冠脈造影基礎(chǔ)知識(李巖)課件

冠脈造影基礎(chǔ)知識李巖冠脈造影的歷史1929年，F(xiàn)orssmann開始嘗試心導(dǎo)管檢查1945年，Warren用導(dǎo)管法診斷了第一例房間隔缺損1950年，Larson用動脈切開行左心導(dǎo)管檢查術(shù)1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)1959年，Sones偶然進(jìn)行右冠狀動脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影1973年，國內(nèi)開展選擇性冠狀動脈造影術(shù)WernerForssmann，EberswaldGermany,1929冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

冠脈造影適應(yīng)癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者5心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛7無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者冠脈造影適應(yīng)癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者2急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況是，應(yīng)考慮急診冠脈造影a發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。c梗死后心絞痛3年輕患者無創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測、運(yùn)動試驗(yàn)或運(yùn)動放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳b并發(fā)室壁瘤冠脈造影適應(yīng)癥5冠狀動脈旁路移植術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠造，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾?。ㄈ缧厍荤R大手術(shù)前需排除冠心病者等）冠狀動脈解剖學(xué)冠狀動脈解剖和分段冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈示意圖冠脈優(yōu)勢分型主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國人右冠優(yōu)勢型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢型4%左右，均衡型10%左右；左冠脈解剖左主干(LM)

起源于升主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。右冠脈解剖右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。冠狀動脈造影常用投照體位冠脈造影常用術(shù)語RAO(右前斜位):影像增強(qiáng)器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增強(qiáng)器在患者的左前位CRA(頭位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的足部L.L(側(cè)位):影像增強(qiáng)器在患者的側(cè)面冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；LCARAO30°左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+CAU20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO）45o+足位（CAU）20o

（脾位、蜘蛛位）左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（CRA）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；正位（AP）+頭位（CRA）左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o

（右肩位）左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（CAU）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；后前位（AP）+足位（CAU）20o左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；左側(cè)位左冠狀動脈常用投照體位RCALAO45°右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（CRA）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；后前位（AP）+頭位（CRA）20o右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；RCARAO30°冠脈造影結(jié)果分析冠狀動脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動脈血流分級；左前降支病變對角支病變狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動脈瘤冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。冠狀動脈內(nèi)血栓側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。側(cè)枝:右冠脈→左前降支側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈穿刺技術(shù)1橈動脈穿刺術(shù)2股動脈穿刺術(shù)3肱動脈穿刺術(shù)造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導(dǎo)管(InternalMammary)；左冠造影導(dǎo)管的正確選擇右冠造影導(dǎo)管的選擇Judkins造影導(dǎo)管常用的導(dǎo)管與其他檢測手段的比較核素心肌顯象血管內(nèi)窺鏡血管內(nèi)超聲IVUS光學(xué)相干斷層掃描顯像OCT多層螺旋CT冠脈造影（MSCT）造影劑第一代高滲離子型單體碘酞酸鹽第二代低滲非離子型單體碘普羅胺（優(yōu)維顯）碘海醇（歐乃派克）碘帕醇第三代等滲