2022年醫(yī)學專題-心臟瓣膜病手術(shù)時機2017

瓣膜(bànmó)性心臟病手術(shù)時機第一頁，共四十頁。心臟(xīnzàng)瓣膜手術(shù)：等待觀察還是及時手術(shù)？病例介紹(Casereport)手術(shù)(shǒushù)指征(IndicationofOperation)手術(shù)技術(shù)(ChoiceofTechnique)第二頁，共四十頁?；颊咝畔⒐?*，男，56歲主訴(zhǔsù)：胸悶、憋氣10余年，加重半年。第三頁，共四十頁?，F(xiàn)病史：曾多次到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“二尖瓣脫垂，心功能IV級”2011-6-13再次發(fā)作并加重10余天入我院心內(nèi)科。2011-6-18心外科會診，建議病人手術(shù)治療，患者及家屬拒絕并自動(zìdòng)出院。2012-2-2因急性左心衰再次入心外科要求手術(shù)治療。第四頁，共四十頁。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界明顯擴大，心律不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及III/6級收縮期雜音，肝肋下2cm，劍突下5cm，雙下肢輕度水腫(shuǐzhǒng)。心電圖示房顫心律。第五頁，共四十頁。2次心臟彩超主要(zhǔyào)結(jié)果對比

左房（mm）左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值二尖瓣環(huán)內(nèi)徑二尖瓣返流程度三尖瓣返流程度2011716655*652648%44mm重度輕-中2012738075*623239%52mm極重度中第六頁，共四十頁。治療經(jīng)過：入院后行強心、利尿(lìniào)、減輕心臟前、后負荷等綜合治療，但心功能無明顯改善，于2012-2-28死亡。第七頁，共四十頁。背景(bèijǐng)人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大(jùdà)負擔第八頁，共四十頁。疾病變化(biànhuà)新特點風濕性心臟病已顯著減少，退行性變(或黏液樣變)及缺血性引起的二尖瓣病變病呈明顯上升(shàngshēng)趨勢感染性心內(nèi)膜炎近年來也呈上升趨勢（耐藥菌及吸毒等）第九頁，共四十頁。第十頁，共四十頁。背景(bèijǐng)現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2012，至今診斷方法的進展（特別是超聲心動圖）外科瓣膜修復技術(shù)(jìshù)的進一步發(fā)展，治療選擇發(fā)生變化心內(nèi)科醫(yī)師和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性第十一頁，共四十頁?；颊?huànzhě)評估第十二頁，共四十頁。評估(pínɡɡū)接受瓣膜干預患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴重(yánzhòng)？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預的預期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風險？患者的期望是什么？對于計劃實施的干預措施，現(xiàn)有資源是否適宜？第十三頁，共四十頁?；颊?huànzhě)評估治療方法的選擇取決于個體風險-獲益分析老年患者，年齡本身不應成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風險評估風險評分(píngfēn)系統(tǒng)（Euroscore評分(píngfēn)）專業(yè)心臟團隊的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預期壽命、生活質(zhì)量、以及當?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定（國情、院情、病情）第十四頁，共四十頁?；颊?huànzhě)評估不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全，病變程度是手術(shù)主要考慮的問題輕度：對病理生理影響小，不需手術(shù)中度：可能(kěnéng)短期內(nèi)無癥狀，可暫時密切隨訪觀察。但是隨病變進展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時應考慮手術(shù)重度：不論早晚都不可避免要手術(shù)治療，應手術(shù)或急診手術(shù)。第十五頁，共四十頁。手術(shù)(shǒushù)指征(IndicationofOperation)

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應癥Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分級a水平b預期二尖瓣修復手術(shù)能夠持久、它是最好的技術(shù)ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療IBLV功能不全的無癥狀患者（LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%），適宜外科手術(shù)治療IC無癥狀患者伴LV功能大致正常，以及新發(fā)生的心房顫動或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應當考慮外科手術(shù)IIaC無癥狀患者LV功能大致正常，持久性瓣膜修復可能性大，外科手術(shù)風險低，瓣葉連枷且LVESD≥40mm，應當考慮外科手術(shù)IIaC重度LV功能不全（LVEF<30%和/或LVESD>55mm）的患者藥物治療效果不佳，持久性瓣膜修復的可能性大，伴發(fā)疾病較少，應當考慮行外科手術(shù)治療IIaC推薦(tuījiàn)級別：I~IIa第十六頁，共四十頁。重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應癥Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分級a水平b重度LV功能不全（LVEF<30%和/或LVESD>55mm）的患者，藥物效果治療不佳，持久性瓣膜修復的可能性不大，伴發(fā)疾病較少，可能考慮行外科手術(shù)治療IIbC無癥狀患者，LV功能尚可，持久性瓣膜修復的可能性大,外科手術(shù)風險低，如果合并以下情況，可以考慮行外科手術(shù)：左房擴大（容積指數(shù)≥60ml/m2BSA）伴竇性心律運動時肺動脈高壓（SPAP≥60mmHg）IIbC手術(shù)(shǒushù)指征(IndicationofOperation)

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)BSA=體表面積；LV=左心室；LVEF=左心室射血分數(shù)(fēnshù)；LVESD=左心室收縮末內(nèi)徑SPAP=肺動脈收縮壓a推薦級別b證據(jù)水平推薦(tuījiàn)級別：IIb第十七頁，共四十頁。重度，慢性(mànxìng)，原發(fā)性二尖瓣反流的處理

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)

癥狀否是LVEF≤60%或LVESD>45mm否是是是LVEF>30%否新發(fā)生的AF或SPAP>50mmHg否否否否藥物難治型持久性瓣膜修復的可能，且伴發(fā)疾病少持久性瓣膜修復的可能性大，外科手術(shù)風險低，存在危險因素是是隨訪外科手術(shù)如果可能修復擴展的HF治療藥物治療是第十八頁，共四十頁。觀察(guānchá)治療（Watchfulwaitingapproach）無癥狀的重度反流患者左室功能(gōngnéng)正常竇性心律肺動脈收縮壓≤50mmHg 未達到指南治療指征的患者RosenhekR,RaderF,KlaarU,GabrielH,KrejicM,KalbeckD,SchemperM,MaurerG,BaumgartnerH.Outcomeofwatchfulwaitinginasymptomaticmitralregurgitation.Circulation2006;113:2238–2244.第十九頁，共四十頁。早期(zǎoqī)手術(shù)（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣關(guān)閉不全但為達到指南標準：早期手術(shù)vs.保守(bǎoshǒu)治療（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）第二十頁，共四十頁。早期(zǎoqī)手術(shù)（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣關(guān)閉不全但為達到指南標準：早期手術(shù)(shǒushù)、保守治療并規(guī)則隨訪、保守治療未規(guī)則隨訪（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）第二十一頁，共四十頁。總結(jié)(zǒngjié)患者早期(zǎoqī)接受手術(shù)較保守治療遠期生存率更高心血管事件發(fā)生率更低腦血管事件發(fā)生律更低（房顫出現(xiàn)比例?。┳笫夜δ苁苡绊懶?、遠期生存質(zhì)量更高第二十二頁，共四十頁。主動脈瓣返流

（AorticRegurgitation)第二十三頁，共四十頁。AR外科手術(shù)適應癥ClassLevelA.嚴重主動脈瓣反流外科手術(shù)適應癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF<=50%，推薦外科手術(shù)治療IB外科手術(shù)推薦用于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其它瓣膜疾病手術(shù)的患者IC靜息EF>50%的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，應考慮到外科手術(shù)治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術(shù)適應證（無論AR的嚴重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d>=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受手術(shù)治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應當考慮外科手術(shù):>=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者>=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者>=其他情況的患者IIaC第二十四頁，共四十頁。55定律(dìnglǜ)LVEF<=55%或LVESD>55mm第二十五頁，共四十頁。AR治療(zhìliáo)原則第二十六頁，共四十頁。隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查(jiǎnchá)后6個月進行隨訪，如檢查(jiǎnchá)參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬凡綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應每年復查超聲心動圖第二十七頁，共四十頁。左房前后(qiánhòu)徑90mm右房131*174mm第二十八頁，共四十頁。第二十九頁，共四十頁。第三十頁，共四十頁。手術(shù)(shǒushù)技術(shù)第三十一頁，共四十頁。保留(bǎoliú)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)第三十二頁，共四十頁。Edge-to-edge第三十三頁，共四十頁。矩形(jǔxíng)切除QuadrangularResection第三十四頁，共四十頁。楔形切除(qiēchú)TriangularResection第三十五頁，共四十頁?；?huáxíng)修復技術(shù)slidingrepairtechnique第三十六頁，共四十頁。瓣膜成形(chénɡxínɡ)環(huán)應用第三十七頁，共四十頁。人工(réngōng)腱索Gor-textendor糾正瓣葉脫垂(tuōchuí)Correctleafletprolapse調(diào)整脫垂瓣葉位置PositionthePMLintheinflow預防SAMAnti-SAMweapon第三十八頁，共四十頁。` 謝謝2016--我們風雨同舟(fēngyǔtóngzhōu)2017--