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傳染病流行病學(xué)調(diào)查表傳染病流行病學(xué)調(diào)查表傳染病流行病學(xué)調(diào)查表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考傳染病流行病學(xué)調(diào)查表日期：20xx年X月傳染病流行病學(xué)調(diào)查表1、一般情況：姓名：年齡：性別：職業(yè)：家庭住址及電話：單位住址及電話：就診經(jīng)過就診單位就診主要原因或體征就診時間處理方法效果或轉(zhuǎn)歸2、臨床癥狀神志清楚：（1）是（2）否發(fā)熱：（1）有 （2）無皮膚粘膜：（1）出疹（2）黃染（3）結(jié)痂（4）出血（5）完好淋巴結(jié)：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：（1）有 （2）無咳痰：（1）有 （2）無咯血：（1）有 （2）無流涕：（1）有 （2）無呼吸困難：（1）不能平臥（2）需要呼吸機(jī)（3）正常消化系統(tǒng)癥狀：腹痛：（1）有 （2）無腹痛部位：排便能緩解：（1）是（2）否腹瀉：（1）是（2）否大便性狀：1）稀水樣便（2）膿血樣便（3）粘液便（4）成形便一天大便次數(shù)：嘔吐：（1）有 （2）無嘔吐內(nèi)容物：嘔吐方式：（1）噴射狀（2）其他腹痛、腹瀉、嘔吐三者先后聯(lián)系：泌尿系統(tǒng)癥狀：肉眼血尿：（1）有 （2）無少尿或無尿：（1）有 （2）無腎區(qū)疼痛：（1）有 （2）無全身浮腫：（1）有 （2）無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：頭痛：（1）有 （2）無體征：臨床醫(yī)生診斷：3、實驗室檢測：血常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，中性粒，淋巴；血小板尿常規(guī)：血生化：肝功；腎功X線檢查：血清學(xué)檢測：4、流行病學(xué)調(diào)查：發(fā)病前一周的外出史：（1）有（2）無平時的作息安排（如上班→下班→回家→看電視→睡覺）：發(fā)病前一周參加過任何集體性活動（1）有 （2）無飲用水水源：（1）自來水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它你認(rèn)為最近水源的水質(zhì)有沒有發(fā)生變化：近半個月來家中有否發(fā)生新事物包括動物群間的異常（1）有 （2）無計劃免疫史：（1）有 （2）無今年接種過何種疫苗：近期家庭菜譜的改變情況（是否有購買時興菜）：（1）有（2）無5、小結(jié)：患者目前是否出于隔離狀態(tài)：（1）是（2）否處

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