《附錄C施工資料用表》

附錄C施工資料用表

表C001工程概況工程名稱(chēng)編號(hào)般情況建設(shè)單位建設(shè)用途設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)勘察單位建筑面積監(jiān)理單位工期施工單位計(jì)劃開(kāi)エ日期計(jì)劃竣工日期結(jié)構(gòu)類(lèi)型基礎(chǔ)類(lèi)型層次建筑檐高地上面積地下面積人防等級(jí)抗震等級(jí)構(gòu)造特征地基與基礎(chǔ)柱、內(nèi)外墻梁、板、樓蓋外墻裝飾內(nèi)墻裝飾樓地面裝飾屋面構(gòu)造防火設(shè)備機(jī)電系統(tǒng)名稱(chēng)其 他

表0002施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄工程名稱(chēng)施工許可證（開(kāi)エ證）編號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專(zhuān)業(yè)エ種操作上崗證書(shū)4專(zhuān)業(yè)承包單位資質(zhì)管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計(jì)編制及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10混凝土攪拌站及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理制度12檢查結(jié)論:總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）

表C003分包單位資質(zhì)報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）經(jīng)考察,我方認(rèn)為擬選擇的 （專(zhuān)業(yè)承包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力,可以保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。分包后,我方仍然承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附:1、口分包單位資質(zhì)材料2、口分包單位業(yè)績(jī)材料3、口中標(biāo)通知書(shū)分包工程名稱(chēng)（部位）工程量分包工程合同額備注合 計(jì)施工總承包單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn): 總監(jiān)理工程師 日 期

表C004建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)查、勘察記錄工程名稱(chēng)編號(hào)日期調(diào)（勘）查時(shí)間年 月日 時(shí) 分至 時(shí)分調(diào)（勘）查地點(diǎn)參加人員單位姓名職務(wù)電話被調(diào)查人陪同調(diào)（勘）查人員調(diào)（勘）查筆錄現(xiàn)場(chǎng)證物照片口有 ロ無(wú)共張共頁(yè)事故證據(jù)資料口有 口無(wú)共條共 頁(yè)被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人簽字工程名稱(chēng)編號(hào)材料名稱(chēng)檢測(cè)內(nèi)容取樣批次計(jì)劃時(shí)間12345678910111213141516171819202122232425

工程名稱(chēng)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)點(diǎn)數(shù)計(jì)劃時(shí)間12345678910111213141516171819202122232425表C007施工日志工程名稱(chēng)編號(hào)日期年月日星期氣溫最高:℃最低:℃天氣狀況生產(chǎn)情況記錄:（施工部位、施工內(nèi)容、機(jī)械作業(yè)、班組工作、生產(chǎn)存在問(wèn)題等）技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄:（技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)、檢查評(píng)定驗(yàn)收、技術(shù)質(zhì)量安全問(wèn)題等）記錄人日期項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表C008監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致: （監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了 工作,現(xiàn)報(bào)上,請(qǐng)予以復(fù)査。詳細(xì)內(nèi)容:專(zhuān)業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/負(fù)責(zé)人 施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/負(fù)責(zé)人 復(fù)查意見(jiàn)：監(jiān)理單位 總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 表C009工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱(chēng)致: （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我單位于 年月日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見(jiàn)附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上,擬用于下述部位: 〇請(qǐng)予以審核。附件：1、材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄2,質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果工程項(xiàng)目經(jīng)理部（章）:項(xiàng)目經(jīng)理:日 期：審查意見(jiàn)：經(jīng)檢查,上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備,符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求,準(zhǔn)予/不準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師:日 期：表C010報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱(chēng) 編號(hào)致: （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工作,現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表,請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件:分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目經(jīng)理B期 審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師日期

表C011工程技術(shù)文件報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）我方已編制完成了 技術(shù)文件,并經(jīng)相關(guān)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn),請(qǐng)予以審定。附:技術(shù)文件ー頁(yè)ー冊(cè)施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 專(zhuān)業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審批意見(jiàn):審定結(jié)論:□同意口修改后再報(bào)口重新編制監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 0 期

表C012危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工方案專(zhuān)家論證表工程名稱(chēng)編號(hào)施工總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分項(xiàng)工程名稱(chēng)專(zhuān)家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)任職年限專(zhuān)家論證意見(jiàn):年月日組長(zhǎng):簽名欄專(zhuān)家:工程名稱(chēng)編號(hào)交底日期施工單位分項(xiàng)工程名稱(chēng)交底摘要頁(yè)數(shù)共頁(yè),第頁(yè)交底內(nèi)容:簽字欄交底人審核人接受交底人

工程名稱(chēng)編號(hào)日期設(shè)計(jì)單位專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)地點(diǎn)頁(yè)數(shù)共頁(yè),第頁(yè)序號(hào)圖號(hào)圖紙問(wèn)題答復(fù)意見(jiàn)簽字欄建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）設(shè)計(jì)單位（公章）施工單位（公章）代表:代表:代表：代表：

工程名稱(chēng)編號(hào)日期設(shè)計(jì)單位專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)變更摘要頁(yè)數(shù)共頁(yè),第頁(yè)圖號(hào)變更內(nèi)容簽字欄建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）設(shè)計(jì)單位（公章）施工單位（公章）代表:代表:代表:代表：表C016工程洽商記錄（技術(shù)核定單）工程名稱(chēng)編號(hào)日期提出單位專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)洽商摘要頁(yè)數(shù)共頁(yè),第頁(yè)序號(hào)圖號(hào)洽商內(nèi)容簽建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）設(shè)計(jì)單位（公章）施工單位（公章）字欄代表:代表:代表：代表：

表C017工程開(kāi)エ報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程。己完成了以下各項(xiàng)工作,具備了開(kāi)エ條件。特此申請(qǐng)施工,請(qǐng)核查并簽發(fā)開(kāi)エ指令。附件:施工總承包單位（公章） 項(xiàng)目經(jīng)理 審查意見(jiàn):監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 B 期

表C018工程復(fù)エ報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）根據(jù) 號(hào)《工程暫停令》,我方已按照要求完成了以下各項(xiàng)工作,具備了復(fù)エ條件,特此申請(qǐng)，請(qǐng)核查并簽發(fā)復(fù)エ指令。附:具備復(fù)エ條件的說(shuō)明或證明專(zhuān)業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 審查意見(jiàn):監(jiān)理單位 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 總監(jiān)理工程師 日 期

表C019施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)約定完成了 工程總/ 年第 季度 月份工程施工進(jìn)度計(jì)劃的編制,請(qǐng)予以審查。附:施工進(jìn)度計(jì)劃及說(shuō)明施工總承包單位（公章） 項(xiàng)目經(jīng)理 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn):監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 日 期

表C020年 月人、機(jī)、料動(dòng)態(tài)表工程名稱(chēng)編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）根據(jù) 年一月施工進(jìn)度情況,我方現(xiàn)報(bào)上 年一月人、機(jī)、料統(tǒng)計(jì)表。勞動(dòng)力ェ種合計(jì)人數(shù)持證人數(shù)主要機(jī)械機(jī)械名稱(chēng)生產(chǎn)廠家規(guī)格、型號(hào)數(shù)量主要材料名稱(chēng)單位上月庫(kù)存量本月進(jìn)場(chǎng)量本月消耗量本月庫(kù)存量附件:施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理

表C021工程延期申請(qǐng)表工程名稱(chēng)編號(hào)II期致 — （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同一_條 款的約定,由于ー 的原因，我方申請(qǐng)工程延期,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件:.工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算合同竣工日期:申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期:.證明材料項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人.專(zhuān)業(yè)承包單位.施工總承包單位.項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人.表C022工程款支付申請(qǐng)表工程名稱(chēng)編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）我方已完成了 工作,按照施工合同條款的約定,建議單位應(yīng)在年一月一日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫(xiě)）（小寫(xiě)）：，現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開(kāi)具エ程款支付證書(shū)。附件:.工程量清單:.計(jì)算方法。施工總承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理

表C023工程變更費(fèi)用報(bào)審表工程名稱(chēng)施工編號(hào)監(jiān)理編號(hào)日期致 （監(jiān)理單位）茲申請(qǐng)第一號(hào)工程變更單,申請(qǐng)費(fèi)用見(jiàn)附表,請(qǐng)予以審核。附件:工程變更費(fèi)用計(jì)算書(shū)專(zhuān)業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人 監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn):監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 日 期 表C024費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱(chēng)編號(hào)日期致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款的約定,由于的原因,我方要求索賠金額（大寫(xiě)）元,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件:.索賠的詳細(xì)理由及過(guò)程.索賠金額的計(jì)算.證明材料專(zhuān)業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人

表C025材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢驗(yàn)日期序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格型じ進(jìn)場(chǎng)數(shù)中生產(chǎn)廠家質(zhì)量證明書(shū)編號(hào)外觀檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果試件編號(hào)復(fù)驗(yàn)結(jié)果備注12345678910檢查意見(jiàn)（施工單位）：附件:共一頁(yè)驗(yàn)收意見(jiàn)（監(jiān)理/建設(shè)單位）ロ同意 □重新檢驗(yàn) ロ退場(chǎng) 驗(yàn)收日期：簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0026設(shè)備開(kāi)箱檢驗(yàn)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢驗(yàn)日期設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品合格證編號(hào)總數(shù)量檢驗(yàn)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄包裝情況隨機(jī)文件備件及附件外觀情況測(cè)試情況缺、損附備件明細(xì)序號(hào)附備件名稱(chēng)規(guī)格單位數(shù)量備注檢查意見(jiàn)（施工單位）：附件:共 頁(yè)驗(yàn)收意見(jiàn)（監(jiān)理/建設(shè)單位）：ロ同意 □重新檢驗(yàn) ロ退場(chǎng) 驗(yàn)收日期:簽字欄供應(yīng)單位責(zé)任人施工單位專(zhuān)業(yè)エ長(zhǎng)監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C027工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備退場(chǎng)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)!アじ名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)進(jìn)場(chǎng)數(shù)屆生產(chǎn)廠家質(zhì)量證明書(shū)編號(hào)外觀檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果試件編號(hào)復(fù)驗(yàn)結(jié)果實(shí)際退場(chǎng)數(shù)量12345退場(chǎng)原因:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C028設(shè)備及管道附件試驗(yàn)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)使用部位實(shí)驗(yàn)日期試驗(yàn)要求設(shè)備/管道附件名稱(chēng)材質(zhì)、型號(hào)規(guī)格試驗(yàn)數(shù)量試驗(yàn)介質(zhì)公稱(chēng)或工作壓カ（MPa）強(qiáng)度試驗(yàn)試驗(yàn)壓カ（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（S）試驗(yàn)壓カ降（MPa）滲漏情況實(shí)驗(yàn)結(jié)論嚴(yán)密性試驗(yàn)試驗(yàn)壓カ（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（S）試驗(yàn)壓カ降（MPa）滲漏情況實(shí)驗(yàn)結(jié)論簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C029智能設(shè)備材料進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)表工程名稱(chēng)編號(hào)系統(tǒng)名稱(chēng)檢驗(yàn)日期序號(hào)產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格、型號(hào)、產(chǎn)地主要性能/功能數(shù)數(shù)包裝及外觀檢驗(yàn)結(jié)果備注合格不合格檢查意見(jiàn)（施工單位）附件:共頁(yè)驗(yàn)收意見(jiàn)（監(jiān)理/建設(shè)單位）口同意□重新檢驗(yàn)ロ退場(chǎng)驗(yàn)收日期:施工單位監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字欄專(zhuān)業(yè)工程師口同意□重新檢驗(yàn)ロ退場(chǎng)驗(yàn)收日期:施工單位監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字欄專(zhuān)業(yè)工程師專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)員表C030隱蔽工程驗(yàn)收記錄工程名稱(chēng)編號(hào)隱檢項(xiàng)目隱檢日期隱檢部位層 軸線 標(biāo)高隱檢依據(jù):施工圖號(hào) ,設(shè)計(jì)變更/洽商/技術(shù)核定單（編號(hào) ）及有關(guān)國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)等。主要材料名稱(chēng)及規(guī)格/型號(hào): 隱檢內(nèi)容：檢查結(jié)論：口同意隱蔽 口不同意隱蔽,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C031鋼筋工程隱蔽驗(yàn)收記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期隱蔽部位施工圖號(hào)等級(jí)/直徑化驗(yàn)單編號(hào)等級(jí)/直徑化驗(yàn)單編號(hào)試件規(guī)格代表部位代表數(shù)量連接方式報(bào)告編號(hào)試驗(yàn)結(jié)果需要說(shuō)明的事項(xiàng)（可加附頁(yè)或附圖）：簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C032智能建筑隱蔽工程（隨工檢查）驗(yàn)收表工程名稱(chēng)編號(hào)隱檢日期檢查內(nèi)容與結(jié)果檢查內(nèi)容檢查結(jié)果安裝質(zhì)量樓層（部位）圖號(hào)驗(yàn)收意見(jiàn):簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C033施工檢查記錄（通用）工程名稱(chēng)編號(hào)檢查日期檢查部位檢查項(xiàng)目檢查依據(jù):檢查內(nèi)容:檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員工程名稱(chēng)編號(hào)檢查日期移交單位見(jiàn)證單位交接部位接收單位交接內(nèi)容:檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論（由接收單位填寫(xiě)）：復(fù)查人: 復(fù)査日期:見(jiàn)證單位意見(jiàn)：簽字欄移交單位接收單位見(jiàn)證單位

工程名稱(chēng)編號(hào)圖紙編號(hào)委托單位施測(cè)日期復(fù)測(cè)日期平面坐標(biāo)依據(jù)高程依據(jù)使用儀器允許誤差儀器校驗(yàn)日期定位抄測(cè)示意圖:復(fù)測(cè)結(jié)果:器J-欄施工單位測(cè)量人員崗位證書(shū)號(hào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人施工測(cè)量負(fù)責(zé)人復(fù)測(cè)人施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師表C036基槽驗(yàn)線記錄工程名稱(chēng)編號(hào)驗(yàn)線日期驗(yàn)線依據(jù)及內(nèi)容:基槽平面、剖面簡(jiǎn)圖:檢查結(jié)論:口檢查合格 口檢查不合格,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C037樓層平面放線記錄工程名稱(chēng)編號(hào)放線日期放線內(nèi)容放線部位放線依據(jù):放線簡(jiǎn)圖:檢查結(jié)論:口檢查合格 口檢查不合格,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0038樓層標(biāo)高抄測(cè)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查時(shí)間抄測(cè)內(nèi)容抄測(cè)部位抄測(cè)依據(jù):抄測(cè)說(shuō)明及簡(jiǎn)圖:檢查結(jié)論:口檢查合格 口檢查不合格,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C039建筑物垂直度、標(biāo)高觀測(cè)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工階段觀測(cè)日期觀測(cè)說(shuō)明（附觀測(cè)示意圖）：垂直度測(cè)量（全高）標(biāo)高測(cè)量（全高）觀測(cè)部位實(shí)測(cè)偏差（mm）觀測(cè)部位實(shí)測(cè)偏差（mm）結(jié)論:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C040建筑區(qū)域原始地面高程測(cè)量記錄工程名稱(chēng)編號(hào)測(cè)量日期網(wǎng)格間距水準(zhǔn)點(diǎn)高程放線示意圖（可加A3附圖）：高程測(cè)量記錄:序號(hào)高^(guò)1C序號(hào)高程序號(hào)并工序號(hào)高程序號(hào)高程序號(hào)高程147101316258111417369121518平均高程:簽字欄施工單位代表監(jiān)理單位代表建設(shè)單位代表簽字:簽?字:簽字:

表C041沉降觀測(cè)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)觀測(cè)日期施測(cè)單位儀器型號(hào)基準(zhǔn)點(diǎn)、觀測(cè)點(diǎn)、儀器位置及平面圖（可加附頁(yè)）：觀測(cè)點(diǎn)編號(hào)實(shí)測(cè)標(biāo)高mm沉降量（mm）建（構(gòu)）筑物狀態(tài)上次本次上次累計(jì)簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0042基坑支護(hù)水平位移監(jiān)測(cè)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)基坑支護(hù)部位支護(hù)日期支護(hù)方案編號(hào)施工單位驗(yàn)收日期監(jiān)測(cè)單位支護(hù)驗(yàn)收結(jié)果監(jiān)理工程師監(jiān)測(cè)開(kāi)始日期設(shè)計(jì)方案規(guī)定控制變形值（mm）變形監(jiān)測(cè)記錄（實(shí)際變形值）（mm）監(jiān)測(cè)人員簽字監(jiān)測(cè)次數(shù)測(cè)量時(shí)間ABCDEF12345678910監(jiān)測(cè)點(diǎn)簡(jiǎn)圖:實(shí)際變形值必須控制在設(shè)計(jì)控制值內(nèi),如發(fā)生超出控制值等異常情況,應(yīng)及時(shí)處理,必須達(dá)到正常情況后再繼續(xù)施工。簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C043樁基、支護(hù)測(cè)量放線記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查時(shí)間測(cè)量?jī)?nèi)容測(cè)量部位測(cè)量依據(jù):測(cè)量說(shuō)明及簡(jiǎn)圖:檢查結(jié)論:口檢查合格 口檢查不合格,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師工程名稱(chēng)編號(hào)驗(yàn)槽部位驗(yàn)槽日期依據(jù):施工圖號(hào) ;設(shè)計(jì)變更/洽商/技術(shù)核定編號(hào) 及有關(guān)規(guī)范、規(guī)程。驗(yàn)槽內(nèi)容:.基槽開(kāi)挖至勘探報(bào)告第 層,持カ層為 層。. 土質(zhì)情況 03,基坑位置、平面尺寸 ..基底絕對(duì)高程和相對(duì)標(biāo)高 .申請(qǐng)人：檢查結(jié)論:ロ無(wú)異常,可進(jìn)行下道工序 口需要地基處理簽字公章欄施工單位（章）勘察單位（章）設(shè)計(jì)單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）代表：代表：代表：代表：代表：表C045地基釬探記錄工程名稱(chēng)編號(hào)釬探日期年月日至年月日套錘重自由落距釬徑檢驗(yàn)部位地基高程釬探技術(shù)要求:樁號(hào)或井號(hào)錘擊數(shù)應(yīng)檢點(diǎn)實(shí)檢點(diǎn)0-30(cm)30-60(cm)60-90(cm)90-120(cm)120-150(cm)示意圖簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員打釬人記錄人監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0046試成樁試驗(yàn)報(bào)告工程名稱(chēng)編號(hào)試樁日期總包單位試樁數(shù)量分包單位樁基類(lèi)型樁機(jī)型號(hào)樁規(guī)格施工圖號(hào)±0.00標(biāo)高試樁記要（可加附頁(yè)）：工程樁控制標(biāo)準(zhǔn):參加單位單位代表簽字建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期樁錘重量施工圖號(hào)自然地面標(biāo)高設(shè)計(jì)貫入度接樁形式序號(hào)樁位號(hào)樁規(guī)格設(shè)計(jì)樁頂標(biāo)高實(shí)際樁頂標(biāo)高樁垂直度％實(shí)際貫入度簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師表C048靜壓預(yù)制樁施工檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期樁機(jī)型號(hào)施工圖號(hào)自然地面標(biāo)高設(shè)計(jì)終壓值接樁形式序號(hào)樁位號(hào)樁規(guī)格設(shè)計(jì)樁頂標(biāo)高實(shí)際樁頂標(biāo)高樁垂直度％實(shí)際終壓值簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C049灌注樁施工檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期樁機(jī)型號(hào)施工圖號(hào)鋼筋規(guī)格箍筋間距自然地面標(biāo)髙混凝土強(qiáng)度設(shè)計(jì)貫入度序號(hào)樁位號(hào)樁規(guī)格實(shí)際樁長(zhǎng)設(shè)計(jì)樁頂標(biāo)髙實(shí)際樁頂標(biāo)高混凝土充盈系數(shù)％樁垂直度％實(shí)際貫入度簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0050人工挖孔灌注樁施工檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)挖孔日期樁號(hào)、樁徑灌注日期自然地面標(biāo)高（m）實(shí)測(cè)樁長(zhǎng)（m）設(shè)計(jì)樁頂標(biāo)髙（m）充盈系數(shù)進(jìn)入持カ層深度試塊編號(hào)護(hù)壁簡(jiǎn)述樁底沉渣、積水情況樁體剖面圖:（標(biāo)注:土質(zhì)層變化高度、持カ層土質(zhì)與設(shè)計(jì)是否相符、擴(kuò)大頭尺寸、鋼筋的直徑、間距和長(zhǎng)度、混凝土強(qiáng)度等級(jí)、樁底和樁頂高程等）簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師工程名稱(chēng)編號(hào)日期年月日時(shí)申請(qǐng)澆灌部位申請(qǐng)澆灌日期技術(shù)要求強(qiáng)度等級(jí)攪拌方式（攪拌站名稱(chēng)）申請(qǐng)人依據(jù):施工圖紙（施工圖紙?zhí)?）、設(shè)計(jì)變更（編號(hào) ）和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程O(píng)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1隱檢情況2預(yù)檢情況3水電預(yù)埋情況4施工組織情況5機(jī)械設(shè)備準(zhǔn)備情況6保溫養(yǎng)護(hù)及有關(guān)準(zhǔn)備情況檢查結(jié)論:口同意澆灌 口不同意澆灌,修改后復(fù)檢復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師表C052混凝土開(kāi)盤(pán)鑒定工程名稱(chēng)編號(hào)開(kāi)盤(pán)時(shí)間配比單編號(hào)設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)澆筑部位澆筑量坍落度設(shè)計(jì)值坍落度實(shí)測(cè)值攪拌機(jī)型號(hào)試塊編號(hào)材料名稱(chēng)水泥砂石水外加劑摻合料種類(lèi)規(guī)格設(shè)計(jì)配比（kg/m3）試配用料（kg/盤(pán)）施工用料（kg/盤(pán)）鑒定結(jié)論及其它需要說(shuō)明的事項(xiàng):簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C053混凝土攪拌檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工部位（構(gòu)件）混凝土強(qiáng)度等級(jí)日期月日月日月日月日攪拌機(jī)編號(hào)配比單編號(hào)設(shè)計(jì)配合比水泥復(fù)試報(bào)告編號(hào)水泥用量（kg/盤(pán)）砂化驗(yàn)單編號(hào)砂用量（kg/盤(pán)）石化驗(yàn)單編號(hào)石用量（kg/盤(pán)）用水量（kg/盤(pán)）外加劑名稱(chēng)外加劑摻量（kg/盤(pán)）摻合材料名稱(chēng)摻合材料用量（kg/盤(pán)）簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師工程名稱(chēng)編號(hào)施工單位施工日期月日月日月日月日施工部位（構(gòu)件）施工班組攪拌檢查記錄編號(hào)混凝土強(qiáng)度等級(jí)混凝土澆灌方式混凝土振搗方式天氣情況溫度C晴/雨溫度ヒ晴/雨溫度℃晴/雨溫度ヒ晴/雨施工縫有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)混凝土實(shí)際塌落度混凝土澆筑量標(biāo)養(yǎng)試塊組數(shù)及強(qiáng)度同條件試塊組數(shù)及強(qiáng)度混凝土養(yǎng)護(hù)方法混凝土養(yǎng)護(hù)時(shí)間承重模板拆模日期強(qiáng)度報(bào)告見(jiàn)證人簽字簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)施工師表C055混凝土拆模申請(qǐng)單工程名稱(chēng)申請(qǐng)拆模部位混凝土強(qiáng)度等級(jí)混凝土澆筑完成時(shí)間申請(qǐng)拆模時(shí)間構(gòu)件類(lèi)型(在選擇構(gòu)件類(lèi)型處劃ノ)墻柱板跨度《2m2m〈跨度W8m跨度＞8m梁跨度《8nl跨度＞8m懸臂構(gòu)件拆模時(shí)混凝土強(qiáng)度要求齡期(d)同條件混凝土抗壓強(qiáng)度(Mpa)達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)(%)強(qiáng)度報(bào)告編號(hào)應(yīng)達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的ー%(或 Mpa)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師: 年 月 日

表C056混凝土預(yù)拌測(cè)溫記錄工程名稱(chēng)編號(hào)測(cè)溫時(shí)間澆筑部位攪拌機(jī)編號(hào)測(cè)溫方式測(cè)溫項(xiàng)目各測(cè)孔溫度(C)平均溫度(℃)間隔時(shí)間(h)備注12341室外環(huán)境2攪拌機(jī)棚3水4水泥5砂6石7外加劑溶液8混凝土出罐9混凝土入模項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員:年月日測(cè)溫人:年月日

表C057混凝土養(yǎng)護(hù)測(cè)溫記錄工程名稱(chēng)編號(hào)部位養(yǎng)護(hù)方法測(cè)溫方式測(cè)溫時(shí)間大氣溫度(℃)各測(cè)孔溫度(°C)平均溫度(℃)間隔時(shí)間(h)備注月日時(shí)123456789項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員:年月日測(cè)溫人:年月日

表0058大體積混凝土測(cè)溫記錄工程名稱(chēng)編號(hào)測(cè)溫部位測(cè)溫方式養(yǎng)護(hù)方法測(cè)溫時(shí)間大氣溫度℃入模溫度℃孔號(hào)各測(cè)孔溫度.C溫差(て)內(nèi)外最大溫差記錄(℃)裂縫寬度(mm)月II時(shí)t中一tI-t中イ下t氣?ti.上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日質(zhì)量員:年月日測(cè)溫:年月日

表0059同條件養(yǎng)護(hù)試塊測(cè)溫記錄工程名稱(chēng)編號(hào)序號(hào)測(cè)溫日期試塊代表部位日平均養(yǎng)護(hù)溫度（C）累計(jì)等效養(yǎng)護(hù)累計(jì)養(yǎng)護(hù)溫度（℃?d）月日時(shí)齡期（d）123456789101112131415161718192021測(cè)溫人:（簽字）記錄人:（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人:（簽字）

表C060大型構(gòu)件吊裝記錄工程名稱(chēng)編號(hào)吊裝日期吊裝部位吊裝班組序號(hào)構(gòu)件名稱(chēng)編號(hào)節(jié)點(diǎn)處理固定方式標(biāo)高偏差搭接長(zhǎng)度123456789101112131415需要說(shuō)明的事項(xiàng)（包括簡(jiǎn)圖）：簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C061焊接材料烘焙記錄工程名稱(chēng)編號(hào)烘焙日期施工單位烘焙方法鋼材材質(zhì)焊材牌號(hào)規(guī)格(mm)序號(hào)焊接部位數(shù)量(kg)烘干溫度(℃)烘干時(shí)間(Min)實(shí)際烘焙時(shí)間降至恒溫(,〇保溫時(shí)間(Min)1從一至ー2從一至ー3從一至ー4從一至ー5從一至ー6從一至一7從 至_8從一至ー9從一至ー10從一至ー11從一至ー12從一至ー13從一至ー14從一至ー15從一至ー16從一至ー17從一至ー18從一至ー簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0062地下工程防水效果檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查部位檢查日期檢查方法及內(nèi)容:檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0063防水工程試水檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查部位檢查日期檢查方式口第一次蓄水口第二次蓄水蓄水時(shí)間從年月日時(shí)至年月日時(shí)ロ淋水 口雨期觀察檢查方法及內(nèi)容:檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C064通風(fēng)道、煙道、垃圾道檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查日期檢查部位和檢查結(jié)果檢查人復(fù)查人檢查部位主煙（風(fēng)）道副煙（風(fēng)）道垃圾道煙道風(fēng)道煙道風(fēng)道簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員

表0065預(yù)應(yīng)カ筋張拉記錄工程名稱(chēng)編號(hào)張拉日期混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度儀表型號(hào)、編號(hào)錨具類(lèi)型張拉時(shí)混凝土強(qiáng)度預(yù)應(yīng)カ筋規(guī)格施工部位設(shè)計(jì)控制應(yīng)カ預(yù)應(yīng)カ筋計(jì)算伸長(zhǎng)值預(yù)應(yīng)カ筋抗拉強(qiáng)度順序號(hào)計(jì)算值預(yù)應(yīng)カ鋼筋拉伸長(zhǎng)實(shí)測(cè)值(cm)需要說(shuō)明事項(xiàng):1、附件ー:預(yù)應(yīng)カ張拉程序2,附件二:平面不意圖3,其它一端張拉另一端張拉總伸長(zhǎng)備注張拉カ伸長(zhǎng)值張拉カ伸長(zhǎng)值張拉結(jié)果:簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0066有粘接預(yù)應(yīng)カ結(jié)構(gòu)灌漿記錄工程名稱(chēng)編號(hào)日期灌漿配合比標(biāo)準(zhǔn)壓カ值水泥強(qiáng)度等級(jí)復(fù)試報(bào)告編號(hào)灌漿點(diǎn)編號(hào)實(shí)際壓カ值灌漿量灌漿點(diǎn)編號(hào)灌漿壓カ值灌漿量灌漿點(diǎn)簡(jiǎn)圖及需說(shuō)明的事項(xiàng):簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C067鋼結(jié)構(gòu)施工記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期施工部位結(jié)構(gòu)類(lèi)型構(gòu)件現(xiàn)場(chǎng)檢查情況:施工方案交底:基礎(chǔ)標(biāo)高及底腳螺栓情況：拼裝、安裝情況及偏差值：簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師

表0068鋼結(jié)構(gòu)高強(qiáng)度螺栓連接施工記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期螺栓規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)值初擰施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào)終擰節(jié)點(diǎn)部位高強(qiáng)螺栓規(guī)格初擰扭矩值終檸扭矩值節(jié)點(diǎn)部位高強(qiáng)螺栓規(guī)格初擰扭矩值終檸扭矩值簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師

表C069網(wǎng)架（索膜）施工記錄工程名稱(chēng)編號(hào)施工日期施工部位結(jié)構(gòu)類(lèi)型施工及檢查依據(jù):設(shè)計(jì)圖號(hào)支座錨栓、構(gòu)件、桿件進(jìn)場(chǎng)檢查情況:拼、安裝及吊裝過(guò)程情況及偏差值：撓度值:W設(shè)計(jì)值1.15倍 縱橫向長(zhǎng)度：士L/200〇,且±30mm支座中心偏移：L/3000,W30mm支座高差：15~30mm檢查結(jié)果：簽字欄分包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員總包單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師

表C070自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道的相鄰區(qū)域檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查部位檢查日期序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果1出入口暢通區(qū)其寬度不應(yīng)小于扶手帶中心線之間的距離,縱深尺寸從扶手帶轉(zhuǎn)向端起應(yīng)不小于2.5m:如該區(qū)寬度大于扶手帶中心間距兩倍時(shí),其縱深尺寸可減至2m2照明地面處的光照度：室內(nèi)應(yīng)不小于50LX,室外應(yīng)不小于15LX3防碰擋板當(dāng)扶手帶中心線與障礙物或自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道的交叉間距小于0.5m時(shí),應(yīng)在外蓋板上方設(shè)置無(wú)銳利邊緣的垂直防碰擋板，其高度應(yīng)不小于0.3m,軟連接的鏈繩自由長(zhǎng)度不小于75mm4凈空高度梯級(jí)、踏板或膠帶上空垂直凈高度嚴(yán)禁小于2.3m5防護(hù)攔自動(dòng)扶梯與樓層地面開(kāi)口部之間應(yīng)設(shè)置保證安全的欄桿或屏障，其高度嚴(yán)禁小于1.2m6防護(hù)網(wǎng)當(dāng)開(kāi)口與扶梯間距大于200mm時(shí),應(yīng)設(shè)防止物品下落的防護(hù)網(wǎng)，網(wǎng)孔密度不能讓直徑大于①50mm的球落下,骨架應(yīng)用鋼材制作7護(hù)板出入口應(yīng)設(shè)置防兒童鉆爬的護(hù)板，其高度應(yīng)不小于1.1m,與扶手裝置及其他設(shè)施的間隙不應(yīng)大于100mm8扶手帶外緣與墻壁或障礙物的水平距離不應(yīng)小于80mm,該距離應(yīng)保持至梯級(jí)、踏板或膠帶上方不小于2.1m的高度相鄰平行或交叉設(shè)置的自動(dòng)扶梯,其扶手帶外緣間距不應(yīng)小于120mm9標(biāo)志須知應(yīng)采用漢字，位置明顯,材料經(jīng)久耐用。內(nèi)容應(yīng)符合GB16899《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道的制造與安裝安全規(guī)范》的規(guī)定檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C071電梯電氣裝置安裝檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱(chēng)檢查區(qū)域序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果1主電源開(kāi)關(guān)位置在機(jī)房入口,各臺(tái)易識(shí)別,容量適當(dāng),距地面1.3?1.5m不應(yīng)切斷與電梯有關(guān)的照明、通風(fēng)、插座及報(bào)警電路2機(jī)房照明與電梯電源分開(kāi),在機(jī)房入口處設(shè)開(kāi)關(guān)，地面照度卡200LX3轎廂照明和通風(fēng)電路電源可由相應(yīng)的主開(kāi)關(guān)進(jìn)線側(cè)獲得在相應(yīng)主開(kāi)關(guān)近旁設(shè)置電源開(kāi)關(guān)進(jìn)行控制4轎廂照明及插座應(yīng)裝設(shè)照明裝置或設(shè)置安全電壓的電源插座轎頂檢修220V電源插座（2P+PE型）應(yīng)設(shè)明顯標(biāo)志5井道照明電源宜由機(jī)房照明回路獲得,在機(jī)房和坑底設(shè)置控制開(kāi)關(guān)在井道最高和最低處o.5m內(nèi)各設(shè)一燈,并設(shè)中間燈,照度450LX6接地保護(hù)所有電氣設(shè)備的外漏可導(dǎo)電部分均應(yīng)可靠接地或接零保護(hù)線和工作零線始終分開(kāi),保護(hù)線采用黃綠雙色絕緣導(dǎo)線保護(hù)干線截面積不得小于電源相線,支線應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求各接地保護(hù)端應(yīng)易識(shí)別,不得串聯(lián)接地,接地電阻值應(yīng)キ4。電梯轎廂可利用隨行電纜的鋼芯或不少于2根的芯線接地7控制屏柜布局合格，固定可靠，基礎(chǔ)高出地面10〇?200nlm垂直度偏差キ1.5/1000正面距門(mén)窗、維修側(cè)距墻中600n）叫距機(jī)械設(shè)備ヤ500nun8防護(hù)罩殼在機(jī)房?jī)?nèi)必須防止直接觸電。所有外殼保護(hù)等級(jí)最低為IP2X9線路敷設(shè)各臺(tái)電梯的供電電源應(yīng)單獨(dú)敷設(shè)或采取隔離措施機(jī)房、井道內(nèi)應(yīng)使用金屬電線管槽,嚴(yán)禁使用可燃性的管槽簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師工程名稱(chēng)編號(hào)試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱(chēng)檢查區(qū)域序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果10電線管槽距轎廂、鋼絲繩機(jī)房?jī)?nèi)セ50mm,井道內(nèi)420nmi水平和垂直偏差機(jī)房?jī)?nèi)オ2/1000井道內(nèi)オ5/1000全廠＞50mm均應(yīng)可靠接地或接零,但線槽、軟管不得作保護(hù)線使用轎廂頂部電線應(yīng)敷設(shè)在固定的金屬電線管、槽內(nèi)11電線槽在機(jī)房地面敷設(shè)時(shí),其壁厚市1.5mm位置正確,安裝牢固,每根線槽不應(yīng)少于2點(diǎn)固定接口嚴(yán)密，出線ロ無(wú)毛刺,槽蓋齊全平整，便于開(kāi)啟12電線管應(yīng)用管卡固定,間距均勻（符合電氣安裝標(biāo)準(zhǔn)）與線槽、箱、盒連接處應(yīng)用鎖母鎖緊，管口裝設(shè)護(hù)ロ暗敷設(shè)時(shí),保護(hù)層厚度?15mm13金屬軟管用于不易受機(jī)械損傷的分支線路,長(zhǎng)度42m不得損傷和松散,與箱、盒、設(shè)備連接處應(yīng)使用專(zhuān)用接頭應(yīng)安裝平直牢固，固定點(diǎn)間距均勻且應(yīng)キ1m端頭及拐彎處固定距離應(yīng)キ0.3m,彎曲半徑應(yīng)式其外徑的4倍與管、箱、盒應(yīng)采用專(zhuān)用接地夾連接，保護(hù)線應(yīng)采用y4nlm「多股銅線14轎廂操作盤(pán)及顯不面盤(pán)應(yīng)與轎廂貼實(shí),潔凈無(wú)劃傷按鈕觸動(dòng)應(yīng)靈活無(wú)卡阻，信號(hào)應(yīng)清晰正確，無(wú)串光現(xiàn)象15防腐附屬構(gòu)架、電線槽、電線管等均應(yīng)涂防銹漆或鍍鋅，無(wú)遺漏簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

工程名稱(chēng)編號(hào)試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱(chēng)檢查區(qū)域序じ檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果16導(dǎo)線應(yīng)使用額定電壓不低于500V的銅芯絕緣導(dǎo)線電纜的絕緣或護(hù)套表面應(yīng)有制造廠名、型號(hào)和電壓的連續(xù)標(biāo)志,標(biāo)志應(yīng)字跡清楚,容易辨認(rèn)且耐擦動(dòng)カ線路與控制線路應(yīng)隔離敷設(shè),抗干擾線路按產(chǎn)品要求電線管、槽內(nèi)無(wú)積水、污垢接線編號(hào)齊全清晰,保護(hù)線端子、電壓220V以上的端子和主電源斷開(kāi)后仍帶電超過(guò)50V的端子應(yīng)有明顯標(biāo)記出入電線管、槽的電線應(yīng)有護(hù)ロ或其他保護(hù)措施電線槽拐彎、導(dǎo)線受カ處應(yīng)加絕緣襯墊,垂直部分應(yīng)可靠固定電線槽內(nèi)導(dǎo)線總截面積キ管內(nèi)凈截面積的40%電線槽內(nèi)導(dǎo)線總截面積オ槽內(nèi)凈截面積的60%配線應(yīng)綁扎整齊，留備用線,其長(zhǎng)度與箱、盒內(nèi)最長(zhǎng)的導(dǎo)線相同線槽內(nèi)應(yīng)減少接頭,接頭冷壓端子壓接可靠，絕緣良好全部電線接頭、連接端子及連接器應(yīng)放置于柜、盒內(nèi)或?yàn)榇四康亩O(shè)置的屏上導(dǎo)線和電纜的保護(hù)外皮應(yīng)完全進(jìn)入開(kāi)關(guān)和設(shè)備的殼體或應(yīng)進(jìn)入一個(gè)合適的封閉裝置中如果不是用工具就能將連接件或插接式裝置拔出時(shí)，則應(yīng)保證重新插入時(shí),絕不會(huì)插錯(cuò)。17絕緣電阻導(dǎo)體之間、導(dǎo)體對(duì)地之間應(yīng)“000Q/V。動(dòng)カ電路和電氣安全裝置電路應(yīng)之0.5MQ;控制回路和照明回路40.25MQ檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師表C072自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道電氣裝置檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)檢查部位檢查日期序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果1主開(kāi)關(guān)裝設(shè)在驅(qū)動(dòng)主機(jī)或控制裝置附近,能迅速而容易地操縱,具有穩(wěn)定的斷開(kāi)和閉合位置,并能保持在斷開(kāi)的位置不應(yīng)切斷電源插座或檢修照明電路的電源2照明電路、開(kāi)關(guān)、插座各分離機(jī)房,驅(qū)動(dòng)和轉(zhuǎn)向站內(nèi)應(yīng)設(shè)固定的照明和插座在金屬結(jié)構(gòu)內(nèi)應(yīng)常備手提行燈,并配備足夠的電源插座插座應(yīng)是2P+PE型（2級(jí)+保護(hù)線）250V或安全電壓型式電源應(yīng)和主機(jī)電源分開(kāi)，或由主開(kāi)關(guān)之前的分支電纜供電。各回路的保護(hù)開(kāi)頭應(yīng)位于主開(kāi)關(guān)近旁，并應(yīng)有明顯的標(biāo)志3防護(hù)罩殼在各分離機(jī)房、驅(qū)動(dòng)和轉(zhuǎn)向站內(nèi)應(yīng)采用防護(hù)等級(jí)至少為IP2X的防護(hù)罩以防止直接觸電4接地保護(hù)電氣設(shè)備金屬罩殼均應(yīng)有易識(shí)別的接地端。接地線應(yīng)分別直接可靠的接至接地端上，不和互相串接后接地。接地電阻值應(yīng)キ4Q接地保護(hù)線應(yīng)采用黃綠雙色絕緣銅芯導(dǎo)線，并應(yīng)與零線始終分開(kāi)接地干線的截面積不得小于相線;支路采用裸銅線時(shí)應(yīng)市金屬軟管和線槽均應(yīng)可靠接地或接零，但不得作為保護(hù)線使用檢測(cè)結(jié)論:復(fù)查結(jié)論復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師工程名稱(chēng)編號(hào)檢查部位檢查日期序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果5線路敷設(shè)各臺(tái)自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道的電源線路應(yīng)單獨(dú)敷設(shè)或采取隔離措施所有管線應(yīng)采用不延燃型材料,并應(yīng)有防止機(jī)械損傷的措施導(dǎo)線敷設(shè)總截面積（包括外護(hù)層）不得超過(guò)線槽凈截面積的60%：不得超過(guò)線管凈截面積的40%動(dòng)カ線路與控制線路應(yīng)隔離敷設(shè),抗干擾線路按產(chǎn)品要求配線應(yīng)綁扎整齊,接線編號(hào)應(yīng)齊全清晰6金屬軟管不得損傷和松散,與箱、盒、設(shè)備連接處應(yīng)使用專(zhuān)用接頭應(yīng)安裝平直牢固，固定點(diǎn)間距均勻且應(yīng)キ1m,端頭及拐彎處固定距離應(yīng)キ0.3m,彎曲半徑應(yīng)市其外徑的4倍與管、箱、盒應(yīng)采用專(zhuān)用接地夾連接,保護(hù)線應(yīng)采用ヤ4mm銅線7導(dǎo)線連接電纜的絕緣或護(hù)套表面應(yīng)有制造廠名、型號(hào)和電壓的連續(xù)標(biāo)志,標(biāo)志應(yīng)字跡清楚,容易辨認(rèn)且耐擦保護(hù)線端子、電壓220V以上的端子和主電源斷開(kāi)后仍帶電超過(guò)50V的端子應(yīng)有明顯標(biāo)記全部導(dǎo)線接頭、連接端子及其連接器應(yīng)設(shè)置于柜、箱、盒內(nèi):導(dǎo)線和電纜的保護(hù)外皮應(yīng)完全進(jìn)入開(kāi)關(guān)和設(shè)備的殼體內(nèi)8絕緣電阻導(dǎo)體之間,導(dǎo)體對(duì)地之間應(yīng)＞ioooqパ。動(dòng)カ電路和電氣安全裝置電路應(yīng)ヤ0.5MQ;其他回路（控制、照明等）應(yīng)ヤ0.25MQ檢查結(jié)論:復(fù)查結(jié)論復(fù)查人: 復(fù)查日期:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

工程名稱(chēng)編號(hào)檢查日期梯號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求 1 檢查結(jié)果1一般要求所有外露部件如裝飾板、圍裙板、扶手支架、扶手導(dǎo)軌、內(nèi)外蓋板、護(hù)壁板等應(yīng)表面完整光滑,其接縫處的凸臺(tái)不應(yīng)大于0.5mm2裝飾板（圍板）應(yīng)有足夠的機(jī)械強(qiáng)度和剛度,除梯級(jí)、踏板或膠帶以及扶手帶以外的運(yùn)動(dòng)部分均應(yīng)完全封閉在無(wú)孔的圍板內(nèi)（可設(shè)通風(fēng)孔）3護(hù)壁板（護(hù)欄板）應(yīng)有足夠的強(qiáng)度和剛度，其邊緣應(yīng)呈圓角或倒角狀,對(duì)接處間隙不應(yīng)大于4nlm（玻璃護(hù)壁板之間應(yīng)有間隙）4圍裙板梯級(jí)踏板應(yīng)設(shè)防夾裝置或在梯級(jí)踏面兩端提供黃色標(biāo)記與梯級(jí)或踏板任一側(cè)的水平間隙應(yīng)オ4nmi,兩側(cè)間隙總和キ7nlm與自動(dòng)人行道踏板或膠帶的間隙應(yīng)キ4mm,圍裙板垂直投影不允許與踏板或膠帶產(chǎn)生水平間隙5扶手帶截面形狀與導(dǎo)向件組合后,不應(yīng)擠夾手指,開(kāi)ロ處與導(dǎo)向件的距離在任何情況下均不得超過(guò)8mm導(dǎo)向和張緊在正常工作情況時(shí)不會(huì)脫離扶手導(dǎo)軌6桁架（機(jī)架）應(yīng)能承受扶梯滿載重最，其最大擾度應(yīng)符合GB16899中的5.3的要求（可核査有關(guān)證明文件）支撐固定可靠,當(dāng)提升高度大于5m時(shí),應(yīng)設(shè)中間支撐或采用其他增強(qiáng)措施。金屬結(jié)構(gòu)表面應(yīng)有防銹措施（可核查隱檢記錄）7驅(qū)動(dòng)裝置驅(qū)動(dòng)主機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)不得有雜音、沖擊和異常的振動(dòng)減速器箱體分割面、視孔、端蓋處及油管接頭均不應(yīng)有滲漏油現(xiàn)象。驅(qū)動(dòng)鏈、扶手驅(qū)動(dòng)鏈、梯級(jí)鏈應(yīng)保持良好潤(rùn)滑制動(dòng)器與制動(dòng)輪工作表面應(yīng)保持清潔,動(dòng)作應(yīng)靈活可靠飛輪上應(yīng)有與自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道運(yùn)行方向相對(duì)應(yīng)的標(biāo)志，手輪、制動(dòng)盤(pán)等光滑圓形部件,至少應(yīng)部分漆成黃色8盤(pán)車(chē)裝置應(yīng)操作方便,安全可靠,不允許采用曲柄或多孔手輪手動(dòng)盤(pán)車(chē)裝置附近應(yīng)備有使用說(shuō)明書(shū)9應(yīng)裝設(shè)有效防護(hù)裝置的部件軸上的鍵和螺栓,電動(dòng)機(jī)主軸伸出部分傳動(dòng)齒輪、鏈輪、傳動(dòng)皮帶、鏈條、外露的限速器須在驅(qū)動(dòng)或轉(zhuǎn)向站內(nèi)維修的梯級(jí)和踏板轉(zhuǎn)向部分檢査結(jié)論:復(fù)查結(jié)論:復(fù)查人: 復(fù)查時(shí)間:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師表C074設(shè)備單機(jī)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄工程名稱(chēng)編號(hào)試運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備編號(hào)規(guī)格型號(hào)額定數(shù)據(jù)生產(chǎn)廠家設(shè)備所在系統(tǒng)序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)記錄試驗(yàn)結(jié)論1234567891011試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)論:簽字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表C075系統(tǒng)試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試記錄工程名稱(chēng)編 號(hào)試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試時(shí)間試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試項(xiàng)目試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試部位試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試內(nèi)容:試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試結(jié)論:第字欄施工單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員監(jiān)理或建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師

表0076接地電阻測(cè)試記錄工程名稱(chēng)編號(hào)測(cè)試日期儀表型號(hào)天氣情況氣溫（C）接地電阻ロ防雷接地 口計(jì)算機(jī)接地 口工作接地口保護(hù)接地 口防靜電接地 口邏輯接地口重復(fù)接地 口綜合接地 口醫(yī)療設(shè)備接地設(shè)計(jì)要求□く10C ロく4C ロ〈1?？赪O. LK/r