肛腸科肛管直腸損傷臨床診療指南

肛腸科肛管、直腸損傷臨床診療指南【概述】肛管、直腸損傷多由外傷所引起，有時只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔內(nèi)，常有其他內(nèi)臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。【臨床表現(xiàn)】肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的癥狀是疼痛。凡腹膜內(nèi)損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜內(nèi)損傷嚴重，一般無腹膜炎癥狀和體征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時，恥骨部可有疼痛。直腸內(nèi)有尿，尿內(nèi)有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿腫和蜂窩組織炎?！驹\斷要點】肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時處理十分重要。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進行診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】．保守治療糾正休克：肛門直腸損傷后，因失血過多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補充血容量，以糾正休克。如有血管損傷、出血不止者，在運用藥物治療的同時應及早止血，不能等待糾正休克后才進行止血手術(shù)。防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。對于肛門直腸損傷，不應等待發(fā)生感染時才進行治療，而應及早預防感染的發(fā)生。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進行治療。此外，還應重視破傷風和氣性壞疽的預防注射。．局部治療肛門直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進行內(nèi)治外，還應配合外治。傷口可用復方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。傷口周圍紅腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門內(nèi)可注入九華膏，或放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。．手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時還可捫到直腸破裂口。腹膜內(nèi)直腸損傷破裂時，應及早進行剖腹手術(shù)，仔細檢查腹腔內(nèi)有無其他臟器合并損傷，并注意有無腹膜外直腸損傷。腸壁破裂可作二層內(nèi)翻縫合修補；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認為腸壁的縫合不可靠時，則應在腸壁修補處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進行結(jié)腸造瘺術(shù)。但在戰(zhàn)時或損傷嚴重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時，常需進行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。同時，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂時，除作修補術(shù)外應留置導尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。腹膜外直腸破裂時，創(chuàng)傷局部需行充分的初期擴創(chuàng)術(shù)，在會陰部尾骨的一側(cè)作切口，向前切開直腸周圍筋膜，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，達到直腸周圍區(qū)域充分引流。可將直腸壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。由于病人多有嚴重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開放。如損傷過于廣泛，不可能縫合腸壁時，則需作結(jié)腸造瘺術(shù)。如果傷后就診較晚，直腸周圍已有感染時，應作徹底切開，以利引流；嚴重感染時可考慮作結(jié)腸造瘺術(shù)，使糞便改道直至傷口愈厶口。肛門和肛管損傷，在早期應按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進行清創(chuàng)縫合或引流。并應盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡