ABO血型不同供肝肝移植的臨床應(yīng)用

ABO血型不同供肝肝移植的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：討論供受體AB血型不同肝移植的治療及效果。方法：回憶性分析15例AB血型不同肝移植臨床資料。血型相容的6例采用常規(guī)治療。血型不相容的9例均于術(shù)中顯微鏡下吻合肝動(dòng)脈和膽道，術(shù)后采用四聯(lián)免疫治療方案及抗凝治療，其中1例術(shù)前行血漿置換，5例術(shù)中切除脾臟。結(jié)果：血型相容的6例無并發(fā)癥出現(xiàn)。血型不相容的9例中，4例患者順利恢復(fù)，無并發(fā)癥；其余5例中，3例出現(xiàn)急性排異反響，4例出現(xiàn)膽道非吻合口狹窄，3例死亡。結(jié)論：AB血型不同但相容的供肝肝移植效果良好，血型不相容的供肝肝移植并發(fā)癥多。當(dāng)供體缺乏而受者病情不能等待時(shí)，可以選擇性進(jìn)展，但應(yīng)該盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血型不合·AB血型系統(tǒng)·肝移植

【ABSTRAT】bjetive:TexplrethetreatentandeffetfAB-differentrthtpilivertransplantatin〔LT〕.ethds:FifteenasesfAB-differentLTereanalyzedretrspetively.SixasesfAB-differentbutpatibleLTeretreatedrutinely.In9asesfAB-inpatibleLT,plasaexhangeasdnein1asebefreperatin,splenetyasdnein5asesduringperatin,thehepatiarteryandbiliarydutanastsisereperfredbytheirvasulartehnique.Theiunsuppressiveprtlinludedaquadrupledrugtherapy,andantiagulanttherapyereperfredpstperatin.Results:Npliatinserefundin6asesfAB-differentbutpatibleLT.fthe9asesfAB-inpatibleLT,4patientsreveredsthlyithutpliatins.Pstperativepliatinsinludedauterejetinin3patients,biliarynnanasttistriturein4patients,and3asesdied.nlusin:TheeffetfAB-differentbutpatibleLTisgd.AB-inpatibleLTanbeusedhenthegraftissare,buteshuldanagetdereasethepliatins.

【KEYRDS】Bldgrupinpatibility·ABbld-grupsyste·Livertransplantatin

近年來供肝短缺日益加劇，緊急狀況下進(jìn)展不同血型的肝移植，雖然可能挽救患者生命，但是也將面臨較多的并發(fā)癥。中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院施行了AB血型不同尸體肝移植15例，總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院肝臟移植研究所2022年1月—2022年12月共施行尸體原位肝臟移植471例，其中15例供受者AB血型不同，包括不符合輸血原那么的〔以下簡稱血型不相容〕9例，符合輸血原那么的〔以下簡稱血型相容〕6例。血型不相容的9例中，男7例，女2例；年齡28~68歲，中位年齡46歲。原發(fā)性肝癌6例，其中4例超過ilan標(biāo)準(zhǔn)〔2例存在門靜脈癌栓〕［1］，另外2例肝功能失代償；慢性重癥肝炎3例，均有肝性腦病，ELD評(píng)分［2］在30分以上。供體血型情況：AB型6例，B型3例。受體血型情況：型4例，A型3例，B型2例。詳細(xì)配對(duì)情況：B→3例，AB→A3例，AB→B2例，AB→1例。血型相容的6例均為男性，年齡32~56歲，中位年齡42歲。肝硬化肝功能失代償3例；原發(fā)性肝癌2例，均符合ilan標(biāo)準(zhǔn)；慢性重癥肝炎1例，有肝性腦病，ELD評(píng)分32分。血型配對(duì)情況：→A2例，→B1例，B→AB1例，A→AB2例。

1.2治療方案

1.2.1血型不相容患者的治療

1例術(shù)前血液凝集素效價(jià)1∶16，術(shù)前行血漿置換。5例術(shù)中切除脾臟。術(shù)中免疫誘導(dǎo)：巴利昔單抗20g+甲基強(qiáng)的松龍1000g〔3例慢性重癥肝炎者為500g〕。術(shù)中在至少2.5倍顯微鏡下準(zhǔn)確地進(jìn)展肝動(dòng)脈和膽管吻合。術(shù)后四聯(lián)免疫抑制方案：他克莫斯〔FK506〕或環(huán)孢素〔SA〕+嗎替麥考酚酯〔F〕+甲基強(qiáng)的松龍。甲基強(qiáng)的松龍每日遞減，術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)12g/d，術(shù)后第2月內(nèi)8g/d，術(shù)后第3月內(nèi)4g/d，然后停用。術(shù)后第4天給巴利昔單抗20g。FK506術(shù)后3個(gè)月血藥濃度維持在10ng/L左右。F持續(xù)服用6個(gè)月。

1.2.2血型相容患者的治療

術(shù)前未行血漿置換，術(shù)中未切脾。采用常規(guī)免疫治療方案。術(shù)中甲基強(qiáng)的松龍10g/kg誘導(dǎo)。術(shù)后三聯(lián)免疫抑制方案：FK506〔或SA〕+F+甲基強(qiáng)的松龍，甲基強(qiáng)的松龍每日遞減，術(shù)后第1個(gè)月減到4g/d后維持，術(shù)后3個(gè)月停用。FK506術(shù)后3個(gè)月維持在8~10ng/L。F術(shù)后持續(xù)服用HI3個(gè)月。

2結(jié)果9例血型不相容患者中4例順利恢復(fù)，隨訪6個(gè)月~2年，未出現(xiàn)肝移植手術(shù)并發(fā)癥，其中1例晚期肝癌術(shù)后1年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，目前仍然帶瘤生存。其余5例血型不相容患者中，3例〔包括2例脾切除患者〕術(shù)后10d內(nèi)出現(xiàn)急性排擠反響，采用甲基強(qiáng)的松龍(總量2~3g〕沖擊后緩解；4例出現(xiàn)膽管非吻合口狹窄，其中3例〔包括1例術(shù)后發(fā)生急性排擠反響的患者〕經(jīng)過膽管介入治療后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄，術(shù)后4個(gè)月死亡，供受者血型為AB→A。圍手術(shù)期死亡2例，該2例術(shù)前均為慢性重癥肝炎，并且供肝均存在中度脂肪肝；其中1例死于術(shù)后移植肝功能恢復(fù)不良，另1例死于肺感染；此2例供受者血型均為AB→B。5例脾切除患者未發(fā)生脾切除相關(guān)并發(fā)癥。6例血型相容的患者，均順利恢復(fù)，術(shù)后未發(fā)生排擠反響、血管并發(fā)癥、膽管并發(fā)癥和感染。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.

3討論AB血型不同肝移植分為血型相容〔供受者血型滿足輸血原那么，即供肝給非型受體，或非AB供肝給AB型受體〕和血型不相容〔供受者血型不滿足輸血原那么〕2種。本研究顯示，AB血型不同但相容的肝移植效果良好，而不相容肝移植效果那么較差。AB血型不相容時(shí)，受體的抗體與供肝血管內(nèi)皮細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞的抗原結(jié)合，引起術(shù)后排異反響、血管及膽管并發(fā)癥，甚至發(fā)生微血管栓塞使移植肝肝葉缺血壞死。文獻(xiàn)報(bào)道血型不相容肝移植因并發(fā)癥再次移植率高達(dá)36%，圍手術(shù)期死亡率15%~45%，術(shù)后1年存活率僅為30%～70%，主要死亡原因?yàn)樾g(shù)后感染、急性排擠反響、原發(fā)性肝無功能和肝動(dòng)脈栓塞等［3-4］。本研究血型不相容患者共死亡3例，其中圍手術(shù)期死亡2例。死亡患者均是術(shù)前ELD評(píng)分30分的慢性重癥肝炎患者，而術(shù)前狀況相對(duì)好的6例肝癌患者無一例死亡。因此本研究認(rèn)為，病情危重是導(dǎo)致AB血型不相容肝移植患者病死率高的主要原因。慢性重癥肝炎患者病情重，等待供體期間病死率高，是AB血型不相容肝移植的主要選擇人群。但由于供受者血型不相容，患者術(shù)后必須應(yīng)用高劑量的免疫抑制劑，由此可能因免疫力低下而引起感染。此外，AB血型不相容肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，局部患者甚至需要再次肝移植，因此手術(shù)時(shí)要與家屬充分溝通。由于肝臟特殊的解剖位置和生理特點(diǎn)，即使肝移植供受者AB血型不相容，也罕見超急性排擠反響。但是，急性排擠反響發(fā)生率明顯高于相容血型配對(duì)。資料報(bào)道血型不相容肝移植急性排擠反響發(fā)生率為38%～65%［4-5］。本研究9例血型不相容患者中3例發(fā)生了急性排擠反響，且均發(fā)生于術(shù)后10d內(nèi)，經(jīng)過沖擊治療后全部緩解。血型不同但相容的患者，雖然免疫抑制劑用量相對(duì)少，但是并無排擠反響發(fā)生。血漿置換可以降低AB血型不相容肝移植受者術(shù)后血清凝集素程度而減少排擠反響［6］，但是國內(nèi)尸肝移植多是取下供體后才臨時(shí)決定進(jìn)展的，短時(shí)間內(nèi)往往不能找到足夠的血漿進(jìn)展置換，同時(shí)術(shù)前血漿置換會(huì)延長供體的冷缺血時(shí)間，因此血漿置換并不能常規(guī)進(jìn)展。本研究中1例患者術(shù)前進(jìn)展了血漿置換，但術(shù)后仍然出現(xiàn)了排擠反響。Shiazu等［7］認(rèn)為脾臟切除可以減少相關(guān)抗體的產(chǎn)生，減少抗體介導(dǎo)的排擠反響，本研究發(fā)生排擠反響的3例血型不相容患者中，有2例術(shù)中切除了脾臟；未發(fā)生排擠反響的6例中，3例術(shù)中切除了脾臟，尚未發(fā)現(xiàn)切除脾臟可以明顯降低排擠反響，可能與樣本量較少，無法進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)。脾臟切除作為一種手術(shù)創(chuàng)傷，可能增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后需長期服用抗血小板聚集藥物，故其療效尚需進(jìn)一步觀察。有報(bào)道AB血型不相容肝移植患者肝動(dòng)脈或門靜脈栓塞發(fā)生率為25%～50%，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20%～80%，肝葉壞死膿腫發(fā)生率為8%～20%［3］。本研究無肝動(dòng)脈、門靜脈栓塞和肝葉壞死膿腫病例出現(xiàn)，有4/9患者發(fā)生了膽管并發(fā)癥，與文獻(xiàn)比擬，本研究中血型不相容患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，程度均較輕。進(jìn)展血型不同肝移植時(shí)應(yīng)注意以下環(huán)節(jié)：1〕供體環(huán)節(jié)，由于AB血型不相容，供體質(zhì)量應(yīng)該好，盡量選用冷缺血時(shí)間8h的肝臟，假如估計(jì)缺血時(shí)間較長，應(yīng)該爭取在途中用1000LU液補(bǔ)充灌注1次；2〕術(shù)中環(huán)節(jié)，術(shù)者應(yīng)該在至少2.5倍顯微鏡下準(zhǔn)確地進(jìn)展肝動(dòng)脈和膽管吻合，當(dāng)存在變異肝動(dòng)脈時(shí)應(yīng)該更加注意，防止出現(xiàn)肝動(dòng)脈狹窄以及因?yàn)閯?dòng)脈供血缺乏引起的膽管并發(fā)癥；3〕術(shù)后環(huán)節(jié)，術(shù)后采用機(jī)械通氣、吸氧、及時(shí)抽放胸腔積液、控制肺部感染等綜合措施，保證氧飽和度持續(xù)95%，以保證肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞供氧；4〕及時(shí)應(yīng)用阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素等進(jìn)展抗凝，防止血管內(nèi)微小血栓形成。供受者血型一樣是肝臟移植的根本原那么。本研究結(jié)果顯示，在供體短缺時(shí)實(shí)行AB血型不同但相容的肝移植也能獲得較好的結(jié)果。AB血型不相容的肝移植實(shí)乃供體短缺的無奈之舉，這局部患者如不進(jìn)展移植，預(yù)計(jì)短時(shí)間就會(huì)死亡；而其供體血型一般是當(dāng)時(shí)較為充足的種類。本研究9例血型不相容的患者中，4例受者血型為型，供肝血型6/9為AB型。由于AB血型不相容肝移植的并發(fā)癥發(fā)生率較高，施行前應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡供肝和受者的情況，術(shù)后進(jìn)展針對(duì)性預(yù)防治療，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】[1]李江，臧運(yùn)金，李威，等.血清AFP半衰期對(duì)早期預(yù)測H肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2022，11〔1〕：10-12.[2]王明軍，袁維秀，王勇，等.成人活體局部肝移植與全肝移植麻醉管理的比擬[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2022，12〔4〕：299-301.[3]Anetteu,LeHBuhler,perD.AB-inpatiblerganandbnearrtransplantatin:urrentstatus[J].TransplantInt,2022,16〔5〕:291-299.[4]GugenhEiJ,SauelD,Reynes,etal.LivertransplantatinarssABbldgrupbarriers[J].Lanet,1990,336〔8714〕:519-523.[5]Sanhez-UrdazpalL,BattsKP,GresGJ,etal.InreasedbiledutpliatinsinlivertransplantatinarsstheABbarrier[J].AnnSurg,1993,218〔2〕:152-158.[6]TakahashiK,SaitK,TakaharaS,et