁狂發(fā)作，特別是中到重度患者的有效藥物。鋰鹽心境穩(wěn)定劑雙相抑郁發(fā)作鋰鹽治療雙相抑郁發(fā)作有效性的RCT證據(jù)不足可以降低繼發(fā)于心境障礙的自殺風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)已存在40多年Vieta等對(duì)19篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，治療雙相障礙抑郁發(fā)作，鋰鹽與安慰劑相比并沒(méi)有療效差別1項(xiàng)為期8周的雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，鋰鹽治療并未增加臨床治愈率和改善MADRS、HAMD評(píng)分，P=0.1232項(xiàng)大樣本的Meta分析顯示，鋰鹽治療可以降低雙相障礙抑郁患者的死亡率、自殺風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究表明，鋰鹽比丙戊酸鈉對(duì)自殺行為有更好的預(yù)防作用鋰鹽雙相抑郁發(fā)作鋰雙相維持期2014年9月，Lancet

Psychiatry在線發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析，納入1970-2012年間的33項(xiàng)RCT，結(jié)果顯示，在預(yù)防躁狂及抑郁復(fù)發(fā)方面，鋰鹽均優(yōu)于安慰劑，但耐受性較安慰劑差；建議鋰鹽應(yīng)作為預(yù)防雙相障礙復(fù)發(fā)的首選治療藥物。鋰鹽與安慰劑維持治療雙相1型的雙盲對(duì)照研究顯示，相比血鋰濃度<0.6mEq/L,血鋰濃度0.6-1.2mEq/L,大大延遲了雙相障礙（包括躁狂和抑郁）的復(fù)發(fā)，支持充足劑量的鋰鹽可以更有效地預(yù)防雙相障礙1型躁狂或抑郁發(fā)作的復(fù)發(fā)所有的研究結(jié)論并不完全一致，納入了5個(gè)RCT（n=770）的Meta分析雖然肯定了長(zhǎng)期鋰鹽治療對(duì)雙相障礙復(fù)發(fā)、尤其躁狂發(fā)作的良好預(yù)防作用，但對(duì)抑郁發(fā)作的預(yù)防效果則不確定鋰鹽雙相維持期鋰快速循環(huán)型目前尚缺乏鋰鹽治療雙相快速循環(huán)型的RCT研究Suppes等的一項(xiàng)為期16周的開(kāi)放性研究顯示，鋰鹽可改善雙相障礙快速循環(huán)型患者的MADRS評(píng)分，完成鋰鹽治療的19例患者中，有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)相Amsterdam等比較了鋰鹽和文拉法辛單藥治療雙相障礙快速循環(huán)型抑郁發(fā)作的療效差異發(fā)現(xiàn)，鋰鹽在改善患者HDRS（P=0.001）、提高治療有效率（P=0.021)及臨床治愈率（P=0.001）方面不及文拉法辛鋰鹽快速循環(huán)型鋰特殊人群鋰鹽應(yīng)用于兒童和青少年的報(bào)道較少針對(duì)雙相1型的兒童及青少年（N=105，7-17歲），F(xiàn)indling等完成的8周急性期治療和16周開(kāi)放治療的鋰鹽療效研究，顯示鋰鹽是治療急性躁狂/混合發(fā)作的安全、有效藥物，但在維持治療期及合并其他心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥物治療效果并沒(méi)有得到持續(xù)提升另2項(xiàng)小樣本開(kāi)放性研究證實(shí)鋰鹽可用于兒童及青少年雙相障礙急性抑郁發(fā)作的治療，可有效改善抑郁癥狀、減少自殺行為發(fā)生鋰鹽是治療老年雙相障礙的相對(duì)常用藥物?；诶夏觌p相障礙1型（≥55歲）患者的雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，鋰鹽（血鋰濃度0.8-1.1mEq/L)可延遲躁狂/輕躁狂/混合發(fā)作的復(fù)發(fā)，且耐受性良好鋰鹽特殊人群鋰雙相躁狂發(fā)作2項(xiàng)為期12周的較大樣本的隨機(jī)開(kāi)放研究表明，丙戊酸鈉和鋰鹽治療急性躁狂發(fā)作的療效和耐受性相當(dāng)；一項(xiàng)為期12周的國(guó)際、隨機(jī)開(kāi)放、平行對(duì)照、等效性研究（N=268）也顯示丙戊酸鈉和鋰鹽治療急性躁狂/混合發(fā)作療效相仿，不良反應(yīng)發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異Rosa等納入14個(gè)RCT的Meta分析顯示，與安慰劑20-30%的有效率相比，丙戊酸鈉約50%的治療有效率反映了其控制躁狂發(fā)作的功效一項(xiàng)為期12周的RCT（N=521）顯示，與安慰劑相比，雙丙戊酸鈉對(duì)躁狂發(fā)作的治療優(yōu)勢(shì)在治療3周末尚未顯現(xiàn)，至12周末時(shí)明顯優(yōu)于安慰劑2項(xiàng)為期3周的RCT評(píng)估雙丙戊酸鈉緩釋片對(duì)急性躁狂發(fā)作的有效性，Bowden等發(fā)現(xiàn)雙丙戊酸鈉緩釋片對(duì)躁狂癥狀的改善、治療有效率（P=0.012）均顯著高于安慰劑；而Hirschfeld等則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此種差異，究其陰性結(jié)果的原因或與超過(guò)80%的治療終止率以及處方藥物劑量低于推薦劑量存在一定關(guān)系一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，雙丙戊酸鈉緩釋片（起始15Mg/kg，最大30Mg/kg）可有效減輕輕躁狂/躁狂的癥狀，且耐受性良好，但并未緩解混合發(fā)作患者的抑郁、焦慮癥狀丙戊酸鹽雙相躁狂發(fā)作丙雙相抑郁發(fā)作丙戊酸鹽治療雙相抑郁的RCT較少納入4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究（N=142）的Meta分析肯定了丙戊酸鈉治療雙相抑郁發(fā)作的療效2項(xiàng)為期6-8周的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示，雙丙戊酸鈉可有效改善雙相抑郁，尤其是雙相1型抑郁發(fā)作患者的抑郁、焦慮癥狀丙戊酸鹽雙相抑郁發(fā)作丙戊雙相維持期納入6個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，無(wú)論是躁狂急性期治療或緩解期維持，丙戊酸鈉與鋰鹽沒(méi)有發(fā)現(xiàn)療效差異在Lancet上發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性研究顯示，經(jīng)過(guò)2年的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)丙戊酸鈉和鋰鹽聯(lián)合治療和鋰鹽單藥治療雙相障礙1型患者可能比丙戊酸鈉單藥治療能更有效的防止復(fù)發(fā)另一項(xiàng)包括雙相障礙急性期治療和緩解期維持的隨機(jī)臨床研究顯示，與鋰鹽相比，處方丙戊酸鈉的患者因不良反應(yīng)而停止治療的人數(shù)（12%）比鋰鹽治療的患者（23%）少，經(jīng)過(guò)1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在預(yù)后、生活質(zhì)量、殘疾天數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Bowden等的隨機(jī)對(duì)照研究，將維持治療期的患者分為心境愉悅亞型、易激惹亞型，發(fā)現(xiàn)與鋰鹽和安慰劑相比，雙丙戊酸鈉維持治療對(duì)抑郁癥狀和總體功能的改善更好，而易激惹亞型的患者無(wú)論接受鋰鹽或雙丙戊酸鈉維持治療都表現(xiàn)出較多的不良反應(yīng)丙戊酸鹽雙相維持期丙混合發(fā)作和快速循環(huán)型Rosso等認(rèn)為丙戊酸鈉是治療雙相障礙混合發(fā)作的一線藥物Fountoulakis等綜述了32篇基于RCT數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示丙戊酸鈉和卡馬西平治療混合發(fā)作有效Muzina等調(diào)查了雙丙戊酸鈉緩釋片對(duì)雙相障礙1型或2型抑郁發(fā)作的療效，其中67%的患者為雙相快速循環(huán)型。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，雙丙戊酸鈉可顯著改善雙相1型患者的MADRS評(píng)分，治療有效率也較高，但二者臨床治愈率的差異并無(wú)顯著性丙戊酸鹽混合發(fā)作和快速循環(huán)型丙戊特殊人群一項(xiàng)前期為4周雙盲對(duì)照急性治療期、后期6個(gè)月為開(kāi)放治療期的研究表明，對(duì)于兒童（N=150，10-17歲）雙相障礙1型躁狂/混合發(fā)作，雙丙戊酸鈉急性期治療在療效或不良反應(yīng)方面與安慰劑相比差異并無(wú)顯著性，后期才顯示出輕微降低YMRS總分的作用一項(xiàng)為期6周的隨機(jī)、雙盲研究則未進(jìn)一步提供雙丙戊酸鈉能有效治療兒童及青少年雙相障礙的證據(jù)Delbello等報(bào)道的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究表明，雙丙戊酸鈉與喹硫平聯(lián)合治療青少年（12-18歲）雙相障礙躁狂/混合發(fā)作的效果要優(yōu)于雙丙戊酸鈉單藥治療，但不良反應(yīng)也多見(jiàn)丙戊酸鹽特殊人群丙戊雙相抑郁發(fā)作5個(gè)為期7-10周拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委熂毙噪p相抑郁發(fā)作的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，與安慰劑相比，僅1個(gè)研究表現(xiàn)出了拉莫三嗪對(duì)MADRS、CGI-S和CGI-I評(píng)分的改善，4個(gè)研究均未發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪的治療優(yōu)勢(shì)Geddes等對(duì)5個(gè)RCT進(jìn)行的Meta分析顯示，對(duì)于HAMD基線評(píng)分>24分的雙相抑郁患者，拉莫三嗪的療效優(yōu)于安慰劑（P=0.001），而對(duì)HAMD≤24分的患者，卻無(wú)此效果（P=0.045）Schaffer等比較了心境穩(wěn)定劑聯(lián)合拉莫三嗪或西酞普蘭治療雙相抑郁的效果，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式都顯著減少患者M(jìn)ADRS評(píng)分（聯(lián)合拉莫三嗪組P=0.001，聯(lián)合西酞普蘭組P=0.002），對(duì)抑郁癥狀的療效相當(dāng)（P=0.78）Bowden等針對(duì)雙相1型或2型抑郁發(fā)作為期8周的RCT顯示，與拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委熛啾?，其?lián)合雙丙戊酸鈉治療抑郁癥狀的改善更佳拉莫三嗪雙相抑郁發(fā)作拉莫三嗪快速循環(huán)型拉莫三嗪治療雙相快速循環(huán)型的一項(xiàng)臨床研究（N=182）,應(yīng)用生活記錄量表LCM動(dòng)態(tài)評(píng)估患者26周（1次/周）的情緒癥狀變化，發(fā)現(xiàn)處方拉莫三嗪的患者比處方安慰劑的患者，更可能達(dá)到正常心境（每周多出至少0.69天的正常心境）Suppes等進(jìn)行的為期16周的開(kāi)放性研究，比較了拉莫三嗪（200Mg/d)與鋰鹽（900Mg/d，血鋰濃度0.6-1.2mEq/L）單藥治療雙相障礙快速循環(huán)型抑郁發(fā)作的療效，發(fā)現(xiàn)二者對(duì)MADRS評(píng)分的改善無(wú)差異，但拉莫三嗪對(duì)大體社會(huì)功能量表GAF評(píng)分改善優(yōu)于鋰鹽，尤其處方拉莫三嗪的患者均無(wú)轉(zhuǎn)相拉莫三嗪快速循環(huán)型拉莫三嗪雙相維持期納入34個(gè)RCT的Meta分析支持拉莫三嗪是預(yù)防雙相障礙復(fù)發(fā)、特別是預(yù)防抑郁發(fā)作的有效維持治療藥物Calabrese等進(jìn)行的雙盲安慰劑對(duì)照研究表明，拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委熾p相障礙快速循環(huán)行療效顯著且耐受性良好，未出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查、生命體征和體重的變化，也無(wú)嚴(yán)重皮疹的發(fā)生Kemp等開(kāi)展了一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究，對(duì)處方鋰鹽聯(lián)合雙丙戊酸鈉治療的雙相障礙快速循環(huán)型患者進(jìn)一步添加拉莫三嗪，卻未發(fā)現(xiàn)療效的增加，反而導(dǎo)致較高的早期治療終止率拉莫三嗪雙相維持期拉莫三嗪特殊人群Biederman等針對(duì)17歲以下的兒童及青少年雙相障礙患者，進(jìn)行了為期12周的小樣本開(kāi)放研究，發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委熆捎行Ц纳圃昕?抑郁/ADHD癥狀，不足的是，該研究脫落率高達(dá)25%，皮疹是原因之一，但并未出現(xiàn)StevenJohnson綜合征Chang等的8周開(kāi)放研究也支持拉莫三嗪對(duì)兒童和青少年（12-17歲）雙相障礙患者抑郁發(fā)作的良好療效一項(xiàng)基于老年（≥55歲）雙相障礙1型患者的安慰劑對(duì)照研究表明，拉莫三嗪可延遲任何情感相的復(fù)發(fā)，治療抑郁發(fā)作有效、耐受性良好拉莫三嗪特殊人群拉莫三嗪雙相躁狂發(fā)作納入35個(gè)隨機(jī)臨床研究的系統(tǒng)分析證實(shí)了卡馬西平的抗躁狂效果，奧卡西平的作用不確定納入68個(gè)RCT（涉及14種躁狂發(fā)作治療藥物）的Meta分析肯定了卡馬西平治療急性躁狂發(fā)作的療效2個(gè)較大的、為期3周的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究匯總的結(jié)果證明，卡馬西平緩釋膠囊單藥治療急性躁狂發(fā)作是有效的，但不良反應(yīng)發(fā)生率也較高El-Mallakh等報(bào)道的隨機(jī)、雙盲研究發(fā)現(xiàn)，卡馬西平速釋和緩釋膠囊均可改善雙相障礙患者的躁狂、抑郁癥狀，且二者療效無(wú)差異卡馬西平/奧卡西平雙相躁狂發(fā)作卡馬西平/奧卡西平雙相維持期Kleindienst等對(duì)一項(xiàng)隨訪2.5年的臨床研究（N=171）進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)鋰鹽對(duì)雙相1型患者癥狀的改善優(yōu)于卡馬西平，相比之下，在雙相2型或未定型患者中卡馬西平同樣有效。鋰鹽明顯減少典型雙相患者（無(wú)心境不協(xié)調(diào)的妄想和共?。┑淖≡郝剩≒=0.012）,而對(duì)非典型雙相障礙患者，卡馬西平的治療趨勢(shì)更優(yōu)目前缺乏奧卡西平治療成人雙相患者的RCT研究Mosolov等對(duì)雙相障礙和分裂情感障礙（N=48）長(zhǎng)期治療的患者處方卡馬西平（300-1600mg/d）或奧卡西平（600-1800mg/d），結(jié)果顯示兩組患者同等受益，兩種藥物對(duì)抑郁和躁狂發(fā)作的預(yù)防療效相當(dāng)，且都能阻止雙相障礙快速循環(huán)型發(fā)作，其中奧卡西平不良反應(yīng)相對(duì)較少Weisler等總結(jié)了3個(gè)針對(duì)混合發(fā)作治療的多中心RCT文章顯示，卡馬西平與YMRS總分的減少相關(guān)、可降低HAMD評(píng)分卡馬西平/奧卡西平雙相維持期卡馬西平/奧卡西平特殊人群針對(duì)42例兒童及青少年（8-18歲）雙相障礙患者的6周開(kāi)放性研究表明，卡馬西平、鋰鹽、雙丙戊酸鈉治療急性躁狂/混合發(fā)作均有療效，治療有效率分別為卡馬西平38%、鋰鹽38%、雙丙戊酸鈉53%，三者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.85，p=0.60），均耐受性良好Joshi等完成的為期8周的開(kāi)放研究表明，卡馬西平緩釋劑能改善患者的躁狂/抑郁癥狀，甚至對(duì)精神病癥狀和ADHD癥狀也有改善，但該研究脫落率非常高（41%）一項(xiàng)治療兒童躁狂發(fā)作的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示，奧卡西平較安慰劑有較高的治療優(yōu)勢(shì)（42%與26%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，奧卡西平的不良反應(yīng)顯著多與安慰劑卡馬西平/奧卡西平特殊人群卡馬西平/奧卡西平其他由于缺乏療效，現(xiàn)有證據(jù)并不支持托吡酯用于雙相障礙患者納入68個(gè)RCT的Meta分析顯示，托吡酯治療急性躁狂發(fā)作的療效并不優(yōu)于安慰劑4個(gè)為期3周的RCT也發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，處方托吡酯的患者并無(wú)躁狂癥狀的明顯減輕托吡酯其他由于缺乏療效，現(xiàn)有證據(jù)并不支持托吡酯用于雙相障礙患者托吡治療躁狂發(fā)作的研究結(jié)果不盡一致Pande等開(kāi)展的雙盲、安慰劑對(duì)照研究，觀察雙相1型現(xiàn)有治療（鋰鹽、丙戊酸鹽、或二者聯(lián)合治療）添加加巴噴丁治療躁狂/輕躁狂/混合發(fā)作的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式均可減少YMRS評(píng)分，但安慰劑組更優(yōu)針對(duì)緩解期的雙相1型或2型患者為期1年的隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、多中心研究，評(píng)估現(xiàn)有治療（鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平等）聯(lián)合加巴噴丁與現(xiàn)有治療聯(lián)合安慰劑對(duì)疾病的預(yù)防作用。結(jié)果顯示，治療前后組間的雙相障礙臨床總體印象量表-修訂版（CGI-BP-M）評(píng)分存在差異，兩組均未出現(xiàn)躁狂或抑郁癥狀，支持加吧噴丁對(duì)雙相患者的長(zhǎng)期預(yù)后有一定益處一項(xiàng)比較鋰鹽及加巴噴丁（900mg/d）聯(lián)合治療與鋰鹽單藥治療急性躁狂發(fā)作的臨床研究顯示，治療6周后，聯(lián)合治療組對(duì)YMRS分的改善更明顯加巴噴丁治療躁狂發(fā)作的研究結(jié)果不盡一致加巴噴丁抗精神病藥Meta分析顯示利培酮能快速控制雙相躁狂發(fā)作急性期癥狀，但副作用較大。治療雙相抑郁的研究較少。Shelton等發(fā)現(xiàn)，能改善抑郁癥狀，并且轉(zhuǎn)相率低。治療雙相混合發(fā)作或躁狂發(fā)作為期24周、開(kāi)放性研究發(fā)現(xiàn)，治療有效。利培酮長(zhǎng)效針劑對(duì)雙相維持效果好，有隨訪研究和RCT研究支持。能快速控制青少年雙相障礙的躁狂癥狀，Haas和2項(xiàng)RCT研究得到證實(shí)。對(duì)共病物質(zhì)依賴的患者，能改善患者的躁狂、抑郁癥狀及藥物渴求和使用。利培酮抗精神病藥Meta分析顯示利培酮能快速控制雙相躁狂發(fā)作急性期作為雙相障礙的使用藥物已被廣泛使用和研究。Meta分析顯示，喹硫平能改善患者躁狂癥狀，可以作為雙相躁狂的一線用藥。也有RCT研究發(fā)現(xiàn)，喹硫平聯(lián)合碳酸鋰/丙戊酸鈉療效優(yōu)于單用碳酸鋰和丙戊酸鈉。對(duì)雙相抑郁也有Meta分析支持臨床療效，且有RCT研究表明，轉(zhuǎn)躁率低。喹硫平緩釋劑能顯著改善抑郁癥狀。有多項(xiàng)RCT支持。Young等的研究發(fā)現(xiàn)，喹硫平比鋰鹽更能改善患者急性期的抑郁癥狀，且耐受性良好。已被多項(xiàng)研究證明，喹硫平是用于雙相障礙維持期的常用選擇，對(duì)雙相1型和2型維持治療都有小。在快速循環(huán)雙相障礙的研究發(fā)現(xiàn)，喹硫平在控制抑郁天數(shù)方面比丙戊酸鹽更有效，在治療躁狂癥狀方面二者相當(dāng)。Pathak等對(duì)10-17歲兒童和青少年的雙相躁狂RCT研究發(fā)現(xiàn)，能明顯改善患者的躁狂癥狀，且耐受性良好。但也有一項(xiàng)為期8周的青少年雙相障礙抑郁的RCT卻沒(méi)有顯示出喹硫平與安慰劑的療效差異。治療老年雙相障礙的研究資料比較少，一項(xiàng)Meta分析顯示，能明顯降低老年患者（≥55歲）的YMRS評(píng)分。Meta分析發(fā)現(xiàn)，喹硫平能顯著改善雙相障礙患者的焦慮癥狀。喹硫平對(duì)雙相2型的輕躁狂發(fā)作治療研究比較少。但也有RCT研究和Meta分析結(jié)果證實(shí)喹硫平治療雙相2型輕躁狂的療效。喹硫平作為雙相障礙的使用藥物已被廣泛使用和研究。Meta分析顯示，一項(xiàng)納入68項(xiàng)研究的Meta分析顯示，奧氮平能顯著改善躁狂癥狀。Tohen等對(duì)521例雙相障礙的12周RCT發(fā)現(xiàn)，奧氮平比丙戊酸鈉更明顯的改善患者的躁狂癥狀。有2項(xiàng)大型的RCT顯示了奧氮平單用治療雙相抑郁的療效。但Cruz等的研究認(rèn)為，奧氮平主要改善患者的睡眠、食欲和精神緊張，并沒(méi)有改善抑郁核心癥狀。奧氮平聯(lián)合治療雙相抑郁中，奧氮平聯(lián)合氟西汀被認(rèn)為有很好的療效。奧氮平治療混合狀態(tài)的研究不多，Houston等的RCT發(fā)現(xiàn)，奧氮平能更好、更快地減輕躁狂和抑郁癥狀。有Meta分析，RCT和隨訪研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平能有效預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)。Meta分析顯示，奧氮平可以改善青少年雙相障礙患者的癥狀。奧氮平一項(xiàng)納入68項(xiàng)研究的Meta分析顯示，奧氮平能顯著改善躁狂癥RCT研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑能有效地改善躁狂癥狀。目前的研究尚缺乏足夠的證據(jù)證明阿立哌唑?qū)﹄p相抑郁的療效。有Meta分析和RCT研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑可以預(yù)防雙相躁狂的復(fù)發(fā)。一項(xiàng)RCT顯示了阿立哌唑?qū)和p相躁狂或混合發(fā)作的有效性。阿立哌唑RCT研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑能有效地改善躁狂癥狀。阿立哌唑齊拉西酮對(duì)雙相躁狂的2個(gè)RCT研究結(jié)論不一。RCT研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)齊拉西酮對(duì)雙相抑郁的療效。一項(xiàng)為期6周的齊拉西酮治療急性雙相混合狀態(tài)的RCT對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，能明顯改善患者的抑郁癥狀。Bowden等的研究發(fā)現(xiàn)，齊拉西酮聯(lián)合心境穩(wěn)定劑更能延遲躁狂或混合復(fù)發(fā)，但未發(fā)現(xiàn)齊拉西酮組對(duì)抑郁復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。RCT研究發(fā)現(xiàn)，齊拉西酮能改善兒童青少年雙相1型障礙躁狂發(fā)作的楊氏躁狂量表總分。齊拉西酮齊拉西酮對(duì)雙相躁狂的2個(gè)RCT研究結(jié)論不一。齊拉西酮有Meta分析和RCT發(fā)現(xiàn)，高劑量（9-12mg/d）的帕利哌酮對(duì)急性雙相躁狂的治療安全、有效。但一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰或丙戊酸鈉治療無(wú)效的雙相躁狂或混合狀態(tài)，聯(lián)合帕利哌酮并沒(méi)有改善患者的躁狂癥狀。在一項(xiàng)3個(gè)月的維持治療研究中，發(fā)現(xiàn)帕利哌酮治療有效的患者，繼續(xù)應(yīng)用能比安慰劑更有效的預(yù)防復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)帕利哌酮能有效降低兒童青少年雙相譜系障礙急性躁狂的YMRS評(píng)分。帕利哌酮有Meta分析和RCT發(fā)現(xiàn)，高劑量（9-12mg/d）的帕利氯氮平目前尚缺乏治療雙相的RCT阿塞那平治療雙相躁狂和抑郁、維持期均有效，未在中國(guó)上市。魯拉西酮一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)能改善抑郁癥狀，研究較少，尚未上市。氯丙嗪有RCT及研究發(fā)現(xiàn)其能改善躁狂癥狀。但也有研究發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，無(wú)改善躁狂的作用。氟哌啶醇Meta分析發(fā)現(xiàn)，能改善躁狂癥狀，但不適于長(zhǎng)期使用，可能會(huì)增加抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。其他氯氮平其

增效劑

鈣通道拮抗劑甲狀腺素有回顧性研究和RCT研究支持其增效作用5-HT1A受體拮抗劑丁螺環(huán)酮可加速抗抑郁藥物起效時(shí)間苯二氮卓類(lèi)可用于雙相障礙共病焦慮

增效劑

鈣通道拮抗劑雖然早期研究表明，維拉帕米對(duì)急性躁狂有效，但是后來(lái)的研究并不支持這一觀點(diǎn)（Levy

et

al.

2000)維拉帕米單藥治療并沒(méi)有抗躁狂作用，而與鋰鹽聯(lián)合能顯著增加鋰鹽的療效（Mallinger

etal.2008)鈣通道拮抗劑可以作為其他心境穩(wěn)定劑的增效劑（Dubovsky

2001)

鈣通道拮抗劑雖然早期研究表明，維拉帕米對(duì)急性躁狂有效，但是后來(lái)的研究并不

抗抑郁劑

急性治療對(duì)于有Ads治療積極療效既往史的患者，Ads輔助治療可能適用于治療急性雙相1型或2型抑郁發(fā)作，支持率86.7%維持治療如果患者在停止AD治療后出現(xiàn)了抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)，可以考慮使用ADs輔助治療進(jìn)行維持治療，支持率85%

抗抑郁劑

急性治療轉(zhuǎn)化為（輕）躁狂或混合狀態(tài)和快速循環(huán)型雙相障礙患者在開(kāi)始接受Ads治療后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其是否出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥和精神運(yùn)動(dòng)性激越增加的體征，如出現(xiàn)則停用，支持率93.4%如果患者AD治療期間出現(xiàn)躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作的既往史，則不應(yīng)使用Ads治療，支持率83.6%對(duì)于情緒高度不穩(wěn)定（如發(fā)作次數(shù)偏高）或有快速循環(huán)型雙相障礙病史的患者，應(yīng)避免使用Ads治療，支持率85.2%轉(zhuǎn)化為（輕）躁狂或混合狀態(tài)和快速循環(huán)型AD單藥治療對(duì)于1型雙相障礙患者，應(yīng)避免使用AD單藥治療，支持率91.8%AD類(lèi)藥物只有在已嘗試Ads之后才可考慮給予SNRIs和TCAs進(jìn)行輔助治療，并且因存在轉(zhuǎn)化或情緒不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)而需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，支持率83.6%AD單藥治療奧氟合劑（單列）被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于雙相抑郁。一項(xiàng)410名雙相1型抑郁患者的隨機(jī)雙盲平行研究顯示，對(duì)抑郁癥狀的改善顯著優(yōu)于拉莫三嗪組，轉(zhuǎn)躁率均較低。Vieta的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，OFC能顯著降低雙相抑郁的MADRS評(píng)分，并且較奧氮平和安慰劑能明顯改善患者的有效率、臨床治愈率和復(fù)發(fā)率。2014年的一個(gè)分析，在比較了1950-2014年間美國(guó)和歐洲關(guān)于雙相障礙治療的29項(xiàng)研究后提出OFC應(yīng)作為雙相障礙的一線治療方案。奧氟合劑（單列）被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于雙相抑郁。物理治療早期的回顧性和前瞻性研究均證實(shí)了ECT治療雙相障礙躁狂發(fā)作的有效性和安全性，并認(rèn)為患者基線抑郁癥狀、躁狂嚴(yán)重程度與療效有關(guān)。一項(xiàng)開(kāi)放研究顯示，ECT治療的雙相抑郁患者有效率69.6%，治愈率26.1%，混合發(fā)作患者有效率66%，治愈率30%。小樣本臨床研究14例發(fā)現(xiàn)，MECT維持治療2年的快速循環(huán)患者，58%無(wú)復(fù)發(fā)，42%的患者1年發(fā)作1次。包括雙相在內(nèi)的67例孕期接受ECT治療的病例報(bào)告回顧分析顯示，胎兒死亡率7.1%，子宮攣縮、胎兒心率減慢、早產(chǎn)等發(fā)生率29%，但Bulbul等認(rèn)為雙相患者孕期ECT治療安全有效，有效率91.66%兒童及青少年雙相障礙研究認(rèn)為，具有良好療效和可接受性，對(duì)學(xué)習(xí)和社會(huì)功能無(wú)影響。ECT/MECT物理治療早期的回顧性和前瞻性研究均證實(shí)了ECT治療雙相障礙躁研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑，對(duì)混合發(fā)作的躁狂和抑郁癥狀均有效。小樣本研究（n=11）發(fā)現(xiàn)，治療難治性抑郁安全、有效。經(jīng)顱磁刺激rTMS研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑，對(duì)混合發(fā)作的躁狂和抑郁癥狀均有效。

心理治療

研究和CANMET指南都認(rèn)為，聯(lián)合心理治療，對(duì)穩(wěn)定情緒、減少?gòu)?fù)發(fā)均有效。

心理治療

研究和CANMET指南都認(rèn)為，聯(lián)合心理治療，對(duì)穩(wěn)Thankyou!Thankyou!中國(guó)雙相障礙防治指南

第二版簡(jiǎn)介

高成閣中國(guó)雙相障礙防治指南

第二版簡(jiǎn)介

高成閣再版背景2007年，由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)牽頭，沈其杰教授主編的《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第一版）正式發(fā)布2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)決定修訂與再版重大精神疾病的防治指南。中國(guó)雙相障礙協(xié)作組接受委托，組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，啟動(dòng)《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）的修訂再版背景2007年，由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)疾病預(yù)防控制編寫(xiě)進(jìn)度2014.4.27《中國(guó)雙相障礙防治指南》修訂籌備會(huì)議2014.8.24《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）審稿會(huì)2014.12.21《中國(guó)雙相障礙防治指南》（第二版）定稿會(huì)2015.3正式提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)討論編寫(xiě)進(jìn)度2014.4.27《中國(guó)雙相障礙防治指南》修訂籌備編委會(huì)主編：于欣方貽儒編者：于欣方貽儒趙靖平馬燕桃汪作為劉鐵榜王剛郝偉徐一峰李濤張寧楊甫徳胡建呂路線楊海晨陳俊秘書(shū)：馬燕桃汪作為其他參與編寫(xiě)人員：胡昌清孫靜辛鳳郭萬(wàn)軍徐佳軍潘苗卞清濤朱玥編委會(huì)主編：再版特色傳承發(fā)展精研以國(guó)外高質(zhì)量的RCT研究結(jié)果以及meta分析的資料作為主要參照，以國(guó)內(nèi)注冊(cè)臨床研究資料和符合條件的RCT研究結(jié)果為佐證再版特色傳承指南架構(gòu)第一版第二版1.雙相障礙的概念1.雙相障礙概要2.雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀2.雙相障礙臨床評(píng)估3.雙相障礙的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制3.雙相障礙診斷與鑒別4.雙相障礙的臨床評(píng)估與診斷分類(lèi)4.雙相障礙治療建議5.雙相障礙的治療5.特殊類(lèi)型、人群與治療鑒別6.雙相障礙治療規(guī)范化程序6.雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)7.特殊人群中雙相障礙的處理7.雙相障礙疾病管理8.雙相障礙的人群防治8.參考文獻(xiàn)9.雙相障礙防治指南的推廣和實(shí)施9.附錄附錄（量表）、參考文獻(xiàn)（ICD-10和DSM-5、國(guó)外指南簡(jiǎn)介和量表等）指南架構(gòu)第一版第二版1.雙相障礙的概念1.雙相障礙概要2.雙強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)依據(jù)關(guān)注了雙相障礙的早期識(shí)別重視雙相障礙的復(fù)雜性和共病處理強(qiáng)調(diào)并確立了心境穩(wěn)定劑的一線治療地位提示了新型抗精神病藥物單藥治療雙相障礙的作用指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期控制癥狀、縮短病程一般6-8周（難治性病例除外）藥物治療為主；治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化鞏固治療期防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期治療水平不變；配合心理治療十分必要（防治患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)）維持治療期防治復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量尚無(wú)定論：多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年確診患者在第二次發(fā)作緩解后即可給予維持治療；密切觀察下適當(dāng)調(diào)整藥物劑量；去除潛在社會(huì)心理不良因素及施以心理治療，更能有效提高抗復(fù)發(fā)效果強(qiáng)調(diào)全病程管理的理念分期治療目的治療時(shí)間要點(diǎn)急性治療期控制癥以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)容1級(jí)至少2項(xiàng)足夠樣本量的重復(fù)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最好是安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，和/或高質(zhì)量的薈萃分析2級(jí)至少1項(xiàng)足夠樣本量的DB-RCT，包含安慰劑或活性藥物對(duì)照組，和/或具有廣泛置信區(qū)間的薈萃分析3級(jí)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或病例報(bào)告或高質(zhì)量的回顧性研究4級(jí)專家建議/共識(shí)以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)容1級(jí)至少以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)推薦強(qiáng)度內(nèi)容A級(jí)優(yōu)先選擇1級(jí)證據(jù)+臨床支持，療效的安全性評(píng)價(jià)平衡B級(jí)建議選擇3級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)平衡C級(jí)酌情選擇（證據(jù)不充分）4級(jí)或以上證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)不平衡D級(jí)不選擇1級(jí)或2級(jí)證據(jù)，但缺乏療效以循證證據(jù)作為指南的編寫(xiě)證據(jù)——推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)推薦強(qiáng)度內(nèi)容臨床評(píng)估臨床評(píng)估臨床評(píng)估病史收集體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查包括通過(guò)晤談以了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，也包括通過(guò)觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語(yǔ)等外在表現(xiàn)來(lái)了解內(nèi)在精神活動(dòng)，二者不可或缺。結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行診斷急癥狀況自殺風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；攻擊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。量表評(píng)定與輔助檢查臨床評(píng)估病史收集雙相障礙的臨床評(píng)估——精神檢查一般描述感知覺(jué)心境和情感思維認(rèn)知功能意志自知力一般原則觀察晤談癥狀記錄2007版2015版雙相障礙的臨床評(píng)估——精神檢查一般描述一般原則2007版20量表評(píng)定與輔助檢查診斷量表癥狀量表自評(píng)量表32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）心境障礙問(wèn)卷（mooddisorderquestionnaire,MDQ）雙相譜系診斷量表（bipolarspectrumdiagnosticscale,BSDS）雙相抑郁指數(shù)量表（BDIS）雙極性指標(biāo)（bipolarityspecifier)雙相譜系診斷量表（BSDS)量表評(píng)定與輔助檢查診斷量表診斷與鑒別診斷與鑒別早期識(shí)別的關(guān)鍵是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別對(duì)患者主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視；充分利用自評(píng)性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等早期正確診斷的關(guān)鍵是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征首次發(fā)作年齡偏低；抑郁發(fā)作速度快；發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作；伴精神病性癥狀概率高；伴非典型抑郁癥狀概率高；易出現(xiàn)難治性抑郁；易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相；自殺相對(duì)多見(jiàn)或嚴(yán)重；常共病焦慮障礙；常共病精神活性物質(zhì)使用；雙相障礙家族史陽(yáng)性等早期識(shí)別的關(guān)鍵是了解雙相障礙與其他疾病的關(guān)系早期識(shí)別的關(guān)鍵是正確認(rèn)識(shí)情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀關(guān)注雙相障礙早期識(shí)別早期識(shí)別的關(guān)鍵是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別關(guān)注雙相障礙早期識(shí)別癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重原則雙相障礙是一種長(zhǎng)期、慢性的精神障礙，其癥狀及病程非常復(fù)雜，除了上述提到的共病、伴精神病性癥狀之外，另外還有躁狂癥狀與抑郁癥狀不同程度混合、不同患者的發(fā)作或循環(huán)模式不同等因素。共病診斷原則大量的研究表明，共病現(xiàn)象時(shí)雙相障礙的突出表現(xiàn)之一。雙相障礙患者共病其他精神障礙非常常見(jiàn)。診斷原則癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重原則診斷原則根據(jù)ICD-10，分裂情感性障礙為一種發(fā)作性障礙，在同一次發(fā)作中，明顯而確實(shí)的情感性癥狀與分裂性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或相差幾天，因?yàn)榘l(fā)作既不符合精神分裂癥亦不符合抑郁或躁狂發(fā)作診斷，此時(shí)方可做出分裂情感性障礙的診斷雙相障礙與分裂情感性精神障礙鑒別（新增）根據(jù)ICD-10，分裂情感性障礙為一種發(fā)作性障礙，在同一次發(fā)雙相II型與邊緣性人格障礙鑒別（新增）雙相II型邊緣性人格障礙起病過(guò)程有明顯的起病過(guò)程，多在20歲前發(fā)病，常發(fā)病于青少年起病過(guò)程不明顯心境改變程度大，容易覺(jué)察心境改變程度不大生活事件導(dǎo)致不明顯是情感發(fā)作持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間數(shù)小時(shí)內(nèi)心境改變譜心境良好、惡劣心境、焦慮與心境高漲的改變。易激惹的心境改變可能與抗抑郁劑有關(guān)心境改變譜有心境良好、惡劣心境、焦慮與憤怒的心境改變沖動(dòng)及冒險(xiǎn)行為發(fā)作性慢性自殺企圖與抑郁發(fā)作有關(guān)抑郁或內(nèi)外因家族聚集性有無(wú)心境穩(wěn)定劑療效好不佳雙相II型與邊緣性人格障礙鑒別（新增）雙相II型邊緣性人格障DSM-5提出的一個(gè)新的診斷嚴(yán)重、反復(fù)的表現(xiàn)在言語(yǔ)和/或行為上的脾氣爆發(fā)，其程度或持續(xù)時(shí)間超出了當(dāng)時(shí)環(huán)境所能認(rèn)可的范圍；脾氣爆發(fā)程度與年齡發(fā)育不相稱；脾氣爆發(fā)（平均）≥3次/周；脾氣爆發(fā)簡(jiǎn)寫(xiě)的心境持續(xù)易激惹或發(fā)怒，基本上每天的大多數(shù)時(shí)間均有上述表現(xiàn)，且周?chē)丝捎^察到上述表現(xiàn)已有12個(gè)月或以上前4項(xiàng)條目的癥狀表現(xiàn)在2個(gè)或以上的不同環(huán)境中，且至少在1個(gè)環(huán)境中是比較嚴(yán)重的6歲以上，18歲以上者不能做出該診斷通過(guò)病史或觀察，前5項(xiàng)條目中的癥狀起病于10歲前如果癥狀學(xué)滿足躁狂或輕躁狂發(fā)作，但這種狀態(tài)不超過(guò)1天行為表現(xiàn)無(wú)法以DMDD或其他精神障礙診斷解釋行為表現(xiàn)無(wú)法以生理原因、軀體或精神活性物質(zhì)解釋破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）簡(jiǎn)介（新增）DSM-5提出的一個(gè)新的診斷破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）簡(jiǎn)病程雙相障礙抑郁發(fā)作的患者使用抗抑郁藥物治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加發(fā)作的頻度，甚至導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作SNRIs的轉(zhuǎn)躁狂率明顯高于SSRIs（新增）安非他酮MECT/ECT注意點(diǎn)誘發(fā)躁狂病程雙相障礙抑郁發(fā)作的患者使用抗抑郁藥物治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)雙相障礙與其他疾病共病率（%）疾病平均共病率（%）范圍（%）所有的精神障礙6550-70物質(zhì)使用障礙5634-60酒精濫用4930-69其他物質(zhì)濫用4414-60焦慮障礙7149-92社交障礙47PTSD39驚恐障礙113-21強(qiáng)迫癥102-21暴食障礙13人格障礙3629-38偏頭痛2815-40超重58肥胖212型糖尿病10甲狀腺功能減退9雙相障礙與其他疾病共病率（%）疾病平均共病率（%）范圍（%）雙相障礙治療建議雙相障礙治療建議雙相障礙治療建議2015版4雙相障礙治療建議4.1雙相障礙治療原則4.2躁狂發(fā)作（或輕躁狂發(fā)作）急性期治療4.3抑郁發(fā)作急性期治療4.4雙相障礙鞏固維持治療2007版5雙相情感障礙的治療5.1治療原則5.2治療策略5.3藥物治療5.4電抽搐治療5.5雙相障礙的心理治療6

雙相障礙治療規(guī)范化程序VS雙相障礙治療建議2015版4雙相障礙治療建議4.1雙相障礙雙相障礙治療原則2015版充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）綜合治療原則（1/A）全病程治療原則（1/A）全面治療原則提高治療依從性原則優(yōu)先原則患方共同參與治療原則治療共病原則（1/A）2007版綜合治療原則長(zhǎng)期治療原則患者和家屬共同參與治療原則VS雙相障礙治療原則2015版充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）綜充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）-需要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估、并定期應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查及精神科量表進(jìn)行治療反應(yīng)及耐受性、安