肝腎綜合征課件

肝腎綜合征

(Hepatorenal-Syndrome,HRS)肝腎綜合征

(Hepatorenal-Syndrome,HR基本概念定義：為晚期肝臟疾病患者發(fā)生腎功能衰竭，且無明確的腎功能衰竭病因

診斷實(shí)質(zhì)－排除腎功能衰竭其它病因基本概念定義：特點(diǎn)：

內(nèi)臟動脈床血管擴(kuò)張，心輸出量偏低或正常，不能滿足所需大部分HRS的病人都有腹水，部分沒有腹水的病人也可以發(fā)生HRS

嚴(yán)重肝病患者其1年和5年HRS的發(fā)病率分別為18%和39%，30％SBP患者發(fā)生HRSHRS平均中位生存時(shí)間為3m。未經(jīng)治療的1型HRS中位生存率為2w基本概念特點(diǎn)：基本概念發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟血管舒張：有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變－腎血流對平均動脈壓變化更加敏感肝硬化心肌病的發(fā)生：心功能受損血管活性介質(zhì)合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素-1等。作用機(jī)制未明確發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟血管舒張：有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降肝硬化失代償PGE2TXA2LTs肝功能障礙門脈高壓

腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環(huán)血量交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素一血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)毒素血癥激肽釋放酶—激肽

腎血管收縮GFR肝腎綜合征發(fā)病機(jī)理肝硬化失代償PGE2TXA2肝功能障礙門脈高壓腹水肝腎綜合征課件二次損傷學(xué)說二次損傷學(xué)說診斷標(biāo)準(zhǔn)＊

肝硬化伴腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133mol/L)

無休克

無低血容量，定義為至少停用2天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133mol/L）

目前或近期無腎毒性藥物使用史

無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個(gè)紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常＊

2007年國際腹水俱樂部診斷標(biāo)準(zhǔn)＊肝硬化伴腹水＊2007年國際腹水俱樂部Infections敗血癥,自發(fā)性腹膜炎Drugs非固醇類消炎藥,氨基糖甙類抗生素，氨甲蝶呤(highdose),對乙酰氨基酚(overdose)Toxins四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,魚膽Systemicdisease結(jié)節(jié)病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,脈管炎,冷沉淀球蛋白血癥,淀粉樣變性.鑒別診斷Infections敗血癥,自發(fā)性腹膜炎Drugs非固醇類Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克.惡性病淋巴瘤、白血病先天性疾病多囊肝、腎，先天性肝纖維化其它妊娠脂肪肝，先兆子癇,HELLP綜合征,萊耶綜合征(發(fā)生在兒童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕見急性病)鑒別診斷Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克腎前性氮質(zhì)血癥肝腎綜合征ARF尿鈉

(mEq/L)<10<10>30尿/血漿

肌酐比<30:1>30:1<20:1尿滲透壓>血漿>血漿Equaltoplasma尿沉積物Normal非特異細(xì)胞管型、碎片鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥肝腎綜合征ARF尿鈉(mEq/L)<10<臨床分型1型

快速進(jìn)行性在2周內(nèi)血清Cr上升超過初始水平的2倍，大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL死亡率幾乎100%常常繼發(fā)2型

慢性漸進(jìn)性血Cr水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL預(yù)后相對I型好常自發(fā)出現(xiàn)臨床分型1型2型預(yù)防正確使用利尿劑

個(gè)體化循序漸進(jìn)聯(lián)合用藥綜合治療

預(yù)防正確使用利尿劑血容量擴(kuò)張

診斷SBP時(shí),除使用抗生素外,應(yīng)使用白蛋白(1～1.5g/kg/d,連用1～3天),可顯著減少循環(huán)障礙和I型HRS的發(fā)生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意腎功變化，配合輸白蛋白。1L腹水：6-8gAlb預(yù)防血容量擴(kuò)張預(yù)防防治細(xì)菌感染肝硬化曲張靜脈出血自發(fā)性腹膜炎病史者預(yù)防防治細(xì)菌感染預(yù)防膽汁瘀積

梗阻性黃疸是最近被認(rèn)識到的能引起腎功能衰竭的一個(gè)易患因素機(jī)制：內(nèi)毒素血癥和腎內(nèi)PGE、血栓素合成失調(diào)預(yù)防膽汁瘀積預(yù)防盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物：如NSAIDs,氨基糖甙類抗生素

己酮可可堿治療可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的發(fā)病率，諾氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的發(fā)病率，尚需要進(jìn)一步的研究預(yù)防盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物：預(yù)防治療綜合性治療：藥物、TIPS、透析、肝移植治療綜合性治療：藥物、TIPS、透析、肝移植治療：一般措施監(jiān)測：尿量，液體平衡和動脈壓，以及常規(guī)的生命體證敗血癥篩選：應(yīng)盡早明確細(xì)菌感染，并予以抗生素治療。未經(jīng)證實(shí)有感染的1型HRS患者，應(yīng)用抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療尚無相關(guān)資料應(yīng)用β-受體阻滯劑：使用了β-受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張出血的1型HRS患者，是否最好停用或繼續(xù)使用這些β-受體阻滯劑尚無相關(guān)資料治療：一般措施監(jiān)測：尿量，液體平衡和動脈壓，以及常規(guī)的生命體應(yīng)用腹腔穿刺術(shù):1型HRS患者應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)資料很少。盡管如此，如患者有張力性腹水，腹腔穿刺大量放液聯(lián)合白蛋白使用有助于緩解患者不適應(yīng)用利尿劑：HRS的患者應(yīng)停用所有利尿劑。進(jìn)行性1型HRS患者，目前尚無資料支持使用速尿。盡管如此，速尿有助于維持尿量，治療中心靜脈壓過高（假如有）。因?yàn)橛懈呶Ｖ滤佬愿哜浹Y的風(fēng)險(xiǎn)，禁用安體舒通治療：一般措施應(yīng)用腹腔穿刺術(shù):1型HRS患者應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)資治療：藥物治療血管收縮藥物：特利加壓素:血管加壓素類似物改善40%－50%的1型HRS患者的腎功能治療應(yīng)答：血Cr緩慢而進(jìn)行性下降[至小于1.5mg/dl（133μmol/L）]，并且動脈壓，尿量和血鈉濃度增加。中位應(yīng)答時(shí)間是14天，患者基線血肌酐越低，治療所需時(shí)間越短副作用:心血管系統(tǒng)或缺血性并發(fā)癥，12%在大多數(shù)研究中，應(yīng)用特利加壓素時(shí)聯(lián)合白蛋白（第1天1g/kg，隨后40g/天）部分研究顯示，可改善患者生存率治療2型HRS患者亦可改善腎功能。但資料有限治療：藥物治療血管收縮藥物：治療：藥物治療血管收縮藥物：去甲腎上腺素去甲腎上腺素(0.5-3mg/h)靜脈持續(xù)使用，增加劑量以達(dá)到動脈壓升高，可改善1型HRS患者腎功能——例數(shù)少，無對照米多君+奧曲肽，兩者均聯(lián)合使用白蛋白米多君口服起始劑量2.5mg-7.5mg/8h；奧曲肽100μg/8h皮下注射，如腎功能無改善，劑量分別增加至12.5mg/8h和200μg/8h——例數(shù)非常少治療：藥物治療血管收縮藥物：治療：侵入性治療TIPS：許多患者有TIPS使用禁忌癥尚需更多的研究以評估TIPS在1型HRS患者中的價(jià)值在2型HRS患者，TIPS可改善腎功能和控制腹水——無對照治療：侵入性治療TIPS：腎臟替代治療：血液透析和連續(xù)靜脈血液濾過

均用于治療1型HRS——資料少，未區(qū)分1型HRS和其它原因所致的的腎功能衰竭患者，無對照研究人工肝支持系統(tǒng)：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)或普羅米修斯系統(tǒng)(Prometheus)對1型HRS患者可能有效治療：侵入性治療腎臟替代治療：治療：侵入性治療肝移植：

肝移植是1型和2型HRS的首選治療，術(shù)后1型HRS生存率約為65％，腎功能衰竭是肝移植術(shù)后不良預(yù)后的主要預(yù)測指標(biāo)。與單獨(dú)肝移植比較，HRS患者肝腎聯(lián)合移植似乎并無優(yōu)勢，而那些行長期腎臟支持治療（＞12周）的患者可能例外肝移植之前治療HRS可改善肝移植術(shù)后的轉(zhuǎn)歸治療：侵入性治療肝移植：治療：侵入性治療推薦意見1型HRS的治療：

藥物治療

特利加壓素(1mg/4-6h，靜脈彈丸注射)聯(lián)合白蛋白：1型HRS的一線治療藥物治療目的：降低血Cr至小于133μmol/l(1.5mg/dl)（完全應(yīng)答）；如治療3天后，血Cr未降低至少25%，則特利加壓素劑量應(yīng)逐步增加直至最大劑量2mg/h。部分應(yīng)答的患者（血肌酐未降低＜133μmol/L）或那些血肌酐未降低的患者，應(yīng)在14天內(nèi)終止治療禁忌癥：缺血性心血管疾病。監(jiān)測心律失常的發(fā)生，或內(nèi)臟或肢端缺血的征象、以及液體超負(fù)荷替代藥物：去甲腎上腺素或米多君+奧曲肽，兩者均聯(lián)合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用這些藥物的資料非常有限2010年EASL推薦意見1型HRS的治療：2010年EASL1型HRS的治療：非藥物治療無足夠的資料支持使用TIPS用作1型HRS患者的治療血管收縮藥物治療無應(yīng)答并且滿足腎臟支持治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，腎臟替代治療可能有用。有關(guān)人工肝支持系統(tǒng)方面的資料非常有限，在推薦其用于臨床實(shí)踐之前，尚需要進(jìn)一步研究推薦意見1型HRS的治療：推薦意見2型HRS的治療：

特利加壓素+白蛋白對60-70%的2型HRS患者有效，但這一治療對臨床轉(zhuǎn)歸方面的影響尚無足夠的資料推薦意見2型HRS的治療：推薦意見肝移植：

是1型和2型HRS最好的治療方法推薦意見肝移植：推薦意見肝腎綜合征課件謝謝！謝謝！肝腎綜合征

(Hepatorenal-Syndrome,HRS)肝腎綜合征

(Hepatorenal-Syndrome,HR基本概念定義：為晚期肝臟疾病患者發(fā)生腎功能衰竭，且無明確的腎功能衰竭病因

診斷實(shí)質(zhì)－排除腎功能衰竭其它病因基本概念定義：特點(diǎn)：

內(nèi)臟動脈床血管擴(kuò)張，心輸出量偏低或正常，不能滿足所需大部分HRS的病人都有腹水，部分沒有腹水的病人也可以發(fā)生HRS

嚴(yán)重肝病患者其1年和5年HRS的發(fā)病率分別為18%和39%，30％SBP患者發(fā)生HRSHRS平均中位生存時(shí)間為3m。未經(jīng)治療的1型HRS中位生存率為2w基本概念特點(diǎn)：基本概念發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟血管舒張：有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變－腎血流對平均動脈壓變化更加敏感肝硬化心肌病的發(fā)生：心功能受損血管活性介質(zhì)合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素-1等。作用機(jī)制未明確發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟血管舒張：有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降肝硬化失代償PGE2TXA2LTs肝功能障礙門脈高壓

腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環(huán)血量交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素一血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)毒素血癥激肽釋放酶—激肽

腎血管收縮GFR肝腎綜合征發(fā)病機(jī)理肝硬化失代償PGE2TXA2肝功能障礙門脈高壓腹水肝腎綜合征課件二次損傷學(xué)說二次損傷學(xué)說診斷標(biāo)準(zhǔn)＊

肝硬化伴腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133mol/L)

無休克

無低血容量，定義為至少停用2天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133mol/L）

目前或近期無腎毒性藥物使用史

無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個(gè)紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常＊

2007年國際腹水俱樂部診斷標(biāo)準(zhǔn)＊肝硬化伴腹水＊2007年國際腹水俱樂部Infections敗血癥,自發(fā)性腹膜炎Drugs非固醇類消炎藥,氨基糖甙類抗生素，氨甲蝶呤(highdose),對乙酰氨基酚(overdose)Toxins四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,魚膽Systemicdisease結(jié)節(jié)病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,脈管炎,冷沉淀球蛋白血癥,淀粉樣變性.鑒別診斷Infections敗血癥,自發(fā)性腹膜炎Drugs非固醇類Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克.惡性病淋巴瘤、白血病先天性疾病多囊肝、腎，先天性肝纖維化其它妊娠脂肪肝，先兆子癇,HELLP綜合征,萊耶綜合征(發(fā)生在兒童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕見急性病)鑒別診斷Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克腎前性氮質(zhì)血癥肝腎綜合征ARF尿鈉

(mEq/L)<10<10>30尿/血漿

肌酐比<30:1>30:1<20:1尿滲透壓>血漿>血漿Equaltoplasma尿沉積物Normal非特異細(xì)胞管型、碎片鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥肝腎綜合征ARF尿鈉(mEq/L)<10<臨床分型1型

快速進(jìn)行性在2周內(nèi)血清Cr上升超過初始水平的2倍，大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL死亡率幾乎100%常常繼發(fā)2型

慢性漸進(jìn)性血Cr水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL預(yù)后相對I型好常自發(fā)出現(xiàn)臨床分型1型2型預(yù)防正確使用利尿劑

個(gè)體化循序漸進(jìn)聯(lián)合用藥綜合治療

預(yù)防正確使用利尿劑血容量擴(kuò)張

診斷SBP時(shí),除使用抗生素外,應(yīng)使用白蛋白(1～1.5g/kg/d,連用1～3天),可顯著減少循環(huán)障礙和I型HRS的發(fā)生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意腎功變化，配合輸白蛋白。1L腹水：6-8gAlb預(yù)防血容量擴(kuò)張預(yù)防防治細(xì)菌感染肝硬化曲張靜脈出血自發(fā)性腹膜炎病史者預(yù)防防治細(xì)菌感染預(yù)防膽汁瘀積

梗阻性黃疸是最近被認(rèn)識到的能引起腎功能衰竭的一個(gè)易患因素機(jī)制：內(nèi)毒素血癥和腎內(nèi)PGE、血栓素合成失調(diào)預(yù)防膽汁瘀積預(yù)防盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物：如NSAIDs,氨基糖甙類抗生素

己酮可可堿治療可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的發(fā)病率，諾氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的發(fā)病率，尚需要進(jìn)一步的研究預(yù)防盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物：預(yù)防治療綜合性治療：藥物、TIPS、透析、肝移植治療綜合性治療：藥物、TIPS、透析、肝移植治療：一般措施監(jiān)測：尿量，液體平衡和動脈壓，以及常規(guī)的生命體證敗血癥篩選：應(yīng)盡早明確細(xì)菌感染，并予以抗生素治療。未經(jīng)證實(shí)有感染的1型HRS患者，應(yīng)用抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療尚無相關(guān)資料應(yīng)用β-受體阻滯劑：使用了β-受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張出血的1型HRS患者，是否最好停用或繼續(xù)使用這些β-受體阻滯劑尚無相關(guān)資料治療：一般措施監(jiān)測：尿量，液體平衡和動脈壓，以及常規(guī)的生命體應(yīng)用腹腔穿刺術(shù):1型HRS患者應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)資料很少。盡管如此，如患者有張力性腹水，腹腔穿刺大量放液聯(lián)合白蛋白使用有助于緩解患者不適應(yīng)用利尿劑：HRS的患者應(yīng)停用所有利尿劑。進(jìn)行性1型HRS患者，目前尚無資料支持使用速尿。盡管如此，速尿有助于維持尿量，治療中心靜脈壓過高（假如有）。因?yàn)橛懈呶Ｖ滤佬愿哜浹Y的風(fēng)險(xiǎn)，禁用安體舒通治療：一般措施應(yīng)用腹腔穿刺術(shù):1型HRS患者應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)資治療：藥物治療血管收縮藥物：特利加壓素:血管加壓素類似物改善40%－50%的1型HRS患者的腎功能治療應(yīng)答：血Cr緩慢而進(jìn)行性下降[至小于1.5mg/dl（133μmol/L）]，并且動脈壓，尿量和血鈉濃度增加。中位應(yīng)答時(shí)間是14天，患者基線血肌酐越低，治療所需時(shí)間越短副作用:心血管系統(tǒng)或缺血性并發(fā)癥，12%在大多數(shù)研究中，應(yīng)用特利加壓素時(shí)聯(lián)合白蛋白（第1天1g/kg，隨后40g/天）部分研究顯示，可改善患者生存率治療2型HRS患者亦可改善腎功能。但資料有限治療：藥物治療血管收縮藥物：治療：藥物治療血管收縮藥物：去甲腎上腺素去甲腎上腺素(0.5-3mg/h)靜脈持續(xù)使用，增加劑量以達(dá)到動脈壓升高，可改善1型HRS患者腎功能——例數(shù)少，無對照米多君+奧曲肽，兩者均聯(lián)合使用白蛋白米多君口服起始劑量2.5mg-7.5mg/8h；奧曲肽100μg/8h皮下注射，如腎功能無改善，劑量分別增加至12.5mg/8h和200μg/8h——例數(shù)非常少治療：藥物治療血管收縮藥物：治療：侵入性治療TIPS：許多患者有TIPS使用禁忌癥尚需更多的研究以評估TIPS在1型HRS患者中的價(jià)值在2型HRS患者，TIPS可改善腎功能和控制腹水——無對照治療：侵入性治療TIPS：腎臟替代治療：血液透析和連續(xù)靜脈血液濾過

均用于治療1型HRS——資料少，未區(qū)分1型HRS和其它原因所致的的腎功能衰竭患者，無對照研究人工肝支持系統(tǒng)：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)或普羅米修斯系統(tǒng)(Prometheus)對1型HRS患者可能有效治療：侵入性治療腎臟替代治療：治療：侵入性治療肝移植：