護(hù)理教學(xué)查房肝內(nèi)膽管結(jié)石感染性休克模板課件

肝內(nèi)膽管結(jié)石

護(hù)理教學(xué)查房感染性休克肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理教學(xué)查房感染性休克膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800～1000ml/日）75%肝細(xì)胞25%膽管細(xì)胞非消化期間存于膽囊消化期間排至腸道膽汁作用幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾閉T管48-72h(腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸)膽道造影(通常、無泥沙、結(jié)石)竇道膠原纖維形成6~8d開始增生11~12d達(dá)高峰形成竇道14d拔管不易造成漏膽汁性腹膜炎（過早）T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾檢查:MR+MRCP：“肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段狹窄，考慮炎性改變可能性大”主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開取石+左肝葉切除+腸粘連松解+膽道鏡檢Ⅱ檢查手術(shù)記錄左肝內(nèi)膽管可捫及多個大小約2×1×1cm泥沙樣結(jié)石，切除左外葉肝。肝右葉膽管、左外葉膽管數(shù)枚結(jié)石和泥沙，取石鉗取出后，用負(fù)壓吸引球沖洗，可見黃色泥沙流出。檢查:MR+MRCP：主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開主要病情病房情況17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.7℃)22:30主訴呼吸困難，BP80/40mmHg，HR↑,SP02↓（87%）面罩吸氧8L/分，SP0290%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血氣）主要病情病房17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.討論1這樣的病人入室時如何交接HR↑，BP↓，SP02↓ICU血氣：PaO2:58mmHgPaCO2:24mmHg首先：備床真的很重要建議：先生命體征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮膚、SP02）關(guān)注異常值：如患者意識、血色素、體溫、疼痛等17:30自訴腹痛，呼吸急促，體溫升高22:30主訴呼吸困難，HR↑，BP↓，SP02↓提出疑問：

在病房怎么了處理是什么?出入量怎么樣?……討論1這樣的病人入室時如何交接HR↑，BP↓，SP討論2為什么要知道這些？我們只是個護(hù)士?！覀兿虏涣酸t(yī)療診斷，但可以明確大概護(hù)理方向血壓是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024補(bǔ)測39.2HRCVP尿比重體溫討論2為什么要知道這些？我們只是個護(hù)士?！覀兿虏涣酸t(yī)療診患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg脈搏細(xì)速168次/min休克代償期：臟器低灌注Shock患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg休克機(jī)體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴(yán)重不足組織細(xì)胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程建立V通路（至少2路）補(bǔ)充血容量至關(guān)重要休克機(jī)體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴(yán)重不足休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二）燒傷（三）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克，感染性休克（四）感染（五）過敏過敏性休克，神經(jīng)源性休克（六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變心臟性休克休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)傷感染血容量減少血容量減少心泵功能障礙有效循環(huán)血量微循環(huán)功能障礙休克休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)治療不及時會怎樣血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流不足——缺氧加重心灌流不足——心搏無力皮膚血管灌流減少—發(fā)涼、發(fā)紺腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿治療不及時會怎樣血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：單純血氧分壓降低Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，氣管插管時，如何配合？體位：仰臥位機(jī)器：麻醉機(jī)？、呼吸機(jī)？用物：插管箱、固定膠布、負(fù)壓、藥物插管中：生命體征及病情變化（BP、SP02）插管后：維持氣道通暢（吸痰、胃管？）固定：確定在位（聽診）呼吸輔助（FiO2）小搶救

低氧刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器呼吸加快、加深肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：腦灌流不足意識判斷意識模糊輕度意識障礙，對周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力完全或部分障礙。譫妄意識模糊伴定向力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、躁動不安。嗜睡持續(xù)睡眠，輕度刺激能喚醒，能正確回問題，刺激停止很快入睡?；杷卸纫庾R障礙，深睡狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激才能覺醒，醒后答非所問，很快入睡。淺昏迷：對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在?；杳愿叨纫庾R障礙深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)。腦灌流不足意識判斷意識輕度意識障礙，對周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力擴(kuò)容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分快速擴(kuò)容：1～1.5h繼續(xù)輸液：6～8h維持輸液：糾正酸中毒：PH<7.25與血管活性藥物相輔相成原則：早認(rèn)識、早診斷、早治療至少2路以上的靜脈通路，非常有必要。心灌流不足補(bǔ)充血容量擴(kuò)容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分原則：早認(rèn)識、血管活性藥物使用排除測量誤差，再次與醫(yī)生確認(rèn)（綜合評估，全面分析，準(zhǔn)確判斷）后用藥靜推、測CVP、快速補(bǔ)液等，要與維持藥物要分開兩路以上通路，確保藥物勻速進(jìn)入微泵給藥（及時評估用藥效果，隨時調(diào)整；處理不良反應(yīng)）保證血管通路通暢微泵性能良好宣教……速尿—垂體NaHCO3—速尿Mg2+—Ca2+

可達(dá)龍—(要用GS)血管活性藥物使用排除測量誤差，再次與醫(yī)生確認(rèn)（綜合評估，全面皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測不出皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測ABP護(hù)理Allen試驗，嚴(yán)格遵循無菌操作原則肝素液配制（500mlNS+50mg）（按需沖洗）校零：換能器平腋中線第4肋間水平觀察ABP測定值與波形變化妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48?72小時，拔除后應(yīng)加壓包扎ABP護(hù)理Allen試驗，嚴(yán)格遵循無菌操作原則腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。多尿：>2500ml/日。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。無尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1(夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿>全天尿量的1/2（約>750ml）病危病人：常規(guī)監(jiān)測每小時尿量休克病人：每小時尿量（個人推薦）尿量監(jiān)測腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。病危積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴(yán)重膿毒癥；2.呼吸衰竭；3……術(shù)后診斷依據(jù)患者HR↑,BP↓,白細(xì)胞低于4000/L,呼吸急促。術(shù)中見感染性結(jié)石，給予反復(fù)沖洗，SIRS癥狀明顯。積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴(yán)重膿毒癥；2.呼吸感染性休克各種致病微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染引起的急性循環(huán)功能不全，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重敗血癥~MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。G－桿菌：臨床最為多見，冷休克

G＋球菌：暖休克感染性休克各種致病微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對多種細(xì)胞因子\炎癥介質(zhì)的反應(yīng),但沒有感染的依據(jù)。確診以下至少兩點:1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分或過度通氣；4、血白細(xì)胞計數(shù)>12000/l或<4000/lARDS:（急性呼吸窘迫綜合征）是患者原心肺功能正常，由于肺內(nèi)外的嚴(yán)重疾病，繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。敗血癥：細(xì)菌入血，在血液大量繁殖產(chǎn)生毒素，使人體器官功能受損，會在病發(fā)時衰竭。若被人體防御機(jī)能清除，無明顯毒血癥癥狀，稱為菌血癥MODS:（多器官功能障礙綜合征）嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克時，原無器官功能障礙的患者同時相繼出現(xiàn)≥2個器官系統(tǒng)的功能障礙感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對多種細(xì)胞因血培養(yǎng)最佳時機(jī)：用藥前，寒顫、高熱初起時推薦采血套數(shù)：2-3套采血量：8-10ml/瓶消毒：瓶:洗必泰醇；皮膚:由內(nèi)向外5cm(待干)送檢：及時送，室溫存

血培養(yǎng)最佳時機(jī)：用藥前，寒顫、高熱初起時體溫過高

人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活?！?8.5℃，應(yīng)予物理降溫或化學(xué)降溫，根據(jù)病情選擇。物理：冰袋、冷濕敷、乙醇/溫水擦浴、冰水灌腸、水床等。30min后復(fù)測體溫，3錄入。水床圖化學(xué)：退熱藥，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱加速散熱。高熱持續(xù)42℃以上2～4h，可致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。溫超過41℃，引起永久性的腦損傷。體溫過高人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于謝謝聆聽

護(hù)理教學(xué)查房謝謝聆聽護(hù)理教學(xué)查房音視頻特效不能播放?通常情況下，造成音視頻特效不能正常播放的原因是Office軟件版本太低造成的，請安裝微軟公司的Office2010或以上版本。2.如何在沒有安裝Office軟件的電腦上播放PPT？可以下載微軟最新的PowerPointViewer軟件，這是微軟推出的ppt、pptx文件查看軟件，安裝文件只有60M，而且是免費的。PPT修改教程音視頻特效不能播放?PPT修改教程3.如何保留替換圖片的動畫效果？如果圖片是在幻燈片上單獨存在，可選中修改目標(biāo)圖片，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“更改圖片”，這樣就不會丟失原有的動畫效果。如果圖片是以圖形填充的方式存在（在圖片上單擊右鍵不會出現(xiàn)“更改圖片”選項），可選中修改目標(biāo)圖片，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“設(shè)置圖片格式”-“填充”-“圖片或文理填充”-“插入自文件”即可。

PPT修改教程3.如何保留替換圖片的動畫效果？如果圖片是在幻燈片上單獨存在在轉(zhuǎn)化成視頻之前，首先需要將您的PPT作品進(jìn)行“排練計時”。（注：已排練過的作品可以省去這一步）排練完成后，通過“視圖”—“幻燈片瀏覽”，您會發(fā)現(xiàn)每頁幻燈片左下角已經(jīng)生成了一個播放時間。4.如何將PPT轉(zhuǎn)成視頻？PPT修改教程4.如何將PPT轉(zhuǎn)成視頻？PPT修改教程通過“文件”—“保存并發(fā)生”，單擊“創(chuàng)建視頻”，則在菜單右側(cè)即可對視頻進(jìn)行一些設(shè)置，包括視頻的分辨率、旁白及切換時間等，設(shè)置完成之后，單擊“創(chuàng)建視頻”按鈕就可以保存為wmv視頻文件了。

PPT修改教程通過“文件”—“保存并發(fā)生”，單擊“創(chuàng)建視頻”，則在菜單右側(cè)5.如何將PPT轉(zhuǎn)成FLASH？將PPT轉(zhuǎn)換為swf格式的Flash需要安裝iSpring等轉(zhuǎn)換將PPT轉(zhuǎn)換為swf格式的Flash需要安裝iSpring等轉(zhuǎn)換軟件。使用iSpring轉(zhuǎn)換后能夠基本保存PPT中的動畫效果。iSpring有收費和免費兩個版本，免費版的設(shè)置選項要少很多，轉(zhuǎn)成的Flash會帶有水印。安裝iSpring之后，會在PPT中生成一個iSpringFree選項卡。

PPT修改教程5.如何將PPT轉(zhuǎn)成FLASH？PPT修改教程單擊QuickPublish會按照默認(rèn)設(shè)置轉(zhuǎn)換PPT，單擊Publish則可以進(jìn)行詳細(xì)的設(shè)置。此外，安裝iSpring后可以方便地插入Flash和YouTube視頻。但使用iSpring轉(zhuǎn)換的動畫和PPT原來的動畫可能仍有差別，因此需要依照轉(zhuǎn)換情況對PPT中的動畫進(jìn)行調(diào)整。6.如何導(dǎo)出PPT中的音視頻素材？您可以將PPT后綴.pptx改成.rar，解壓后，在ppt\media文件夾下可以找到該模板的所有素材。（注：為了不破壞源文件，在修改后綴名之前，最好對源文件做一次備份）PPT修改教程單擊QuickPublish會按照默認(rèn)設(shè)置轉(zhuǎn)換PPT，單擊7.如何讓PPT在Office2003版本上播放？通過“文件”，選擇“另存為”“PowerPoint97-2003”即可。（注：在2010版本里嵌入的視頻，另存為97-2003版本格式后將不能正常觀看）PPT修改教程7.如何讓PPT在Office2003版本上播放？通過“文件8.企業(yè)LOGO怎么修改？企業(yè)LOGO一般被放置在PPT母版中，您可通過【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。直接選擇logo圖片刪除或修改。PPT修改教程8.企業(yè)LOGO怎么修改？PPT修改教程9.如何讓PPT停止自動播放？單擊“幻燈片放映”，去除“使用計時”選項即可。PPT修改教程9.如何讓PPT停止自動播放？單擊“幻燈片放映”，去除“使用10.如何取消PPT中的動畫效果取消一張幻燈片的動畫效果：

單擊當(dāng)前幻燈片Ctrl+A全選后，打開“動畫窗格”，選擇第一個動

畫效果后按住Shift鍵點擊最后一個動畫效果，按Delete刪除。PPT修改教程10.如何取消PPT中的動畫效果PPT修改教程取消整個幻燈片的動畫效果：選擇“幻燈片放映”菜單，點擊“設(shè)置幻燈片放映”，在對話菜單中選擇“放映時不加動畫”。11.如何讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放？選擇“幻燈片放映”菜單，點擊“設(shè)置幻燈片放映”，在對話菜單中選擇“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。PPT修改教程取消整個幻燈片的動畫效果：11.如何讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放？P12.如何安裝PPT中不存在的字體文件？PowerPoint中已經(jīng)提供了很多字體，但仍不能滿足各種要求，所以我們還會安裝很多新的字體。在Windows7中，安裝字體的方法有三種。一是右擊字體文件（ttf或者otf格式），選擇“安裝”。二是雙擊打開字體文件，而后單擊“安裝”按鈕。三是將字體文件復(fù)制到“C:/Windows/Fonts”文件夾。PPT修改教程12.如何安裝PPT中不存在的字體文件？PPT修改教程二項對比添加標(biāo)題添加標(biāo)題溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您可以通過掃描“版權(quán)頁”二維碼來關(guān)注XXX的公眾號，通過對話框與XXX溝通探討，PPT定制、美化、項目咨詢、培訓(xùn)等需求，請您聯(lián)系：溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您可以通過掃描“版權(quán)頁”二維碼來關(guān)注XXX的公眾號，通過對話框與XXX溝通探討，PPT定制、美化、項目咨詢、培訓(xùn)等需求，請您聯(lián)系：單擊此處，添加副標(biāo)題單擊此處，添加副標(biāo)題二項對比添加標(biāo)題添加標(biāo)題溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑單擊此處，添加標(biāo)題溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您可以通過掃描“版權(quán)頁”二維碼來關(guān)注XXX的公眾號，通過對話框與XXX溝通探討，PPT定制、美化、項目咨詢、培訓(xùn)等需求，請您聯(lián)系：感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。三項包含/并列單擊此處，添加標(biāo)題溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您三項遞進(jìn)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題，感謝您選擇了XXX作品溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您可以通過掃描“版權(quán)頁”二維碼來關(guān)注XXX的公眾號，通過對話框與XXX溝通探討，PPT定制、美化、項目咨詢、培訓(xùn)等需求，請您聯(lián)系：感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。添加副標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。添加副標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。添加副標(biāo)題三項遞進(jìn)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題，感謝您選擇了XX三項因果關(guān)系++=感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題，感謝您選擇了XXX作品三項因果關(guān)系++=感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單擊添加標(biāo)題四項并列感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。單五項并列/目錄技術(shù)支持快速響應(yīng)專利授權(quán)未來愿景全球服務(wù)蘇州XXX信息技術(shù)有限公司溫馨提示：如果您對作品的修改有任何疑問，您可以通過掃描“版權(quán)頁”二維碼來關(guān)注XXX的公眾號，通過對話框與XXX溝通探討，PPT定制、美化、項目咨詢、培訓(xùn)等需求，請您聯(lián)系：感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。感謝您選擇了XXX作品，單擊添加文字內(nèi)容，言簡意賅不羅嗦。五項并列/目錄技術(shù)支持快速響應(yīng)專利授權(quán)未來愿景全球服務(wù)蘇州X肝內(nèi)膽管結(jié)石

護(hù)理教學(xué)查房感染性休克肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理教學(xué)查房感染性休克膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800～1000ml/日）75%肝細(xì)胞25%膽管細(xì)胞非消化期間存于膽囊消化期間排至腸道膽汁作用幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾閉T管48-72h(腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸)膽道造影(通常、無泥沙、結(jié)石)竇道膠原纖維形成6~8d開始增生11~12d達(dá)高峰形成竇道14d拔管不易造成漏膽汁性腹膜炎（過早）T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾檢查:MR+MRCP：“肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段狹窄，考慮炎性改變可能性大”主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開取石+左肝葉切除+腸粘連松解+膽道鏡檢Ⅱ檢查手術(shù)記錄左肝內(nèi)膽管可捫及多個大小約2×1×1cm泥沙樣結(jié)石，切除左外葉肝。肝右葉膽管、左外葉膽管數(shù)枚結(jié)石和泥沙，取石鉗取出后，用負(fù)壓吸引球沖洗，可見黃色泥沙流出。檢查:MR+MRCP：主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開主要病情病房情況17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.7℃)22:30主訴呼吸困難，BP80/40mmHg，HR↑,SP02↓（87%）面罩吸氧8L/分，SP0290%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血氣）主要病情病房17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.討論1這樣的病人入室時如何交接HR↑，BP↓，SP02↓ICU血氣：PaO2:58mmHgPaCO2:24mmHg首先：備床真的很重要建議：先生命體征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮膚、SP02）關(guān)注異常值：如患者意識、血色素、體溫、疼痛等17:30自訴腹痛，呼吸急促，體溫升高22:30主訴呼吸困難，HR↑，BP↓，SP02↓提出疑問：

在病房怎么了處理是什么?出入量怎么樣?……討論1這樣的病人入室時如何交接HR↑，BP↓，SP討論2為什么要知道這些？我們只是個護(hù)士?！覀兿虏涣酸t(yī)療診斷，但可以明確大概護(hù)理方向血壓是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024補(bǔ)測39.2HRCVP尿比重體溫討論2為什么要知道這些？我們只是個護(hù)士。——我們下不了醫(yī)療診患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg脈搏細(xì)速168次/min休克代償期：臟器低灌注Shock患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg休克機(jī)體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴(yán)重不足組織細(xì)胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程建立V通路（至少2路）補(bǔ)充血容量至關(guān)重要休克機(jī)體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴(yán)重不足休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二）燒傷（三）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克，感染性休克（四）感染（五）過敏過敏性休克，神經(jīng)源性休克（六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變心臟性休克休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)傷感染血容量減少血容量減少心泵功能障礙有效循環(huán)血量微循環(huán)功能障礙休克休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)治療不及時會怎樣血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流不足——缺氧加重心灌流不足——心搏無力皮膚血管灌流減少—發(fā)涼、發(fā)紺腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿治療不及時會怎樣血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：單純血氧分壓降低Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，氣管插管時，如何配合？體位：仰臥位機(jī)器：麻醉機(jī)？、呼吸機(jī)？用物：插管箱、固定膠布、負(fù)壓、藥物插管中：生命體征及病情變化（BP、SP02）插管后：維持氣道通暢（吸痰、胃管？）固定：確定在位（聽診）呼吸輔助（FiO2）小搶救

低氧刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器呼吸加快、加深肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：腦灌流不足意識判斷意識模糊輕度意識障礙，對周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力完全或部分障礙。譫妄意識模糊伴定向力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、躁動不安。嗜睡持續(xù)睡眠，輕度刺激能喚醒，能正確回問題，刺激停止很快入睡?；杷卸纫庾R障礙，深睡狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激才能覺醒，醒后答非所問，很快入睡。淺昏迷：對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在?；杳愿叨纫庾R障礙深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)。腦灌流不足意識判斷意識輕度意識障礙，對周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力擴(kuò)容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分快速擴(kuò)容：1～1.5h繼續(xù)輸液：6～8h維持輸液：糾正酸中毒：PH<7.25與血管活性藥物相輔相成原則：早認(rèn)識、早診斷、早治療至少2路以上的靜脈通路，非常有必要。心灌流不足補(bǔ)充血容量擴(kuò)容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分原則：早認(rèn)識、血管活性藥物使用排除測量誤差，再次與醫(yī)生確認(rèn)（綜合評估，全面分析，準(zhǔn)確判斷）后用藥靜推、測CVP、快速補(bǔ)液等，要與維持藥物要分開兩路以上通路，確保藥物勻速進(jìn)入微泵給藥（及時評估用藥效果，隨時調(diào)整；處理不良反應(yīng)）保證血管通路通暢微泵性能良好宣教……速尿—垂體NaHCO3—速尿Mg2+—Ca2+

可達(dá)龍—(要用GS)血管活性藥物使用排除測量誤差，再次與醫(yī)生確認(rèn)（綜合評估，全面皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測不出皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測ABP護(hù)理Allen試驗，嚴(yán)格遵循無菌操作原則肝素液配制（500mlNS+50mg）（按需沖洗）校零：換能器平腋中線第4肋間水平觀察ABP測定值與波形變化妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48?72小時，拔除后應(yīng)加壓包扎ABP護(hù)理Allen試驗，嚴(yán)格遵循無菌操作原則腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。多尿：>2500ml/日。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。無尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1(夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿>全天尿量的1/2（約>750ml）病危病人：常規(guī)監(jiān)測每小時尿量休克病人：每小時尿量（個人推薦）尿量監(jiān)測腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。病危積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴(yán)重膿毒癥；2.呼吸衰竭；3……術(shù)后診斷依據(jù)患者HR↑,BP↓,白細(xì)胞低于4000/L,呼吸急促。術(shù)中見感染性結(jié)石，給予反復(fù)沖洗，SIRS癥狀明顯。積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴(yán)重膿毒癥；2.呼吸感染性休克各種致病微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染引起的急性循環(huán)功能不全，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重敗血癥~MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。G－桿菌：臨床最為多見，冷休克

G＋球菌：暖休克感染性休克各種致病微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對多種細(xì)胞因子\炎癥介質(zhì)的反應(yīng),但沒有感染的依據(jù)。確診以下至少兩點:1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分或過度通氣；4、血白細(xì)胞計數(shù)>12000/l或<4000/lARDS:（急性呼吸窘迫綜合征）是患者原心肺功能正常，由于肺內(nèi)外的嚴(yán)重疾病，繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。敗血癥：細(xì)菌入血，在血液大量繁殖產(chǎn)生毒素，使人體器官功能受損，會在病發(fā)時衰竭。若被人體防御機(jī)能清除，無明顯毒血癥癥狀，稱為菌血癥MODS:（多器官功能障礙綜合征）嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克時，原無器官功能障礙的患者同時相繼出現(xiàn)≥2個器官系統(tǒng)的功能障礙感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對多種細(xì)胞因血培養(yǎng)最佳時機(jī)：用藥前，寒顫、高熱初起時推薦采血套數(shù)：2-3套采血量：8-10ml/瓶消毒：瓶:洗必泰醇；皮膚:由內(nèi)向外5cm(待干)送檢：及時送，室溫存

血培養(yǎng)最佳時機(jī)：用藥前，寒顫、高熱初起時體溫過高

人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活?！?8.5℃，應(yīng)予物理降溫或化學(xué)降溫，根據(jù)病情選擇。物理：冰袋、冷濕敷、乙醇/溫水擦浴、冰水灌腸、水床等。30min后復(fù)測體溫，3錄入。水床圖化學(xué)：退熱藥，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱加速散熱。高熱持續(xù)42℃以上2～4h，可致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。溫超過41℃，引起永久性的腦損傷。體溫過高人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于謝謝聆聽

護(hù)理教學(xué)查房謝謝聆聽護(hù)理教學(xué)查房音視頻特效不能播放?通常情況下，造成音視頻特效不能正常播放的原因是Office軟件版本太低造成的，請安裝微軟公司的Office2010或以上版本。2.如何在沒有安裝Office軟件的電腦上播放PPT？可以下載微軟最新的PowerPointViewer軟件，這是微軟推出的ppt、pptx文件查看軟件，安裝文件只有60M，而且是免費的。PPT修改教程音視頻特效不能播放?PPT修改教程3.如何保留替換圖片的動畫效果？如果圖片是在幻燈片上單獨存在，可選中修改目標(biāo)圖片，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“更改圖片”，這樣就不會丟失原有的動畫效果。如果圖片是以圖形填充的方式存在（在圖片上單擊右鍵不會出現(xiàn)“更改圖片”選項），可選中修改目標(biāo)圖片，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“設(shè)置圖片格式”-“填充”-“圖片或文理填充”-“插入自文件”即可。

PPT修改教程3.如何保留替換圖片的動畫效果？如果圖片是在幻燈片上單獨存在在轉(zhuǎn)化成視頻之前，首先需要將您的PPT作品進(jìn)行“排練計時”。（注：已排練過的作品可以省去這一步）排練完成后，通過“視圖”—“幻燈片瀏覽”，您會發(fā)現(xiàn)每頁幻燈片左下角已經(jīng)生成了一個播放時間。4.如何將PPT轉(zhuǎn)成視頻？PPT修改教程4.如何將PPT轉(zhuǎn)成視頻？PPT修改教程通過“文件”—“保存并發(fā)生”，單擊“創(chuàng)建視頻”，則在菜單右側(cè)即可對視頻進(jìn)行一些設(shè)置，包括視頻的分辨率、旁白及切換時間等，設(shè)置完成之后，單擊“創(chuàng)建視頻”按鈕就可以保存為wmv視頻文件了。

PPT修改教程通過“文件”—“保存并發(fā)生”，單擊“創(chuàng)建視頻”，則在菜單右側(cè)5.如何將PPT轉(zhuǎn)成FLASH？將PPT轉(zhuǎn)換為swf格式的Flash需要安裝iSpring等轉(zhuǎn)換將PPT轉(zhuǎn)換為swf格式的Flash需要安裝iSpring等轉(zhuǎn)換軟件。使用iSpring轉(zhuǎn)換后能夠基本保存PPT中的動畫效果。iSpring有收費和免費兩個版本，免費版的設(shè)置選項要少很多，轉(zhuǎn)成的Flash會帶有水印。安裝iSpring之后，會在PPT中生成一個iSpringFree選項卡。

PPT修改教程5.如何將PPT轉(zhuǎn)成FLASH？PPT修改教程單擊QuickPublish會按照默認(rèn)設(shè)置轉(zhuǎn)換PPT，單擊Publish則可以進(jìn)行詳細(xì)的設(shè)置。此外，安裝iSpring后可以方便地插入Flash和YouTube視頻。但使用iSpring轉(zhuǎn)換的動畫和PPT原來的動畫可能仍有差別，因此需要依照轉(zhuǎn)換情況對PPT中的動畫進(jìn)行調(diào)整。6.如何導(dǎo)出PPT中的音視頻素材？您可以將PPT后綴.pptx改成.rar，解壓后，在ppt\media文件夾下可以找到該模板的所有素材。（注：為了不破壞源文件，在修改后綴名之前，最好對源文件做一次備份）PPT修改教程單擊QuickPublish會按照默認(rèn)設(shè)置轉(zhuǎn)換PPT，單擊7.如何讓PPT在Office2003版本上播放？通過“文件”，選擇“另存為”“PowerPoint97-2003”即可。（注：在2010版本里嵌入的視頻，另存為97-2003版本格式后將不能正常觀看）PPT修改教程7.如何讓PPT在Office2003版本上播放？通過“文件8.企業(yè)LOGO怎么修改？企業(yè)LOGO一般被放置在PPT母版中，您可通過【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。直接選擇logo圖片刪除或修改。PPT修改教程8.企業(yè)LOGO怎么修改？PPT修改教程9.如何讓PPT停止自動播放？單擊“幻燈片放映”，去除“使用計時”選項即可。PPT修改教程9.如何讓PPT停止自動播放？單擊“幻燈片放映”，去除“使用10.如何取消PPT中的動畫效果取消一張幻燈片的動畫效果：

單擊當(dāng)前幻燈片Ctrl+A全選后，打開“動畫窗格”，選擇第一個動

畫效果后按住Shift鍵點擊最后一個動畫效果，按Delete刪除。PPT修改教程10.如何取消PPT中的動畫效果PPT修改教程取消整個幻燈片的動畫效果：選擇“幻燈片放映”菜單，點擊“設(shè)置幻燈片放映”，在對話菜單中選擇“放映時不加動畫”。11.如何讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放？選擇“幻燈片放映”菜單，點擊“設(shè)置幻燈片放映”，在對話菜單中選擇“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。PPT修改教程取消整個幻燈片的動畫效果：11.如何讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放？P12.如何安裝PPT中不存在的字體文件？PowerPoint中已經(jīng)提供了很多字體，但仍不能滿足各種要求，所以我們還會安裝很多新的字體。在Windows7中，安裝字體的方法有三種。一是右擊字體文件（ttf或者otf格式），選擇“安裝