臨床護(hù)理工作日志模板20122

臨床工作日志表（請按以下模式思考填寫，請手寫來完成你這一作業(yè)）學(xué)生姓名 所在學(xué)校 完成日期：一、接診該患者第一天書寫目的：①熟悉責(zé)任護(hù)士對患者一整天的整體護(hù)理的具體內(nèi)容，學(xué)會病史采集、系統(tǒng)體格檢查、針對病人情況提出護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)及措施、交班（書面、口頭、床頭交班）；熟悉該患者使用藥物的作用及相關(guān)的藥物護(hù)理熟悉該患者需要關(guān)注的病情觀察要點(diǎn)（癥狀體征、實驗室檢查等輔助檢查、心理等）一） 、病人的一般情況病人： 床號: 年齡:住院號：入院日期：手術(shù)日期：/ 過敏史： 手術(shù)史：文化水平:宗教信仰:職經(jīng)濟(jì)狀況:家庭支持系統(tǒng):—二） 、診斷三） 、病史：（包括病人的主訴、簡要現(xiàn)病史、實驗室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）主訴四）、今日治療醫(yī)囑：靜脈用藥：eg護(hù)肝：口服用藥:退黃：營養(yǎng)支持：治療/護(hù)囑:內(nèi)護(hù) —級飲食：-監(jiān)測生命體征頻率： 活動:一特殊： 藥物一欄表藥名/類別作用、機(jī)制劑量給藥途徑護(hù)理措施給藥時間1.五）、今日輔助檢查六）、系統(tǒng)評估與護(hù)理計劃（學(xué)會以這樣的方式收集資料，書寫時可以概括在一起系統(tǒng)名稱資料收集/體格檢查護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)/護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)措施（包括護(hù)理和用藥）目標(biāo)評價精神/神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：實驗檢查用藥：

呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：實驗檢查用藥循環(huán)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：實驗檢查用藥消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)實驗檢查用藥泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：實驗檢查用藥皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)：皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)實驗檢查用藥：安全/疼痛/舒適：心理流行病學(xué)七）、一天的護(hù)理總結(jié)報告（寫主要病情變化、治療的三天）第一天班內(nèi)病人一般病情，存在的任何問題和異常發(fā)現(xiàn)（發(fā)生的病情變化包括異常的檢查等）:本班內(nèi)你為病人做了什么（采取的治療和護(hù)理）？病人當(dāng)前的狀態(tài)如何？下一班人員要關(guān)注的治療及/或護(hù)理：當(dāng)前狀態(tài) 下一班人員要關(guān)注的治療及/或護(hù) 二、患者動態(tài)病情變化及護(hù)理書寫目的：①為更好地掌握病人住院期間的病情演變及及時地給予護(hù)理。熟悉患者所用所有藥物的藥物作用、用法及護(hù)理熟悉患者實驗室檢查指標(biāo)的變化及意義明確該患者住院期間給予的健康宣教內(nèi)容一）、病史演變：（包括病人的主訴、簡要現(xiàn)病史和入院后的疾病發(fā)展、實驗室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）二）、治療變化：醫(yī)囑：靜脈用藥： 口服用藥:治療/護(hù)囑：藥物一欄表藥名/類別作用、機(jī)制劑量給藥途徑護(hù)理措施給藥時間三） 、實驗室檢查及輔助檢查：（需要關(guān)注的打鉤，同項有對應(yīng)比較）□肝功能□出凝血□血常規(guī)C-反應(yīng)蛋白□血培養(yǎng)□血沉AFP□胸片□心電圖□其他：四） 、住院期間存在的護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)，給予針對性護(hù)理措施五）、住院期間，你為患者進(jìn)行了哪些健康宣教?六）、通過對患者的住院期間的整體護(hù)理，你的收獲及心得三、生理病理分析（生理病理概念圖）