大病歷書寫模板

大病歷書寫模板大病歷書寫模板大病歷書寫模板V:1.0精細(xì)整理，僅供參考大病歷書寫模板日期：20xx年X月住院病歷姓名： 舒達(dá)光 性別： 女 年齡： 59歲 職業(yè)： 農(nóng)民 民族： 漢 婚姻： 已婚 籍貫： 上海 住址： 浦東新區(qū)機(jī)場(chǎng)鎮(zhèn)濱四村2隊(duì) 入院日期： 2015年8月1日11：00：00 記錄日期：2015年8月1日11：10：00 病史陳述者： 曙曉光 可靠程度： 可靠 主訴：口干多飲多尿20日 現(xiàn)病史：20日前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，飲水量日，渴喜冷飲，伴多尿，日間8-10次，夜尿3-4次，小溲色黃，無(wú)明顯納強(qiáng)消瘦，無(wú)乏力，無(wú)惡心嘔吐腹痛，無(wú)視物模糊，無(wú)泡沫尿，無(wú)肢體麻木疼痛，無(wú)夜間靜息痛，無(wú)間歇性跛行等不適。癥情持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，今至我院門診就診查得隨機(jī)指血糖22mmol/L，尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，尿酮體-，尿白細(xì)胞-，尿蛋白質(zhì)-，今為求進(jìn)一步診治，由門診擬“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多飲，多尿，納可，寐安，大便調(diào)。 既往史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、腦梗塞等其他內(nèi)科慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等病史。 循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)心悸、活動(dòng)后氣促、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓升高、暈厥等病史。 消化系統(tǒng)：否認(rèn)食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等病史。 泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、水腫、陰部瘙癢、陰部潰爛等病史。 造血系統(tǒng)：否認(rèn)乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)頭暈、頭痛、暈厥、眩暈、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識(shí)障礙、顫動(dòng)、抽出、癱瘓、感覺(jué)異常。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：有口干多飲、多尿病史20日。否認(rèn)食欲亢進(jìn)、食欲減退、怕熱、畏寒、多汗、雙手震顫、性格改變、肥胖、消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)等病史。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)痛、游走性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮等病史。 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：出生并久居上海。農(nóng)民。否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)放射性物質(zhì)、粉塵、毒物接觸史。否認(rèn)煙、酒等不良嗜好史。否認(rèn)冶游史。 婚育史：已婚已育，育有1子1女。生育史：2-0-0-2。子女均有糖尿病。 月經(jīng)史：初潮17歲，經(jīng)期7天，周期30天，絕經(jīng)57歲。既往量色質(zhì)正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。 家族史：父母已故，父親死于肺部疾病，母親死因無(wú)法供述。一兄一姐體健。否認(rèn)其它家族遺傳性疾病史。體格檢查T： 37 ℃ P： 80 次/分 R： 16 次/分 BP：140/70 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型略胖，身高159cm，體重62kg，BMI。無(wú)病容，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，對(duì)答切題，聲音正常，查體合作。 皮膚及粘膜：色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度正常，無(wú)水腫，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部及器官：頭顱：頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，無(wú)凹陷。 眼：眉毛無(wú)稀疏，無(wú)脫落，無(wú)倒睫。眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂，無(wú)攣縮。結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)水腫，無(wú)出血。眼球無(wú)突出，無(wú)凹陷，無(wú)震顫，眼球運(yùn)動(dòng)正常。鞏膜無(wú)黃染。角膜正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm。直接對(duì)光反射正常，間接對(duì)光反射正常。 耳：耳廓正常，無(wú)耳前瘺管，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。 口：口唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹，無(wú)皸裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，無(wú)伸舌震顫。牙齦無(wú)腫脹，無(wú)溢膿，無(wú)出血，無(wú)色素沉著，無(wú)鉛線。齒列不齊，有齲齒，無(wú)義齒。扁桃體無(wú)腫大，咽正常。 頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。 胸部：胸廓：胸廓形態(tài)正常，胸骨無(wú)壓痛，乳房正常對(duì)稱。 肺臟視：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常 觸：胸廓活動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩：呈清音，肺下界在右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度8cm。 聽(tīng)：兩肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，語(yǔ)音共振正常，無(wú)胸膜摩擦音。 心臟視：無(wú)心前區(qū)隆起，未見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)。 觸：心尖搏動(dòng)正常，各瓣膜區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 叩：相對(duì)濁音界正常。 右界(cm)肋間左界(cm)2II22III3IVV左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽(tīng)：心率80次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)區(qū)無(wú)病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。 周圍血管征：無(wú)槍擊音，無(wú)Duroziez雙重雜音，無(wú)水沖脈，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈，無(wú)脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 腹部視：腹平坦，無(wú)胃型，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，臍正常，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)疝。 觸：腹軟，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水音，無(wú)腹部包塊。肝：未觸及。膽囊：未觸及，無(wú)壓痛，Murphy征陰性。脾臟：未觸及。腎臟：未觸及。上.中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性。 叩：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。 生殖器及肛門：未查。 脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛，脊柱活動(dòng)度正常。四肢：正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無(wú)肌肉壓痛，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)下肢靜脈曲張，無(wú)杵狀指趾。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹部反射正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)肌力V級(jí)，無(wú)肢體癱瘓，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)肱三頭肌反射正常，雙側(cè)橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，Hoffmann征陰性，Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性，Chaddock征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。 ?？企w檢身高159cm體重62kgBMI 腰圍90cm臀圍95cm腰臀比 雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)均正常。10g細(xì)絲試驗(yàn)（-），TCSS0分。 輔助檢查（我院）隨機(jī)指血糖：22mmol/L。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，蛋白質(zhì)(-)，酮體（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。 病史摘要舒達(dá)光，女，59歲，農(nóng)民，因“口干多飲多尿20日”于2014年4月1日入院。癥見(jiàn)：口干多飲，渴喜冷銀，多尿，小溲色黃，無(wú)納強(qiáng)，無(wú)乏力消瘦，無(wú)視物模糊，無(wú)泡沫尿，無(wú)肢體麻木刺痛，無(wú)夜間靜息痛，無(wú)間歇性跛行，胃納可，夜寐安，大便調(diào)。病程中未使用藥物治療。 體檢：T37°C，P80次/分，R16次/分，BP100/70mmHg。神清，甲狀腺未及腫大，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及腫大，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)腫。雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)均正常。10g細(xì)絲試驗(yàn)（-）。TCSS0分。舌紅少苔，脈弦。 輔助檢查：（我院）隨機(jī)指血糖：22mmol/L。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，蛋白質(zhì)(-)，酮體（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。 初步診斷西醫(yī)診斷：糖尿?。ㄎ捶中停? 西醫(yī)診斷依據(jù)：1.舒達(dá)光，女，59歲，因“口干多飲多尿20日”入院。 2.入院癥見(jiàn)：口干多飲，多尿，納可，寐安，大便調(diào)。 3.查體：神清，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)腫。雙下肢膚溫可，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)均正常。10g細(xì)絲試驗(yàn)（-），TCSS0分。 4.輔助檢查：（我院）隨機(jī)指血糖：22mmol/L。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，蛋白質(zhì)(-)，酮體（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。 西醫(yī)鑒別診斷：1.與繼發(fā)性糖尿病相鑒別：后者多有原發(fā)性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等異常，原發(fā)疾病控制后，血糖可有所恢復(fù)，可與之鑒別。 2.與藥物引起的高血糖相鑒別：后者多見(jiàn)于使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、口服避孕藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素作用引起血糖升高，停止使用藥物后，血糖可有所恢復(fù)，可與之鑒別。 西醫(yī)診療計(jì)劃：檢查:血酮，血?dú)夥治觯碾妶D，心肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，糖化血紅蛋白，糖化血清蛋白，血糖(0min,120min)，C肽(0min,120min)降糖:諾和銳30筆芯14ubidih 中醫(yī)診斷：消渴病，肺熱津傷證 辨病辨證分析：舒達(dá)光，女，59歲，因“口干多飲多尿20日”入院。癥見(jiàn)：口干多飲，多尿，納可，寐安，大便調(diào)。舌紅少苔，脈弦。四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病，肺熱津傷證”范疇。肺主治節(jié)，為水之上源，主一身之氣。燥熱傷肺，上源告竭，飲水自救，故口干多飲。肺氣失司，水不化津，直趨于下，故見(jiàn)多尿。舌脈均為佐證。 類證鑒別：當(dāng)與口渴癥相鑒別：口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴見(jiàn)多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特點(diǎn)。