右美托咪定在臨床應(yīng)用進(jìn)展

右美托咪定在臨床應(yīng)用進(jìn)展〔〕:

摘要：DEX目前在臨床工作中廣泛使用，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感的作用。作者對右美托咪定〔DEX〕的臨床藥理，神經(jīng)阻滯，ICU鎮(zhèn)靜，老年人麻醉等方面進(jìn)展綜述，以期展開進(jìn)一步的指導(dǎo)工作。

關(guān)鍵詞：右美托咪定：臨床應(yīng)用：綜述

本文引用格式：孔超,王力甚.右美托咪定在臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(99):62-63.

0引言

右美托咪定〔DEX〕在1999年被美國引進(jìn)用于臨床理論，近年來在臨床是被廣泛使用的藥物。在適宜的劑量下，DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、細(xì)微抑制呼吸，抗寒戰(zhàn)、利尿，神經(jīng)保護(hù)、預(yù)防術(shù)后譫妄等作用[1-2]。大劑量使用DEX可以使作用于alpha;2B的外周平滑肌收縮導(dǎo)致過性血壓升高。DEX對阿片藥物具有節(jié)省效應(yīng)，增加鎮(zhèn)痛效果的同時，并降低阿片類藥物的副作用，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐【3】。目前DEX可以通過膽堿抗炎通路、抑制toll樣受體機(jī)制對心、腦等重要器官產(chǎn)生保護(hù)作用,減輕炎癥反響[4-5]，但是右美托咪定的副作用，如低血壓、心率過緩，應(yīng)引起重視。

1DEX臨床藥理

dex是一種高度選擇性的alpha;2腎上腺素受體沖動劑，屬于咪唑類衍生物。人體中的alpha;2腎上腺素能受體分為3種亞型：alpha;2A、alpha;2B、alpha;2C。DEX可以通過激活藍(lán)斑核alpha;2A產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠與抗焦慮作用【6】。DEX的鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制繁雜。肝臟是DEX在體內(nèi)代謝的最重要器官，DEX與肝內(nèi)葡萄糖醛酸進(jìn)展結(jié)合，通過尿液排出無活性的產(chǎn)物【7】。

2臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.1術(shù)前用藥

謝力等在術(shù)前10min靜脈泵注DEX對腹腔鏡手術(shù)血流動力學(xué)的影響，術(shù)中各時間點SBP，DBP，HR未見明顯波動，而對照組血流動力學(xué)從麻醉誘導(dǎo)前至手術(shù)完畢整個過程中波動較大，對照組鎮(zhèn)靜效果不佳，惡心嘔吐的等不良情況明顯增多[8]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)前輸注適宜劑量的DEX，對圍術(shù)期血流動力學(xué)無明顯影響，延長腰麻阻滯感覺平面及時間，值得臨床推廣[9]。

2.2神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和輔助術(shù)后疼痛。陳寰等人討論不同濃度右美托咪定對髖關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)中持續(xù)泵注0.35g/(kg-h)DEX鎮(zhèn)痛效果良好，平安性更高[10]。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，DEX明顯縮短神經(jīng)阻滯的感覺和運動起效時間，而持續(xù)時間顯著延長，同時注射阿托品后均能糾正心動過緩[11]。腹部手術(shù)病人往往單一形式鎮(zhèn)痛效果不佳，而腹橫肌平面阻滯〔TABP〕在麻醉和術(shù)后中的運用越來越廣泛，DEX結(jié)合TABP可以阻滯T6-T10痛覺信號的傳導(dǎo)，對其他鎮(zhèn)痛藥物起到節(jié)省作用，比傷口局部浸潤麻醉效果好，輔助患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-13]。

2.3ICU的應(yīng)用

危重患者常常伴有疼痛，焦慮，緊張的等不適情緒，使得機(jī)體應(yīng)激過度，睡眠缺乏，導(dǎo)致心率增快，組織耗氧增多，免疫抑制等，加重各器官的負(fù)擔(dān)。DEX對苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜作用有節(jié)省作用，從而降低苯二氮卓類藥物諸多不良反響的發(fā)生率，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙等[14]。姜曉東的研究說明相對于咪唑安定，使用DEX拔管時MAP，HR，自主呼吸波動趨勢平緩，鎮(zhèn)靜評分顯著進(jìn)步[15]。有效的鎮(zhèn)靜治療是重癥患者治療中不可或缺的環(huán)節(jié)。張?zhí)煲俚腗eta分析重新匯總了近十幾年來高質(zhì)量的RCT研究，相對于的其他鎮(zhèn)靜藥物而言，對于ICU的鎮(zhèn)靜，短期內(nèi)右美托咪定并沒有特別明顯的優(yōu)勢[16]。

2.4兒童麻醉

DEX的鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制細(xì)微，無神經(jīng)毒性作用，已經(jīng)開始成為國外兒科術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥的首要選擇[17]。但是右美托咪定可以使心排血量減少，血壓下降，外周血管收縮和灌注缺乏，出現(xiàn)臉色蒼白，但是預(yù)注阿托品可以預(yù)防臉色蒼白發(fā)生[18]。目前小兒麻醉中，七氟醚因為麻醉誘導(dǎo)迅速，對呼吸道刺激小的特點越來越廣泛應(yīng)用于臨床中，但與此對應(yīng)的是其清醒期躁動發(fā)生率高[19]。一項薈萃分析說明，DEX能顯著降低兒童七氟醚麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生，但大劑量使用DEX可能出現(xiàn)延長睜眼時間和出恢復(fù)室的時間[20]。

2.5老年患者

老年患者生理的特點就是所有器官系統(tǒng)功能儲藏的進(jìn)展性喪失，個體差異性大。老年患者腦本質(zhì)萎縮，中樞神經(jīng)元進(jìn)展減少，超過半數(shù)的老年人患者記憶力下降，而DEX可以抑制在大腦缺氧時產(chǎn)生的炎癥反響，也可以產(chǎn)生預(yù)防術(shù)后譫妄的作用[21-22]。老年病人自主神經(jīng)元的減少，傳到速度減慢，導(dǎo)致壓力反射、體位變化等均啟動較慢，不能維持穩(wěn)定的血壓,DEX可以加快藥物起效時間，防止因藥物作用時間延長，導(dǎo)致心動過緩和過度鎮(zhèn)靜等不良反響[23]。比起年輕人，老年患者更易患心臟疾病，心臟根本功能下降，主要表現(xiàn)為血管硬化、彈性下降，心肌細(xì)胞和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，易在麻醉中出現(xiàn)血液動力學(xué)劇烈波動，而DEX還具有抗快速心律失常、抗缺血再灌注損傷、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，非常適宜用于老年人麻醉[24]。衰老導(dǎo)致老年患者呼吸系統(tǒng)明顯變化，主要表如今肺的殘氣量增加、肺總量不變，肺的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致氣體交換受阻[22]。DEX在1gkg-1h-1，該藥物對血氣分析沒有明顯影響，靜息通氣量輕度減少[25]。老年患者肝臟重量減輕，肝細(xì)胞血流減少，血漿膽堿酯酶活性降低，肝臟缺血狀態(tài)下促進(jìn)炎細(xì)胞因子，產(chǎn)生大量氧自由基，誘發(fā)肝細(xì)胞缺血再灌注損傷。肝臟是DEX在體內(nèi)代謝的最重要器官，肝功能不佳的患者應(yīng)酌情考慮DEX的劑量[22]。

2.6神經(jīng)外科手術(shù)

DEX是神經(jīng)外科最適宜的鎮(zhèn)靜選擇。DEX可以滿足術(shù)中防止患者神經(jīng)功能受損，在完成神經(jīng)電生理檢查和恢復(fù)的條件下，成功地滿足了腫瘤切除術(shù)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜要求，開顱術(shù)中，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能卻受到抑制。當(dāng)MAP突然增加、顱內(nèi)壓增大等情況，腦血動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)腦缺血、缺氧的情況，圍手術(shù)期持續(xù)輸注DEX0.5g/(kg-h)保證良好的腦組織灌注，可以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，可使皮質(zhì)醇、催乳素、血糖程度顯著降低，也可以減少圍術(shù)期兒茶酚胺的分泌[26]。顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)使用DEX不僅可以保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還可以降低機(jī)體的應(yīng)激反響，改善患者恢復(fù)過程中的躁動[27]。

2.7術(shù)后鎮(zhèn)痛

目前DEX和舒芬太尼廣泛用于輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，單獨使用舒芬太尼往往伴隨阿片類副作用，如呼吸抑制、皮膚瘙癢。DEX對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用〔受體〕有節(jié)省效應(yīng)，還可以通過局部K受體拮抗減弱受體的相應(yīng)不良反響。DEX的優(yōu)勢在國外已經(jīng)成為常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛形式[28]。有研究說明DEX通過激活巨噬細(xì)胞，可以有效抑制患者術(shù)中和術(shù)后的免疫抑制反響，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，術(shù)后添加輔助鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的量更少、住院時間更短，且沒有出現(xiàn)顯著的血壓下降和明顯的心動過緩等嚴(yán)重并發(fā)癥，這將更加有利于臨床患者的管理[29]。

2.8其他方面-胃腸功能

有研究說明在承受肝切除術(shù)并伴有流入性阻塞的患者中未輸注DEX，患者DAO、D-乳酸程度和AST、ALT值升高[30]。而胃腸道是最易受累的器官，可以導(dǎo)致腸道細(xì)菌和毒素移位，進(jìn)而引起腸源性感染，DEX維持了腸屏障的完好性,右美托咪定降低了腸道通透性和腸損傷〔血清二胺氧化酶〕嚴(yán)重程度等級，證明了這種損傷可以導(dǎo)致腸和肝損傷，右旋美托咪定可減輕病情[31]。

3總結(jié)

劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的優(yōu)點使得DEX在小兒麻醉、老年麻醉中，介入麻醉、ICU中獲得良好的效果，但是右美托咪定的副作用，如低血壓、心率過緩，應(yīng)引起相關(guān)重視，尤其是竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等患者。當(dāng)DEX大劑量使用〔8ng/mL〕時，患者呼吸抑制細(xì)微，這是其他鎮(zhèn)靜藥物不具備的優(yōu)勢。我們可以個體化用藥，充分發(fā)揮藥物的優(yōu)勢，確?；颊邍g(shù)期的平安，做到準(zhǔn)確麻醉，舒適麻醉的目的。

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