皮膚性病學(xué)-藥疹(課件)

藥疹皮膚科1教學(xué)目與要求了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制。掌握本病的定義，變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)。掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治。

2藥疹(DrugEruption)

藥物性皮炎(dermatitismedicamentosa

）

藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后，引起的皮膚、粘膜上的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體的其它系統(tǒng)。藥物進(jìn)入人體的途徑：口服、注射外用、灌注、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧、吸入、陰道和膀胱沖洗等P1213病因（Etiology）1、個(gè)體因素—過敏體質(zhì)、機(jī)體的生理、病理狀態(tài)2、藥物因素—任何藥物都可能引起藥疹4臨床上易引起藥疹的藥物1抗生素：青霉素類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素、土霉素等；2解熱鎮(zhèn)痛類：阿司匹林、氨基比林撲熱息痛等；3鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥:苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等4血清制劑及疫苗：如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗等5生物制劑：6其他：抗痛風(fēng)藥：別嘌呤醇；中藥。5發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis):藥疹的發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)性：多數(shù)藥疹屬于此類反應(yīng)非變態(tài)反應(yīng)性6變態(tài)反應(yīng)性

藥物原形半抗原+載體代謝產(chǎn)物藥物+光照抗原免疫反應(yīng)激發(fā)超敏反應(yīng)能力的影響因素：

藥物的分子特性，

藥物代謝的個(gè)體差異，

免疫遺傳背景，

接受藥物時(shí)的個(gè)體狀況等7與藥疹發(fā)生有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)包括：

I型(青霉素)

：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克

Ⅱ型(奎寧)

：紫癜型、溶血性貧血、血小板減少性紫癜

Ⅲ型(疫苗)

：血管炎型、血清病及血清病樣綜合征

Ⅳ型(別嘌呤醇)

：麻疹樣型、剝脫性皮炎、濕疹樣型未確定型：固定性藥疹、光敏感型、紅斑狼瘡綜合征8變態(tài)反應(yīng)藥疹特點(diǎn)1.只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者，多數(shù)人則不發(fā)生反應(yīng);2.有一定的潛伏期：初次用藥約4一20天，多數(shù)7—8天再次用藥數(shù)分鐘至24小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生;3.皮疹的輕重與藥物的藥理性質(zhì)、劑量無(wú)關(guān)；

高敏狀態(tài)下，極小劑量的藥物也可誘發(fā)嚴(yán)重的藥疹95.高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏或多價(jià)過敏。6.病情有一定的自限性，停藥后病情好轉(zhuǎn)，抗過敏藥物和類固醇激素治療有效4.臨床表現(xiàn)復(fù)雜，皮疹形態(tài)各式各樣，同種類型的藥疹可由不同的藥物引起同種藥物在不同患者可引起不同類型的藥疹同種藥物在同一患者不同時(shí)期可發(fā)生不同類型的藥疹變態(tài)反應(yīng)藥疹特點(diǎn)10非變態(tài)反應(yīng)性藥疹直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放過量反應(yīng)、蓄積作用、光毒反應(yīng)參與藥物代謝的酶缺陷或抑制藥物不良反應(yīng)和菌群失調(diào)藥物的相互作用藥物使原有皮膚病激發(fā)11臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)固定型蕁麻疹型藥疹麻疹樣或猩紅熱型多形紅斑型剝脫性皮炎型大皰性表皮松解型藥物超敏反應(yīng)綜合征紫癜型藥疹濕疹型藥疹痤瘡樣藥疹光感性藥疹痤瘡樣型泛發(fā)性膿皰型血管炎型同種藥物在不同患者可引起不同類型的藥疹同一類型的藥疹可由不同的藥物引起同種藥物在同一患者不同時(shí)期可發(fā)生不同類型的藥疹12(一)固定型藥疹(FixedDrugruption)

1皮疹特點(diǎn)

圓形

水腫性紫紅色斑疹，邊界清楚，

單個(gè)或數(shù)個(gè)

常為一個(gè)；

常見，約占3.5%。13固定型藥疹

2部位

口唇、外生殖器等

皮膚粘膜交界處，80%

手足背及軀干也常發(fā)生3自覺癥狀

瘙癢14固定型藥疹

4遺留色素沉著，

灰黑色，不易消退5再用相同藥物則在原部位發(fā)生同樣皮疹6致敏藥物

磺胺藥、解熱止痛藥、抗癲癇藥。15(二)蕁麻疹型藥疹

(UrticariaDrugEruption1皮疹特點(diǎn)

大小形態(tài)不一、全身泛發(fā)、對(duì)稱分布鮮紅色風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；5%162自覺癥狀

瘙癢劇烈、刺痛、觸痛可同時(shí)伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫、蛋白尿等173引起藥物

青霉素、頭孢菌素、痢特靈及血清制品18(三)麻疹樣或猩紅熱樣藥疹90%

（MorbilliformDrugEruptionandScarlatiformDrugEruption)1、皮疹特點(diǎn)

散在或密集、針頭至米粒大、對(duì)稱分布紅色斑疹或斑丘疹，融合成片或彌漫性，類似麻疹或猩紅熱；2、部位：

全身泛發(fā)，對(duì)稱分布；19猩紅熱樣藥疹麻疹樣型藥疹202自覺癥狀

瘙癢、皮膚灼熱、或發(fā)熱全身癥狀；

3引起藥物

解熱止痛類、巴比妥類、青霉素(尤半合成青霉素)類、鏈霉素及磺胺類等藥物引起。(三)麻疹樣或猩紅熱樣藥疹21(四)多形紅斑型藥疹

重型藥疹

(ErythemaMultiformDrugEruption)1臨床皮損特點(diǎn)水腫性紅斑、丘疹境界清楚，

圓形或橢圓形中心呈紫紅色或有水皰，似“虹膜樣”222部位軀干四肢、對(duì)稱常累及口腔，口唇及外生殖器粘膜(四)多形紅斑型藥疹233

重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發(fā)大皰及糜爛。可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等。病情險(xiǎn)惡，稱為

重癥多形紅斑型藥疹Stevens-Johnson綜合征死亡率：在未采用激素前，曾達(dá)30%。(四)多形紅斑型藥疹244自覺癥狀

輕者瘙癢重者疼痛劇烈5引起藥物

常為磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等(四)多形紅斑型藥疹25(五)大皰性表皮松解型藥疹

（Drug-inducedBullosaEpidermolysis)1臨床特點(diǎn)重型藥疹（1）發(fā)病急，病情進(jìn)展快；（2）中毒癥狀重，高熱，T≥40℃；（3）皮損初起為多形紅斑型或固定型藥疹，

迅速擴(kuò)大融合成大片，波及全身；26（4）皮損在紅斑處很快出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰、大皰，尼氏征陽(yáng)性。27（5）有明顯的眼、鼻、口腔、外陰粘膜損害；（6）顯著的肝、腎等內(nèi)臟損害（7）疼痛劇烈。死亡率：極高(47-25%)。282引起藥物

常由磺胺類、抗生素類、解熱止痛藥及巴比妥類等引起。轉(zhuǎn)歸：無(wú)論全身癥狀輕重，皮損均于2周左右干燥脫屑；

如無(wú)并發(fā)癥，可于3-4周內(nèi)痊愈。

一般病程不超過1月。(五)大皰性表皮松解型藥疹29(六)剝脫性皮炎型藥疹

(Drug-inducedExfoliativeDermatitis)1臨床特點(diǎn)；重型藥疹（1）潛伏期多在20天以上；（2）在麻疹樣或猩紅熱樣紅斑上逐漸加?。唬?）早期損害為全身彌漫性潮紅、腫脹，可有糜爛、滲液、結(jié)痂；30(六)剝脫性皮炎型藥疹

為重癥藥疹之一，較少見，約占3%。致敏藥物常為鏈霉素、磺胺藥、巴比妥類和別嘌呤醇等原因：主要由于用藥較久、已出現(xiàn)警告癥狀后仍繼續(xù)用藥，過去已發(fā)過藥疹而重用致病之藥所致，也與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。31特點(diǎn)：與其他藥疹相比，1.潛伏期長(zhǎng)：常在20天以上，甚至1月以上2.預(yù)后嚴(yán)重：常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭或全身衰竭而死亡3.病程長(zhǎng)：在未采用激素治療以前，至少在1個(gè)月以上；有的可因并發(fā)癥超過21個(gè)月。4.全病程可分為四期：即前驅(qū)期、紅斑期、剝脫期和恢復(fù)期。

(六)剝脫性皮炎型藥疹32(六)剝脫性皮炎型藥疹(1)前驅(qū)期：為暫時(shí)性警告癥狀。突然發(fā)生麻疹樣/猩紅熱樣紅斑，呈進(jìn)行性加重，伴瘙癢，或畏冷、發(fā)熱等。如立即停藥，可消退；繼續(xù)用藥，則向前發(fā)展。33(六)剝脫性皮炎型藥疹(2)紅斑期：數(shù)日后(1-4日)紅斑擴(kuò)大融合全身彌漫性潮紅、腫脹，并有滲出、結(jié)痂；眼、口等處粘膜也可受累。畏冷和持續(xù)高熱。1周高潮，2周水腫逐漸消退。34(六)剝脫性皮炎型藥疹(3)剝脫期：典型的剝脫階段皮屑：魚鱗樣到大片落葉狀布滿床單，此起彼伏，反復(fù)發(fā)作。掌跖可呈手套、襪子樣剝脫頭發(fā)、指趾甲均全部脫落。持續(xù)約一個(gè)月左右。35(六)剝脫性皮炎型藥疹36(六)剝脫性皮炎型藥疹(4)恢復(fù)期皮膚紅色逐漸消退，脫屑逐漸減少37(六)剝脫性皮炎型藥疹皮屑：

大片狀魚鱗狀糠秕樣正常常需要數(shù)月，乃至1-2年。典型四期：前驅(qū)期、腫脹期、剝脫期、恢復(fù)期采用激素治療后，病期顯著縮短至1-5月；且不一定表現(xiàn)為典型的四期。38(七）紫癜型藥疹（PurpuricDrugEruption)1臨床特點(diǎn)（1）輕者雙小腿出現(xiàn)紅色瘀點(diǎn)或瘀斑，散在或密集分布；（2）重者四肢軀干均可累及，甚至有粘膜出血、貧血、關(guān)節(jié)腫痛等。39（2）引起藥物

抗生素、巴比妥類、利尿藥等引起40（八)濕疹型藥疹(EczematosDrugEruption)

1臨床特點(diǎn)

皮疹為紅斑、丘疹、丘皰疹及水皰，常融合成片，泛發(fā)全身，可有糜爛、滲出、脫屑等，病程較長(zhǎng)。2引起藥物

青霉素、鏈霉素、磺胺類及奎寧等41(九)痤瘡樣藥疹(AcneiformDrugEruption)1臨床特點(diǎn)

表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹：毛囊性丘疹，丘膿皰疹，多見于面部及上胸背部。2引起藥物

多由于長(zhǎng)期服用碘劑、溴劑、皮質(zhì)類固醇及避孕藥等引起。42(十)光感性藥疹(PhotosensitiveDrugEruption)1、臨床特點(diǎn)

1）光毒性紅斑(phototoxicerythema)

多發(fā)于曝光后7一8小時(shí)，局限于曝光部位的紅斑、水皰。任何人均可發(fā)生。2）光變應(yīng)性藥疹(photoallergicdrugeruption)

皮損多呈濕疹樣，見于曝光位及遮蓋部。僅少數(shù)人發(fā)生。2、引起藥物

冬眠靈、磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素、喹諾酮類、吩噻嗪類、補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素。43光感型藥疹44藥物超敏綜合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹(drugrashwitheosinophiliaandsymptoms,DRESS)藥物引起的遲發(fā)性多器官超敏綜合征(Drug-induceddelayedmultiorganhypersensaitivitysyndrome,DIDMOHS)是一種具有發(fā)熱、皮疹及內(nèi)臟受累三聯(lián)征的急性嚴(yán)重性藥物不良反應(yīng)。45藥物超敏綜合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）確切發(fā)病率不詳，致死率高，可達(dá)10%，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。常見藥物有抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平、拉莫三嗪）、抗生素（米諾環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、阿巴卡韋、奈韋拉平）、別嘌呤醇、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲亢平及氟茚二酮。

確切發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，多見于環(huán)氧化物水解酶缺陷的個(gè)體；不少研究表明與HHV-6的感染密切相關(guān)，

46藥物超敏綜合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）常于用藥后（2~8周）發(fā)病，并于停藥后仍繼續(xù)發(fā)展并轉(zhuǎn)為遷延，往往需要經(jīng)過1個(gè)月以上才緩解。急性起病，病情重，臨床主要表現(xiàn)為皮疹、高熱及內(nèi)臟損傷。早期：面部、軀干上部麻疹樣皮損，演變?yōu)閯兠撔云ぱ?、紅皮病4748495051藥物超敏綜合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）血液：非典型性淋巴細(xì)胞增多臟器損害：肝損，爆發(fā)性肝炎病死率：10%52藥疹診斷

（Diagnosis)

1

有明確的服藥史；2

有一定的潛伏期；3起病急、進(jìn)展快，數(shù)日遍布全身；4

除固定型藥疹外，多分布廣泛、對(duì)稱；5瘙癢明顯；6排除與皮損相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病7

停藥后，或經(jīng)抗組胺或激素治療有效8藥物過敏試驗(yàn)：體內(nèi)和體外試驗(yàn)。53體內(nèi)試驗(yàn)

(1)皮膚試驗(yàn)：皮內(nèi)試驗(yàn)常用，準(zhǔn)確性高，用于速發(fā)型；

陰性不能絕對(duì)排除，高度過敏者禁用

(2)藥物激發(fā)試驗(yàn)：危險(xiǎn)性大。體外試驗(yàn)：

安全性高，但結(jié)果尚不穩(wěn)定

嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)體外淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)54麻疹樣或猩紅熱樣藥疹麻疹或猩紅熱

大皰性表皮松解型藥疹金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征固定型藥疹(生殖器部位)

生殖器潰瘍、

硬下疳鑒別診斷(Differentialdiagnosis)：55治療（Treatment)

1治療原則停、排、抗、支、防（1）停用一切可疑致病藥物;（2）加速體內(nèi)藥物排泄;（3）抗過敏；（4）加強(qiáng)支持療法;（5）防止繼發(fā)感染和治療并發(fā)癥。（6）局部治療:

避免使用刺激性藥物。562輕型藥疹

（1）5%葡萄糖500m1

維生素C3g10%葡萄糖酸鈣20m1（2）抗組胺藥選1一2種口服

如撲爾敏、西替利嗪（3）必要時(shí)加強(qiáng)的松30一60mg/d口服；（4）局部對(duì)癥治療。IV.gttQ.d57

3重型藥疹（1）及早足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素

降低病死率的前提

氫化可的松300一400mg/d

或用地塞米松10-20mg/d

或甲基強(qiáng)的松龍80-120mg/d

靜脈滴注（注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜）58（2）加強(qiáng)支持療法：創(chuàng)造穩(wěn)定的個(gè)體環(huán)境，改善生存質(zhì)量

維持有效的循環(huán)血容量，注意酸堿、水、電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充微生素及蛋白質(zhì)。

(3)靜滴丙種球蛋白：一般400mg/kg.d，連用3-5天。(4)血漿置換：清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)。

(5)預(yù)防和治療合并癥：降低死亡率的關(guān)鍵