醫(yī)院質(zhì)量安全管理

醫(yī)院質(zhì)量安全管理管理組檢查標準檢査要素檢査方法1.平均住院日412天。2保持適宜的床位使用率<93%1.平均住院曰く12天。 口是ロ否X52床位使用率《93% ロ是口否X5資料查閱:平均住院日每延長一天扣ー個考核點;床位使用率每下降或上升1蘭ー個考核點。重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的%％重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的多以上。 ロ是□否X2資料查閱:低于標準每降1%ロー個考核點1.有專門部門、專人負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。2對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。3.有傳染病預(yù)檢、分診制度,對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。L設(shè)置專門部門負責(zé)傳染病管理工作。 ロ是口否2專人負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控。 口是口否3.專人負責(zé)傳染病報告。 ロ是口否4專人負責(zé)傳染病預(yù)防工作。 ロ是口否5.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者:⑴有采取必要的治療的相關(guān)資料 口有口無⑵有控制傳播的措施的相關(guān)資料 口有口無6門診:⑴有傳染病預(yù)檢、分診制度 口有口無⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診 ロ是口否7.兒科:⑴有傳染病預(yù)檢、分診制度 口有口無⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診 ロ是口否&急診：⑴有傳染病預(yù)檢、分診制度 口有口無⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診 ロ是口否1?資料査閱：查閱有關(guān)文件資料。2實地訪視:檢查各門診、兒科、急診預(yù)檢、分診制度的落實情況。門診、住院診療信息登記完整,傳染病報告、診療和消L門診傳染病登記信息完整。 口是口否X32住院傳染病登記信息完整。 口是口否X3資料查閱：查看登記信息。

檢查標準檢査要素檢査方法毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。3.傳染病報告規(guī)范。 口是口否4傳染病診療規(guī)范。 ロ是口否5.消毒隔離處理規(guī)范。 ロ是口否6醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 ロ是口否主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進傳染病管理,無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.主管部門對傳染病管理定期督查:⑴有監(jiān)督檢查 口有口無⑵有總結(jié) 口有口無⑶有分析 口有ロ無⑷持續(xù)改進 ロ是口否2無傳染病漏報。 口是ロ否X 53.無傳染病播散事件。 口是口否X 5資料查閱:⑴查看資料。⑵查檢驗科的資料，追蹤是否有傳染病漏報病例。⑶查閱近1年醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)科賠款信息資料或媒體的信息資料。1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。.有主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 口有口無2有醫(yī)院應(yīng)急管理組織體系。 ロ有ロ無X33.院長是第一責(zé)任人。 ロ是口否4有主管職能部門負責(zé)日常管理工作。 口有口無5.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 口有口無6總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)。 口有口無7.總值班有應(yīng)急管理工作流程。 口有口無&有應(yīng)急隊伍,人員構(gòu)成合理。 口有口無9.有明確的應(yīng)急隊伍職責(zé)。 口有口無1.資料査閱:查看應(yīng)急管理相關(guān)資料。2抽查考核（提問）：隨機抽查相關(guān)人員進行訪談。★加權(quán)要素評價:要素I?每降5%u一個考核點。1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐1.有各類各級應(yīng)急預(yù)案演練。 口有口無X5資料査閱:

檢查標準檢査要素檢査方法總結(jié)分析,對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價,持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度,根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。2有演練或應(yīng)急實踐總結(jié)。 口有口無.有演練或應(yīng)急實踐分析。 口有口無4對應(yīng)急指揮系統(tǒng)有效能評價。 ロ是口否.持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。 ロ是口否6有新聞發(fā)人制度。 口有口無.按規(guī)定履行信息發(fā)布。 口是口否查看相關(guān)資料及證明材料。編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員エ隨時查閱。應(yīng)急預(yù)案手冊。 口有口無X3資料查閱:查看相關(guān)資料。L有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練,確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。1.應(yīng)急供電范圍明確。 口是口否2每年至少進行ー次應(yīng)急供電的演練。 口是口否X23.有具體措施保證手術(shù)室、IC!等主要場所應(yīng)急用電。 口有口無X34配備充分的應(yīng)急設(shè)施。 ロ是口否5.各個病區(qū)、樓梯等都設(shè)置有應(yīng)急IBS, ロ有口無1?資料查閱:查看相關(guān)資料。2實地訪視:現(xiàn)場查看應(yīng)急設(shè)施。1合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.醫(yī)院應(yīng)急物資儲備。 口有ロ無X22與供應(yīng)商之間有應(yīng)急設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。 口有ロ無X2資料查閱:查看相關(guān)資料?？己它c數(shù)完成考核點數(shù)完成比例85

依法執(zhí)業(yè)管理組檢查標準檢査要素檢査方法1.依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位,能及時完成變更登記。2醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目相符。1.依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 口是口否2定期對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗。 口是口否3.醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位,能及時完成變更登記。ロ是口否4醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目相符。□是口否資料査閱:查看相關(guān)的證明材料。醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。L醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”的部門有省級衛(wèi)生行政部門審批文件。 ロ是口否X52醫(yī)院內(nèi)命名為“研究所”的由相應(yīng)級別的行政部門審批。 ロ是口否資料查閱:查看衛(wèi)生行政部門批文。發(fā)現(xiàn)1個部門無審批文書扣公點,扣完為止。1.無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構(gòu)。2無對外出租、承包科室及“院中院”。L無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構(gòu)。 口是口否2無對外出租科室 口是口否3.無對外承包科室 口是口否4無“院中院” 口是口否實地訪視:現(xiàn)場查看。1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。 ロ是口否2無違法、違規(guī)的診療活動。 口是口否3.有監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 口有口無1?實地訪視:現(xiàn)場查看。2資料查閱:查看相關(guān)制度、資料。

檢查標準檢査要素檢査方法職能部門對診療活動進行全程管理,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改。對診療活動進行全程管理,有:⑴檢查記錄 口有口無⑵反饋 ロ有口無⑶改進措施 口有口無資料査閱:查看職能部門的相關(guān)管理記錄。1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊地點在本院,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。 口有口無2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，并注冊地點在本院。 口是口否3.符合他生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 ロ是口否4具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 □是口否1.資料查閱:⑴查看相關(guān)規(guī)定。⑵隨機抽查衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、注冊及執(zhí)業(yè)情況。2個案追蹤:隨機調(diào)取排班表而歷（主要為醫(yī)囑等）,追蹤衛(wèi)生技術(shù)人員、研究生、進修人員執(zhí)業(yè)情況。無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。L無違規(guī)執(zhí)業(yè)。 口是口否2無超范圍執(zhí)業(yè)。 ロ是口否3.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 口是口否調(diào)査訪談:隨機抽查。1.發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。2發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。1.發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。ロ是口否2發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準?？谑强诜瘼挪坏檬褂媒夥跑姾臀渚筷犆x。ロ是口否⑵無法律、行政法規(guī)規(guī)定禁止的其他情形。ロ是口否資料查閱:⑴查看年度校驗資料。⑵查看醫(yī)院已發(fā)布的醫(yī)療廣n0⑶查看醫(yī)療廣告審批相關(guān)資料。1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2定期修訂,及時更新規(guī)1.有醫(yī)院管理規(guī)章制度。 口有口無2有崗位職責(zé)。 口有口無3.有診療規(guī)范。 口有口無4規(guī)章制度定期修訂,及時更新。 口是口否資料查閱:查看醫(yī)院制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范。

檢查標準檢査要素檢査方法章制度和崗位職責(zé)。5.崗位職責(zé)定期修訂,及時更新。 口是口否考核點數(shù)完成考核點數(shù)完成比例36

人力資源管理管理組檢查標準檢査要素檢査方法各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。⑴衛(wèi)技人員:開放床位＞1.15:1,⑵衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)7仞以上。⑶護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)5嬲上。⑷病房護士:病房實際開放床位＞0.4;1各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。⑴衛(wèi)技人員:開放床位》1.15:1. □是口否⑵衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)7仍以上。 ロ是口否⑶護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)5仍以上。 ロ是口否⑷病房護士:病房實際開放床位?Q4L ロ是口否X2資料査閱:查看相關(guān)資料.★加權(quán)要素評價:要素14),每降0.02扣ー個考核點。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格,執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。1.在院所有執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員：⑴具備相應(yīng)崗位的任職資格;①格證 ロ有ロ無X5②注冊證 ロ有ロ無X5③稱證 口有口無義5⑵執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。 口是口否X5資料査閱:隨機抽查監(jiān)衛(wèi)生技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)注冊證書;無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。にに的1M開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。 ,X3個案追蹤：對執(zhí)業(yè)情況隨機進行抽查追1'/.1.有隱科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊1.有院級人員緊急替代方案。 口有口無2有院級人員緊急替代程序。 口有口無3.有院級緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。 口有口無4有科級人員緊急替代方案。 口有口無5.有科級人員緊急替代程序。 口有口無1.資料査閱:緊急替代相關(guān)資料;2調(diào)查訪談:抽查A監(jiān)員エ進行訪談。

檢查標準檢査要素檢査方法急替代程序和方案。6有科級緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。 口有口無7.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。 口是口否X3.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案,并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé),并具備必須的技術(shù)能力。.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案。 口是口否X32檔案中存有個人的資質(zhì)文件,包括如下資料復(fù)印件（查看醫(yī)院總體情況）：⑴執(zhí)業(yè)注冊證 口有口無⑵專業(yè)技術(shù)資格證書 口有口無⑶特殊崗位上崗證書 口有口無⑷畢業(yè)證書和學(xué)位證書 口有口無⑸學(xué)術(shù)論文、論著與學(xué)術(shù)會議 ロ有口無⑹外語培訓(xùn)考試 ロ有口無⑺計算機培訓(xùn)考試 口有口無⑻繼續(xù)教育 口有口無⑼三基三嚴考核 口有口無（10）社會團體、學(xué)術(shù)團體任職情況 口有口無3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)。 口是口否4各崗位職責(zé)中必須明確應(yīng)具備的相應(yīng)技術(shù)能力。 ロ是口否5.H.1.む、Ik技ボ人員熟悉本間位職責(zé)和履職要求 一足口有X31.資料査閱：⑴查看技術(shù)考評檔案。⑵查看衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。2抽查考核：抽查2-玷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對其技術(shù)能力進行考核。3.調(diào)查訪談：抽查2ー玷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行訪談。1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。2有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。L按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)進行重新審核評估。⑴有審核評估方案 口有口無⑵評估內(nèi)容包括:①業(yè)務(wù)水平 口有口無②工作成績 口有口無③職業(yè)道德 口有口無2有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度。 口有口無3.有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)程序。 口有口無4科室對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況,有⑴考核記錄 口有口無⑵履職評價 口有口無資料查閱:查看相關(guān)資料。

檢查標準檢査要素檢査方法職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管,進行授權(quán)后的追蹤與成效評價,作為個人考核、聘用依據(jù)。1.職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況進行監(jiān)管,有:⑴授權(quán)后的追蹤記錄 口有口無⑵成效評價 口有口無2將衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況作為個人考核、聘用依據(jù),有掛鉤相關(guān)規(guī)定?？谟锌跓o資料査閱:查看相關(guān)資料。1.有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理規(guī)定。2對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。1.有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理規(guī)定。 口有口無2對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任?？谑强诜褓Y料查閱:查看相關(guān)文件。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時,事先取得病人書面知情同意。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時,事先取得病人書面知情同意。口是ロ否x5資料査閱:抽查病歷,查看知情同意書。職能部門對外來短期工作人員進行監(jiān)管，有詳細記錄。職能部門對外來短期工作人員的監(jiān)管記錄: 口有ロ無x5資料查閱:查看監(jiān)管相關(guān)資料。1.對新員エ進行崗前培訓(xùn)。2對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行輪崗、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。3.有職能部門負責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。1.新員エ崗前培訓(xùn)制度: 口有口無,記錄: 口有口無2衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的培訓(xùn):口有口無，記錄: 口有口無3.有指定的職能部門負責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。 口有口無資料查閱:查看崗前培訓(xùn)相關(guān)文件資料。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理機構(gòu)和管理人員,負責(zé)該項工作。1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn):⑴有管理制度 口有口無⑵有管理規(guī)范 口有口無⑶有實施記錄 口有口無⑷有管理機構(gòu) 口有口無⑸管理人員 ロ有口無資料查閱:⑴查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理相關(guān)文件;⑵查看住院醫(yī)師花名冊,并隨機抽查ル陥住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)資料。

檢查標準檢査要素檢査方法3.本院住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2本院住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)率為100% ロ是口否X3★加權(quán)要素評價:要素2,有一人不合格扣一個考核點。1.有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。2有員エ職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。.有職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)。4有職業(yè)安全監(jiān)測制度。.有職能部門負責(zé)職業(yè)安全管理。6制定有防范非醫(yī)療因素引起員エ傷害的制度及應(yīng)急預(yù)案。.有非醫(yī)療因素引起員エ傷害的緊急處理程序和措施。1.有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。 口有口無2有員エ職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。 口有口無3.對員エ進行職業(yè)安全防護的教育與培訓(xùn):口有口無,記錄: 口有口無4有職業(yè)安全監(jiān)測制度。 口有口無5.有職能部門負責(zé)職業(yè)安全管理。 口有口無6有防范非醫(yī)療因素引起員エ傷害的制度。 口有口無7.有防范非醫(yī)療因素引起員エ傷害的應(yīng)急預(yù)案。 口有口無&有非醫(yī)療因素引起員エ傷害的緊急處理程序和措施。 口有口無資料査閱:查看相關(guān)資料。有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。1.高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。 口有口無記錄: 口有口無2進行個人安全監(jiān)測:⑴放射相關(guān)人員 ロ是口否⑵感染科工作人員 ロ是口否⑶血透相關(guān)人員 ロ是口否⑷內(nèi)鏡相關(guān)人員 ロ是口否資料查閱：查看相關(guān)檔案資料。主管職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價。有主管的職能部門進行監(jiān)管,有:⑴監(jiān)管記錄 口有口無⑵職業(yè)損害根因分析 口有口無資料查閱:查看相關(guān)資料及改進措施得到落實的相關(guān)證明材料。

檢查標準檢査要素檢査方法⑶職業(yè)安全評價 口有口無⑷制定改進措施 口有口無考核點數(shù)完成考核點數(shù)完成比例110

信息質(zhì)量安全管理管理組檢查標準檢査要素檢査方法有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HWS和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（H唄以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐,滿足醫(yī)院管理需求。1.醫(yī)院管理提供全面支撐,滿足醫(yī)院管理需求,至少有以下系統(tǒng):⑴掛號收費管理系統(tǒng) 口有口無⑵藥品管理系統(tǒng) ロ有口無⑶血庫管理系統(tǒng) 口有口無⑷物資管理系統(tǒng) 口有口無⑸財務(wù)管理與成本核算系統(tǒng) 口有口無⑹病案管理系統(tǒng) 口有口無⑺自動服務(wù)系統(tǒng) □有口無⑻辦公8 口有口無⑼患者咨詢服務(wù)惱 口有口無（10）其它ー _ 口有口無實地訪視:到信息管理職能部門現(xiàn)場查看:掛號收費管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、血庫管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、財務(wù)管理與成本核算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、自動服務(wù)系統(tǒng)、辦公8患者咨詢服務(wù)系統(tǒng)等。有決策支持系統(tǒng)（，9〇有決策支持系統(tǒng)（嶼〇 口有口無實地訪視:到信息管理職能部門現(xiàn)場查看“院長查詢系統(tǒng)”。信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)鋁控制資料,及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。1.信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)。 ロ是口否2信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)療質(zhì)量控制資料。 口是口否3.自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表，包括以下內(nèi)容:⑴醫(yī)院運行基本評價指標 口有口無⑵醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 口有口無⑶住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 口有口無⑷單病種質(zhì)量指標 口有口無⑸重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標 口有口無⑹合理用藥監(jiān)測指標 口有口無⑺醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 口有口無實地訪視:自動生成統(tǒng)計報表。

檢查標準檢査要素檢査方法1.有臨床信息系統(tǒng)（cia,建立基于電子病歷（的醫(yī)院信息平臺。2平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。1.有臨床信息系統(tǒng)。口有口無2有基于電子病歷（EvR的醫(yī)院信息平臺。口有口無3.平臺能夠支持醫(yī)護人員臨床活動。口是口否4平臺能夠積累臨床醫(yī)學(xué)知識。□是口否5.平臺能夠提供以下方面功能:⑴臨床咨詢口有口無⑵輔助診療ロ有口無⑶輔助臨床決策口有口無6平臺主要包括以下系統(tǒng):⑴醫(yī)囑處理系統(tǒng)口有口無⑵病人床邊系統(tǒng)口有口無⑶醫(yī)生工作站系統(tǒng)ロ有口無⑷實驗室系統(tǒng)口有口無⑸藥物咨詢等系統(tǒng)口有口無實地訪視:隨機抽查ー個臨床科室,現(xiàn)場查看:⑴電子病歷。⑵檢驗、檢查及診療報告。⑶合理用藥及臨床藥學(xué)。L規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達,支持臨床文檔架構(gòu)（〇〇2有門診預(yù)約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。1.能夠規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達。 ロ是口否2支持臨床文檔結(jié)構(gòu)CEA。inicalDocimentArchitecture）〇 〇是口否.有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)。 口有口無.有臨床路徑管理系統(tǒng)。 口有口無實地訪視:到信息管理職能部門現(xiàn)場查看:⑴GA基于甌語言標記,采用HL7開發(fā)框架,用于交換永久保存的臨床文檔。⑵內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)ー預(yù)約掛號平臺（XW№112320. |,1診預(yù)約掛號系統(tǒng)。⑶臨床路徑管理系統(tǒng)。具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換。1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家標準規(guī)范。口是口否2醫(yī)院信息系統(tǒng)具備信息集成功能?？谑强诜?.醫(yī)院信息系統(tǒng)具備交互共享功能。ロ是口否4具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。口是口否實地訪視：到信息管理職能部門調(diào)閱：⑴軟件著作權(quán)證書。⑵醫(yī)保系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)的軟

檢查標準檢査要素檢査方法5.執(zhí)行助產(chǎn)機構(gòu)相關(guān)信息報送制度。 ロ是口否6醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠與下列系統(tǒng)實現(xiàn)信息交換:⑴基本醫(yī)療保障系統(tǒng) 口是口否⑵衛(wèi)生行政部門 口是口否件接口程序。1.實施國家信息安全等級保護制度,有落實的具體措施。2有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。3.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全,具有防災(zāi)備份系統(tǒng),實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控,有防病毒、防入侵措施。4實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，信息安全采用身份認證、權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私。1.有落實國家信息安全等級保護制度的具體措施。 口有口無2有信息系統(tǒng)安全措施。 口有口無3.有應(yīng)急處理預(yù)案。 口有口無4?信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全,具有:⑴冗災(zāi)設(shè)備 口有口無⑵LPS設(shè)備 口有口無⑶防雷設(shè)備 口有口無⑷網(wǎng)管系統(tǒng) 口有口無⑸防病毒軟件 口有口無⑹防火墻設(shè)備 口有口無5.信息系統(tǒng)操作權(quán)限采用分級管理，具有下列功能:⑴信息安全采用身份認證 口有口無⑵權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)） 口有口無⑶病人數(shù)據(jù)使用控制 口有口無⑷保障網(wǎng)絡(luò)信息安全 口有口無⑸保護病人隱私 口有口無1.資料查閱:查看措施及應(yīng)急預(yù)案。2實地訪視:到信息管理職能部門查看?。⑴冗災(zāi)設(shè)備。⑵LPS設(shè)備。⑶防雷設(shè)備。⑷網(wǎng)管系統(tǒng)。⑸防病毒軟件。⑹防火墻設(shè)備。⑺提供用戶基于角色訪問控制的單點登錄統(tǒng)ー權(quán)限管理功能。1.有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預(yù)警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。2有信息安全應(yīng)急演練。1.有安全監(jiān)管記錄。 口有口無2有定期分析記錄。 ロ有口無3.有及時預(yù)警、安全處理記錄。 ロ有口無4持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。 ロ是口否5.有信息安全應(yīng)急演練資料。 口有口無資料查閱:到信息管理職能部門調(diào)閱:⑴安全監(jiān)管記錄。⑵定期分析記錄。⑶及時預(yù)警、安全處理記錄。⑷信息安全應(yīng)急演練資料。信息系統(tǒng)安全保護等級不低于第二級。信息系統(tǒng)安全保護等級二級以上。 ロ是口否資料查閱:到信息管理職能部門調(diào)閱:公

檢查標準檢査要素檢査方法安部門發(fā)放的信息系統(tǒng)安全保護等級證書。.有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。2有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。4有信息值班、交接班制度,有完整的日常運維記錄和值班記錄,及時處置安全隱患。1.有信息系統(tǒng)運維記錄。 口有口無2有設(shè)備管理檔案。 口有口無.有技術(shù)文檔管理記錄。 口有口無4?有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度。 ロ有口無.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理相關(guān)記錄。 口有口無6有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。 口有口無.有信息值班、交接班制度。 口有口無&有日常運維記錄。 口有口無.有值班記錄。 口有口無資料查閱:到信息管理職能部門調(diào)閱相關(guān)記錄。有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練,各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施,保障全院運營。1.有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。 口有口無2組織演練,有:⑴演練方案 口有口無⑵演練記錄 口有口無⑶演練總結(jié) 口有口無3.各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施。 口是口否資料查閱:⑴查看應(yīng)急預(yù)案。⑵查看演練相關(guān)資料。有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄,及時處理預(yù)警事件。1.有完善的監(jiān)控制度。 口有口無2有監(jiān)控記錄。 口有口無3.及時處理預(yù)警事件,并有處理記錄。 口是口否資料査閱:查看制度、記錄、評價、方案等相關(guān)資料?？己它c數(shù)完成考核點數(shù)完成比例80

財務(wù)管理管理組檢查標準檢査要素檢査方法1.執(zhí)行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。2對重大經(jīng)濟事項決策實行權(quán)限管理、分級負責(zé)。3.重大經(jīng)濟項目有詳實合理的立項論證報告。4對重大經(jīng)濟項目有跟蹤評價、成本效益分析和審計,向職代會報告。1.執(zhí)行重大經(jīng)濟事項集體決策制度。 口有口無2執(zhí)行責(zé)任追究制度。 ロ有口無3.實行重大經(jīng)濟事項決策權(quán)限管理。 口是口否4重大經(jīng)濟項目立項論證報告。 口有ロ無x25.對重大經(jīng)濟項目:⑴有跟蹤評價 口有口無⑵有成本效益分析 口有口無⑶有審計報告 口有口無⑷向職代會報告 口是口否資料査閱:查看文件、制度或會議記錄。1.按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。2所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購,做到公開、公正、透明。3.對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序。1.關(guān)于藥品采購:⑴有采購制度口有口無⑵有采購流程口有口無⑶納入集中招標采購ロ是口否⑷公開、公正、透明ロ是口否⑸政府采購目錄外藥品有嚴格管理和審批程序口有口無2關(guān)于高值耗材采購:⑴有采購制度口有口無⑵有采購流程口有口無⑶納入集中招標采購ロ是口否⑷公開、公正、透明ロ是口否⑸政府采購目錄外高值耗材有嚴格管理和審批程序口有口無資料查閱:⑴查看藥品及高值耗材采購的相關(guān)制度及流程。⑵查看采購招標過程的記錄。⑶查看政府采購目錄外藥品及高值耗材采購的管理制度和審批程序。主管部門對招標采購工作進行全程監(jiān)督管理。主管部門對招標采購工作進行全程監(jiān)督管理。 ロ是口否x5資料查閱:查看采購招標過程的記錄,以及上級主管部門監(jiān)督員的簽

檢查標準檢査要素檢査方法字。1.有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。2有醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)及專職的審計人員,有明確的崗位職責(zé)。3.有年度審計計劃,對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進行內(nèi)部審計;對政府采購項目全過程、重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督。1.醫(yī)院內(nèi)部審計制度。 口有口無2醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)。 口有口無.專職的審計人員。 口有口無4內(nèi)審人員崗位職責(zé)。 口有ロ無x5.年度審計計劃。 口有口無6對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進行內(nèi)部審計。 ロ是ロ否x5.對政府采購項目全過程、重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督。 ロ是ロ否x5L資料查閱:⑴查看內(nèi)部審計制度。⑵查看內(nèi)部審計人員職責(zé)。⑶查看內(nèi)部審計工作記錄。2實地訪視:查看內(nèi)部審計機構(gòu)及專職人員:醫(yī)院年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)注冊會計師審計,有注冊會計師簽發(fā)“醫(yī)院年度財務(wù)審計報告”。有注冊會計師簽發(fā)的“醫(yī)院年度財務(wù)審計報告”。 口有口無資料查閱:查看有注冊會計師簽發(fā)的”醫(yī)院年度財務(wù)審計報告”醫(yī)院不得向科室下達創(chuàng)收指標。醫(yī)院不得向科室下達創(chuàng)收指標 口有ロ無x5資料查閱:查閱醫(yī)院績效考核方案。考核點數(shù)完成考核點數(shù)完成比例49

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理管理組檢查標準檢查要素檢査方法1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系,有主管部門負責(zé)管理與考評。2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標準。3.定期對醫(yī)務(wù)人員進行考評。1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系。 口有口無2主管部門負責(zé)管理與考評。 口有口無3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案。 口有口無4醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化標準。 口有口無5.定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德考評。 口是口否6醫(yī)德考評檔案。 口有口無資料査閱:查看醫(yī)德考評相關(guān)資料。1.有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。2職能部門對各級各類人員履職督查和考核。1.崗位職責(zé)的教育培訓(xùn):口有口無， 行為規(guī)范的教育培訓(xùn): 口有口無2對各級各類人員履職情況進行督查:口有口無,督查記錄: 口有口無考核: 口有口無, 記錄: 口有口無資料査閱:查看相關(guān)資料。文明行醫(yī),嚴禁推諉、拒診病人。1.嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 口是口否2文明行醫(yī)。 口是口否3.無推諉、拒診病人現(xiàn)象。 口是口否實地訪視:到門診、病房現(xiàn)場查看服務(wù)態(tài)度情況。醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效エ資、定期考核等直接掛鉤。醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的以下方面進行直接掛鉤:⑴晉職晉級ロ是口否⑵崗位聘用口是口否⑶評先評優(yōu)口是口否⑷績效エ資ロ是口否⑸定期考核口是口否資料查閱:查看醫(yī)德考評與各方面直接掛鉤的相應(yīng)證明材料。1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2對全體員エ，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育。1.廉潔自律的工作規(guī)范。 口有口無2廉潔自律的相關(guān)制度。 口有口無.對全體員エ,尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育?？谑强诜?督查記錄。 口有口無.主管部門負責(zé)監(jiān)管。 ロ有口無資料査閱:⑴查看廉潔自律及警示教育的相關(guān)資料;⑵查看廉潔自律的相關(guān)工作記錄;

檢査標準檢查要素檢査方法3.對廉潔自律工作進行督查。4?有主管部門負責(zé)監(jiān)管。5.對存在問題和隱患有分析及反饋,有改進措施。6對存在問題和隱患有:⑴分析 口有口無⑵反饋 ロ有口無⑶改進措施 口有口無⑶查看醫(yī)院組織機構(gòu)的崗位職責(zé)?？己它c數(shù)完成考核點數(shù)完成比例28

后勤保障質(zhì)量安全管理組檢查標準檢査要素檢査方法后勤保障管理組織機構(gòu)健全,規(guī)章制度完善,崗位職責(zé)明確,滿足醫(yī)療服務(wù)需求。后勤保障管理:⑴組織機構(gòu)健全 口是口否⑵規(guī)章制度完善 口是口否⑶崗位職責(zé)明確 口是口否資料査閱:查看相關(guān)資料。1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責(zé)明確,按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識,張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng),且臺賬清晰。4有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。L有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范。 口有口無2人員配備合理，崗位職責(zé)明確。 ロ是口否3.按規(guī)定持證上崗。 ロ是口否4有規(guī)范的警示標識。 口有口無5.張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范。 口是口否6張貼和懸掛設(shè)備設(shè)施的原理圖。 口是口否7.作業(yè)人員24小時值班制。 口是口否&有日常運行檢查記錄。 口有口無9.定期定級進行維護保養(yǎng)。 ロ是口否1Q工作臺賬清晰。 口是口否1L有明確的故障報修、排査、處理流程。 口有口無12有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 口有口無13.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。 口有口無14組織進行演練。 ロ是口否資料查閱:查看相關(guān)資料。1.物流系統(tǒng)完善,有專職部門負責(zé)。L有完善的物流系統(tǒng)。 口有口無2有專職部門負責(zé)物流管理。 口有口無1?資料查閱:查看相應(yīng)的制度、流程、工作

檢查標準檢査要素檢査方法2有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。3.有適宜的存量管理。 口有口無4應(yīng)急物資采購預(yù)案。 口是口否記錄及預(yù)案。2實地訪視:現(xiàn)場查看庫存管理。1.有專職部門和人員負責(zé)醫(yī)院食品衛(wèi)生安全管理。2膳食服務(wù)外包的,醫(yī)院需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。3.相關(guān)人員身體健康。.醫(yī)院有專門部門和人員負責(zé)醫(yī)院的食品衛(wèi)生安全。 口有口無2有健全食品衛(wèi)生安全管理制度。 口有口無3.有食品衛(wèi)生安全管理人員崗位職責(zé)。 口有口無4如果膳食服務(wù)外包,醫(yī)院要確認以下方面符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求:⑴供應(yīng)商生產(chǎn) ロ是口否⑵運輸 ロ是口否⑶院內(nèi)分送場所的設(shè)施 口是口否⑷相應(yīng)衛(wèi)生條件 口是口否5.相關(guān)人員有健康體檢證明。 ロ是ロ否X21.資料査閱:查看相關(guān)資料。2實地訪視:現(xiàn)場實地查看。3.調(diào)查訪談：抽查2?骸相關(guān)人員。L有餐飲衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系,保障食品安全,滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。2有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實。1.具有以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系。 ロ是口否2有保障食品安全的具體措施。 口有口無3.滿足患者食品供應(yīng): ロ是口否，滿足誤餐醫(yī)護人員食品供應(yīng):ロ是口否4有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施。 口有口無5.配備有保溫配餐車。 ロ是口否6對餐飲進行監(jiān)管: 口是口否， 記錄: 口有口無1?資料查閱:查看相關(guān)資料。L實地訪視:2現(xiàn)場實地查看。1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范,符合衛(wèi)生管理要求。2有食品留樣相關(guān)制度。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.有食品加工過程現(xiàn)場衛(wèi)生管理的相關(guān)制度和規(guī)范。 口是口否2食品加工過程現(xiàn)場符合衛(wèi)生管理要求：⑴有食品冷藏設(shè)備或設(shè)施 口有口無⑵生熟食品分開加工 口是口否⑶定期對工作人員進行健康檢查,有健康證 ロ是口否⑷有防“四害”措施 ロ是口否3.禁止工作人員穿工作服進入餐廳。 口是口否4有食品留樣相關(guān)制度。 口有口無5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 口是口否X21.資料查閱:查看相關(guān)資料;2實地訪視:現(xiàn)場實地查看。3.調(diào)査訪談：抽查2ー監(jiān)相關(guān)人員進行訪談。1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制1.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 口有口無1?資料査閱:

檢查標準檢査要素檢査方法定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。2?相關(guān)人員知曉本部門、本崗位バ，急職ポ與應(yīng)急流程。 口是口杏X2查看相關(guān)資料。2調(diào)查訪談:隨機抽查27名相關(guān)人員進行訪談。根據(jù)預(yù)案開展應(yīng)急演練,有記錄、有總結(jié)和改進措施。1.進行食品安全突發(fā)事件應(yīng)急演練:⑴演練記錄 口有口無⑵改進措施。 口有口無資料查閱:查看應(yīng)急演練相關(guān)資料。1.相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證,法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊エ種,經(jīng)相關(guān)行業(yè)協(xié)會培訓(xùn)合格。2操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。1下列崗位操作人員應(yīng)持證上崗:⑴電エ ロ是口否⑵電梯エ 口是口否⑶鍋爐エ 口是口否⑷污水處理人員 口是口否2法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊エ種,經(jīng)相關(guān)部門培訓(xùn): 口有口無4?操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。 ロ是口否X21.資料査閱:⑴查看各類人員資格證書。⑵查看培訓(xùn)資料。2抽查考核（提問）：抽查2ー玷相關(guān)人員進行提問考核?？己它c數(shù)完成考核點數(shù)完成比例59

安全保衛(wèi)管理管理組檢查標準檢査要素檢査方法1.安全保衛(wèi)組織健全。2保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。1.有健全的安全保衛(wèi)組織機構(gòu)。 口有口無2單獨設(shè)置保衛(wèi)處（科）。 ロ是口否.設(shè)立公安警務(wù)室或派駐公安人員。 ロ是口否.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。（1）巡邏隊伍: 口有口無（2）消防隊伍: ロ有口無（5技術(shù)防范設(shè)施: 口有ロ無， 完善： 口是口否1.資料査閱:查看相關(guān)資料。2調(diào)查訪談:隨機抽查2T名保衛(wèi)人員進行訪談。3.現(xiàn)場查看。1.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。2對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管,并記錄。L安全保衛(wèi)人員均經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn): 口是ロ否X52持證上崗： 口是口否X53.對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管記錄： 口有口無資料査閱：查看相應(yīng)的培訓(xùn)資料。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2定期（至少每年一次）組織演練。聰據(jù)演練結(jié)果制定整改措施并得到落實。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案: 口有口無2定期組織演練：⑴至少每年一次： 口是口否， 記錄： 口有口無3.整改措施： 口有口無， 記錄： 口有口無資料查閱:查看預(yù)案、記錄。1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好,滿足管理要求。2有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控L有配置完好的安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施，包括有：⑴報警系統(tǒng) ロ有口無⑵加固保險裝置 口有口無⑶監(jiān)視控制裝置 口有口無⑷消防設(shè)施 口有口無2?有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫。 口有口無3.有全院安全網(wǎng)格設(shè)備設(shè)施清單。 口有口無4在重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施:L實地訪視：現(xiàn)場實地查看。2資料查閱：查看相關(guān)資料。

檢查標準檢査要素檢査方法設(shè)施。4有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。5.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準,有嚴格管理制度。6視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部”視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”。⑴財務(wù)ロ是口否⑵倉庫ロ是口否⑶檔案室口是口否⑷計算機中心口是口否⑸新生兒室口是口否6有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)?？谟锌跓o7.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準:⑴控制室為專用房間口是口否⑵控制室分終端顯示區(qū)及操作區(qū)口是口否&視頻監(jiān)控室有嚴格管理制度。ロ是口否9.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”：口是口否1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設(shè)備。2醫(yī)院有一定維護能力或外包服務(wù),做到在出現(xiàn)故障時,能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng),并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時。3.有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。4?監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%L視頻監(jiān)控系統(tǒng)采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設(shè)備: 口是口否2醫(yī)院有一定維護能力或外包服務(wù),做到在出現(xiàn)故障時,能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)?？谑强诜?.保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時。 口是口否4有完整的監(jiān)管記錄。 口有口無5.有完整的維護記錄。 口有口無6監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率!00% ロ是口否L調(diào)査訪談:詢問系統(tǒng)管理員。2抽查考核:模擬故障，查看現(xiàn)場響應(yīng)及問題解決的時限。3.資料查閱:查看監(jiān)管、維護記錄。4實地訪視:現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施完好狀態(tài)1.有明確的隱私保護規(guī)定。2進行24小時圖像記錄,保存時間至少大于30天。1.針對使用視頻監(jiān)控資源有明確的隱私保護規(guī)定。 口有口無2進行24小時圖像記錄。 ロ是口否3.保存時間至少不少于30天。 口是ロ否X34?視頻監(jiān)控資源保存真實、完好。 口是口否1?資料査閱：查看相關(guān)制度等。2實地訪視:現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施完好狀態(tài)。1.有消防安全管理制度、教1.消防安全管理制度。 口有口無1.資料查閱：

檢查標準檢査要素檢査方法育制度和應(yīng)急預(yù)案。2有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期（至少每年一次）進行全院職エ的消防安全教育。4每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢,防火器材（滅火器、消防栓）完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。2消防安全教育制度。 ロ有口無3.消防安全應(yīng)急預(yù)案。 口有口無4?消防安全管理部門。 口有口無5.消防安全管理措施。 口有口無6有消防安全管理人員崗位職責(zé)。 口是口否7.新員エ崗前培訓(xùn)與考核內(nèi)容中包括消防安全教育:⑴有計劃 口有口無⑵有講義或課件 口有口無⑶有簽到 口有口無⑷有效果評價 口有口無&定期（至少每年一次）進行全院職エ的消防安全教育:⑴有計劃 口有口無⑵有講義或課件 口有口無⑶有簽到 口有口無⑷有效果評價 口有口無.消防通道通暢。 ロ是口否.消防器材（滅火器、消防栓）完好。 口是口否.防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 ロ是口否12對消防安全重點部門、重要部位加強防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。 口是口否⑴查看醫(yī)院組織機構(gòu)圖及崗位職責(zé)。⑵查看消防安全管理措施。⑶查看新員エ及全員的安全教育相關(guān)資料。⑷查看監(jiān)管記錄。2實地訪視：現(xiàn)場查看消防通道、防火器材及防火區(qū)域隔離情況。1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2全院職エ熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法,會使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人。1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 ロ是口否2?全院職エ熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全的技能,包括:⑴能識別火災(zāi)隱患，知曉報警 口是口否⑵掌握初起火災(zāi)的撲救方法,會使用火火器材 口是口否X2⑶能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人 口是口否⑷有對消防知識進行宣傳、教育的能力 ロ是口否3.科室消防安全職責(zé)分エ到人。 ロ是口否1?資料查閱:⑴查看ICU手術(shù)室、血透室、骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科等特殊科室消防演練資料。⑵抽查1—2個臨床科室消防安全職責(zé)分エ。2調(diào)査訪談:

檢查標準檢査要素檢査方法3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人,每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分エ。抽查2-3g職エ進行訪談。醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求,有消防驗收合格證明。 口有口無資料査閱:查看證明材料。對特種設(shè)備:1.建立管理制度,明確管理人員崗位職責(zé)。2有操作規(guī)程，專人負責(zé),作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4年檢合格,并公示年檢標簽。L有管理制度。 ロ有口無2管理人員崗位職責(zé)。 ロ是口否3.有特種設(shè)備操作規(guī)程。 口有口無4有專人負責(zé)。 口有口無5.作業(yè)人員持證上崗。 口是口否6有相關(guān)操作記錄。 口有口無.有維護記錄。 口有口無&有維修記錄。 口有口無.有驗收記錄。 口有口無.年檢合格 口是口否X31L公示年檢標簽 口是口否L資料查閱:查看相關(guān)資料。2實地訪視:現(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)一件（臺）次特種設(shè)備年檢不合格扣4點,扣完為止1.定期進行培訓(xùn)教育,有三級安全教育卡。2主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料,有監(jiān)管記錄。3.特種設(shè)備完好率100%1.定期（每年不少于一次）進行培訓(xùn)教育。 口是口否2有三級安全教育卡。 口有口無3.主管職能部門有:⑴特種設(shè)備清單 口有口無⑵完整檔案資料 口有口無⑶監(jiān)管記錄 口有口無4?特種設(shè)備完好率100% ロ是口否X3L資料查閱:查看相關(guān)資料。2實地訪視:現(xiàn)場查看特種設(shè)備完好情況?！锛訖?quán)要素評價:要素1,每發(fā)現(xiàn)一臺不合格扣ー個考核點。1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求,經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。L有危險品安全管理部門。 口有口無2有危險品安全管理制度。 ロ有口無3.有人員崗位職責(zé)。 口有口無41作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求。 ロ是口否X25.作業(yè)人員經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。 口是口否1?資料查閱:⑴查看文件、制度、職責(zé)等資料。⑵查看作業(yè)人員資質(zhì)證書。⑶查看相關(guān)記錄。

檢查標準檢査要素檢査方法3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料,帳物相符。4有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案,相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。6危險品有完整的:⑴采購記錄 口有口無⑵使用記錄 口有口無⑶消耗記錄 口有口無7.做到帳物相符。 ロ是口否2調(diào)査訪談:抽查"相關(guān)人員進行訪談。3.實地訪視:抽査核對帳目與物品是否相符。1.加強危險品監(jiān)管,重點為易燃易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。2定期進行巡查,專人負責(zé)，有相關(guān)記錄。L加強對易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品的監(jiān)管,有監(jiān)管記錄?？谟锌跓o2加強對危險設(shè)施的監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。 口有口無3.有專人負責(zé)巡查。 口有口無4定期進行巡查，有相關(guān)記錄。 口有口無資料査閱:查看相關(guān)記錄。主管部門進行監(jiān)管,整改措施得到落實。1.主管部門進行監(jiān)管: 口是口否， 記錄: 口有口無2整改措施: 口有口無, 落實: 口是口否資料查閱:查看相關(guān)資料及證明資料?？己它c數(shù)完成考核點數(shù)完成比例116

醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量安全管理組檢查標準檢查要素檢査方法根據(jù)“統(tǒng)ー領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度,成立醫(yī)學(xué)裝備委員會。L建立部門三級管理制度。 ロ是口否2成立醫(yī)學(xué)裝備委員會。 ロ是口否資料査閱:查看相關(guān)資料。職能管理部門和相關(guān)人員履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。有監(jiān)管和考核機制,有監(jiān)管和考核記錄。1.知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。 ロ是ロ否X32有監(jiān)管和考核機制。 口是口否3.有監(jiān)管和考核記錄。 口有ロ無X5L調(diào)查訪談:對職能管理部門和相關(guān)人員進行訪談。2資料查閱:查看相關(guān)資料。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)學(xué)裝備情況建立醫(yī)學(xué)裝備部門,配備合理的醫(yī)學(xué)裝備管理與使用技術(shù)隊伍,負責(zé)醫(yī)學(xué)裝備的管理與維護、維修。2大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)1,業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。L設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)裝備管理部門。 ロ是口否2有專（兼）職醫(yī)學(xué)裝備的管理與維護、維修人員。 口有口無3.醫(yī)學(xué)裝備使用部門設(shè)專職或兼職管理人員。 ロ是口否4醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例＞1% ロ是口否X55.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員均接受崗位培訓(xùn),業(yè)務(wù)能力考評合格后上崗操作。 口是口否X56有考核培訓(xùn)記錄。 口有ロ無X3資料查閱:⑴查看相關(guān)文件資料;⑵查看大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)人員的資格證書。★加權(quán)要素評價:要素4,每低于標準0.1加一個考核點。有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。有下列相關(guān)制度與工作流程,包括:⑴醫(yī)學(xué)裝備論證 口是口否⑵決策 口是口否⑶購置 口是口否⑷驗收 口是口否資料查閱:查看相關(guān)資料。

檢查標準檢査要素檢查方法⑸使用 口是口否⑹保養(yǎng) 口是口否⑺維修 口是口否⑻應(yīng)用分析 口是口否x3有醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管與考核機制。1.有監(jiān)管記錄。 口有ロ無X32有考核機制。 口有ロ無x33.有考核的相關(guān)資料。 口有ロ無X3資料查閱:查看相關(guān)資料。1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標準。2單價在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則和標準。 ロ有口無2單價在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。 口有ロ無X33.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證:甲類: 口有ロ無X5乙類: 口有ロ無X3資料查閱:⑴查看醫(yī)學(xué)裝備配置資料。⑵查看醫(yī)學(xué)裝備可行性認證。⑶查看相應(yīng)大型設(shè)備的配置許可證（每晦臺件無證扣1個考核點）。1.根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼,建立醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目,實行信息化管理。2有健全的醫(yī)學(xué)裝備檔案1.建立了醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目,實行信息化管理。 ロ是口否X52醫(yī)學(xué)裝備檔案資料完整。 口有口無3.完整準確 口是口否L實地訪視:到醫(yī)學(xué)裝備管理部門查看電腦中的電子賬目。2資料查閱:到醫(yī)學(xué)裝備管理部門查看檔案資料。1.建立并執(zhí)行醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。2醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)保障質(zhì)量,須計（劑）量準確、防護安全、性能指標合格。3.建立并執(zhí)行生命支持類急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制工作制度。 口有口無2有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制工作流程。 口有口無3.有風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度。 口有口無4?有風(fēng)險管理的相關(guān)工作流程。 口有口無5.醫(yī)學(xué)裝備做到:⑴計（劑）量準確 口是口否X 3⑵有安全防護 ロ有口無X 3⑶性能指標合格 口是口否6有下列醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度，包括:1?資料查閱:⑴查看相關(guān)制度與流程。⑵查看當(dāng)?shù)赜嬃勘O(jiān)督部門的相關(guān)報告。⑶查看相關(guān)措施;2實地訪視:現(xiàn)場查看安全防護情況。

檢查標準檢査要素檢查方法使用安全監(jiān)測與報告制度。4制定并執(zhí)行醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施。⑴生命支持類 ロ有口無⑵急救類 口有口無⑶植入類 ロ有口無⑷輻射類 ロ有口無⑸滅菌類 ロ有口無⑹大型醫(yī)用設(shè)備等 口有口無7.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施: 口有口無執(zhí)行到位: 口是口否.主管部門建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制,根據(jù)風(fēng)險程度,發(fā)布風(fēng)險預(yù)警,暫?；蚪K止高風(fēng)險器械的使用。.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。3?建立對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。1.對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件進行:⑴分析 口有口無⑵評估 口有口無⑶反饋 ロ有口無2根據(jù)風(fēng)險程度，發(fā)布風(fēng)險預(yù)警,暫?；蚪K止高風(fēng)險器械的使用,實例證明：口有ロ無X53.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件:口是口否有完整的信息資料。 口有ロ無X24對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制: 口有口無X3記錄： 口有口無查看相關(guān)資料。1.放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2機房顯著位置有規(guī)范警示標識。3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。1.放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求?？谑钎矸駒321機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。 口有ロ無X33.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。ロ是口否X31?實地訪視:現(xiàn)場查看。2調(diào)查訪談:隨機抽查2■"相關(guān)人員進行訪談。醫(yī)學(xué)裝備管理部門對機房環(huán)境L醫(yī)學(xué)裝備管理部門對機房環(huán)境定期進行自查:查看自查和監(jiān)測資料。

檢查標準檢査要素檢查方法定期自查和監(jiān)測,有完整的自查和監(jiān)測資料。⑴每年至少一次 口是口否⑵有完整自查資料 口有口無2?醫(yī)學(xué)裝備管理部門對機房環(huán)境定期監(jiān)測: 口是口否監(jiān)測資料完整: 口是口否X 3整改措施得到落實: □是口否X 21.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn),具有相應(yīng)的上崗資格。1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明:ロ是ロ否X52特殊裝備操作人員均經(jīng)過培訓(xùn): 口是口否3.特殊裝備操作人員取得相應(yīng)上崗資格： 口是ロ否X51.查看特殊裝備相關(guān)的合格及許可證明。2查看特殊裝備操作人員的相關(guān)培訓(xùn)資料及上崗資格證。裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測,有完整的自查和監(jiān)測資料。L醫(yī)學(xué)裝備管理部門對特殊裝備定期進行自查：⑴每年至少一次： □是口否⑵自查資料完整： 口有口無2醫(yī)學(xué)裝備管理部門對特殊裝備定期進行監(jiān)測： 口是口否監(jiān)測資料完整： 口有口無查看相關(guān)的自查和監(jiān)測資料。1.有計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。2經(jīng)檢測的計量器具10仍有計量檢測合格標志,10仍在有效期內(nèi)。L有計量設(shè)備清單。口有口無2有定期檢測記錄。口有口無3.有維修記錄?？谟锌跓o4?計量器具10瞬"計量檢測合格標志：ロ有口無在有效期內(nèi)：口是口否5.標志顯示檢測時間與登記記錄一致。ロ是口否1.資料查閱：查看計量設(shè)備監(jiān)測設(shè)備清單、各類記錄等相關(guān)資料。2實地訪視：隨機抽查計量器具檢測合格標志。1.醫(yī)學(xué)裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。2裝備管理部門對設(shè)備使用情況定期監(jiān)管1.醫(yī)學(xué)裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持： ロ是口否業(yè)務(wù)指導(dǎo)與咨詢服務(wù): 口是口否。2裝備管理部門為設(shè)備使用科室提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo): 口是口否1.資料查閱:查看相關(guān)資料2調(diào)査訪談：向臨床、醫(yī)技等相關(guān)科室「解情況。1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案和緊急替代流程,保1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案： 口有口無X5裝備故障時有緊急替代流程。 ロ是口否X21.資料查閱:查看應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)管記錄。

檢查標準檢査要素檢查方法障緊急救援工作需要。2科室急救類、生命支持類裝備保持待用狀態(tài)。并保障應(yīng)急調(diào)配3.主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。4?急救類、生命支持類裝備完好率100%備用儲備: 口有口無24小時值班: 口有口無2?各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài): 口是口否X 10應(yīng)急調(diào)配: 口是口否X 53.主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。口有ロ無X54?急救類、生命支持類裝備完好率100% 口是口否X102實地訪視：到各科室現(xiàn)場查看急救類、生命支持類裝備的狀態(tài)。1.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。2采購記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等,確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進貨來源。3.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。4有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。5.主管部門職責(zé)明確,對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。1.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）的管理制度與程序。 口有口無2有一次性使用無菌器械管理制度與程序。 口有口無3.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）及一次性使用無菌器械的相關(guān)記錄,包括:⑴采購記錄 口有口無⑵溯源登記 ロ有ロ無x3⑶儲存登記 口有口無⑷檔案資料 口有ロ無X3⑸銷毀記錄 口有口無4上述采購記錄內(nèi)容包括：⑴企業(yè)名稱 ロ是口否⑵產(chǎn)品名稱 ロ是口否⑶原產(chǎn)地 口是口否⑷規(guī)格型號 口是口否⑸產(chǎn)品數(shù)量 口是口否⑹生產(chǎn)批號 口是口否⑺滅菌批號 口是口否⑻產(chǎn)品有效期 口是口否⑼采購日期 口是口否5.醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序：口有口無X36植入類耗材的使用記錄。 口有口無義3資料查閱:查看相關(guān)制度、程序及相關(guān)記錄。

檢查標準檢査要素檢查方法.植入類耗材條形碼要粘貼在病歷內(nèi)。 口是ロ否X3&有一次性使用無菌器械的使用記錄。 口有ロ無x3.有不良事件監(jiān)測與報告制度。 口有口無.有不良事件監(jiān)測與報告記錄。 口有ロ無X3.對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況進行監(jiān)督檢查:口是ロ否x3監(jiān)查記錄: 口有ロ無x3考核點數(shù)完成考核點數(shù)完成比例221

質(zhì)量安全管理組織管理組檢查標準檢査要素檢査方法.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)討相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖,能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu),體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。L質(zhì)量管理組織健全:⑴醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 口有ロ無X2⑵醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 口有ロ無X2⑶護理質(zhì)量管理委員會 口有ロ無X2⑷倫理委員會 口有ロ無X2⑸藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 口有ロ無X2⑹醫(yī)院感染管理委員會 口有ロ無X2⑺病案管理委員會 口有ロ無X2⑻設(shè)置質(zhì)量管理專職部門 口是口否⑼科主任領(lǐng)導(dǎo)下的科室質(zhì)量管理小組 ロ是口否2醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖: 口有口無⑴能夠清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織機構(gòu) 口是口否⑵能夠體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人 口是口否3.下列機構(gòu)有明確的質(zhì)量管理職責(zé):⑴醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會 口有口無⑵質(zhì)量管理部門 口有口無⑶科室質(zhì)量管理小組 口有口無4院長定期組織召開或參加質(zhì)量與安全管理會議：⑴每月一次 口是口否⑵會議記錄 口有口無⑶會議記錄完整 口是口否5.院領(lǐng)導(dǎo)定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查:⑴每季度至少ー次 口是口否⑵有檢查記錄 ロ有口無資料査閱:⑴查閱醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系組成、職責(zé)、工作流程。⑵查閱醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系框架圖。⑶查閱各質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理部門及科室質(zhì)量管理小組工作職責(zé)等。⑷查閱相關(guān)職能部門工作記錄。

檢查標準檢査要素檢査方法6醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、院感、門辦、藥劑、設(shè)備管理等部門每月對醫(yī)療、護理、醫(yī)技等部門進行質(zhì)量監(jiān)管:⑴監(jiān)管記錄 口有口無⑵改進措施 口有口無1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模,設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門,配置充足人力。2醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分エ體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。1.醫(yī)院的質(zhì)量管理部門:⑴獨立設(shè)置 口是口否⑵專業(yè)配比合理（包括管理、醫(yī)療、護理學(xué)等專業(yè)） 口是口否⑶專職與兼職質(zhì)量管理人員配置與醫(yī)院開放床位比ふ上200 ロ是口否2有醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案及三級網(wǎng)絡(luò)體系 口有口無資料查閱:⑴查閱醫(yī)院人事部門科室設(shè)置及人員配置情況。⑵查閱醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案。對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查,并召開會議,提出改進措施?？剖屹|(zhì)控小組：⑴每月有活動記錄 口有口無⑵對存在問題提出的改進措施 口有口無資料查閱：查閱科室質(zhì)量活動記錄相關(guān)文檔?？剖屹|(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯?？浦魅呜撠?zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作:⑴有專題會議記錄 口有口無⑵有研究和制定的改進措施 口是口無⑶科室工作質(zhì)量指標全部達標 ロ是口否⑷科室工作效率指標等穩(wěn)步遞增（年遞增率?冽 口是口否⑸評審前三年科室無醫(yī)院認定的醫(yī)療責(zé)任事故 口有口無資料查閱：⑴查閱科室相關(guān)記錄。⑵實地查閱科室綜合目標完成情況。1.各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議,每年不少于2次，有記錄。2各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。1.各委員會⑴至少每半年召開一次會議 口是口否⑵有會議記錄 ロ有口無2聯(lián)席會議制度。 口有口無3.對醫(yī)院重大質(zhì)量問題的專題研究，采取共同決策。 口是口否資料查閱:⑴查閱各委員會會議記錄。⑵查閱醫(yī)院聯(lián)席會議制度落實情況。

檢查標準檢査要素檢査方法1.有醫(yī)療質(zhì)量管理與考核實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)屈指標。2有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。1.醫(yī)院對各部門各科室有:⑴質(zhì)量考核標準 口有口無⑵質(zhì)量指標 口有口無⑶考核辦法 口有口無2醫(yī)療質(zhì)量考核體系健全:⑴檢查考核 口有口無⑵評價 口有口無⑶反饋 ロ有口無⑷監(jiān)督 口有口無3.有醫(yī)療質(zhì)量管理流程。 口有口無資料査閱:⑴查閱醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案、相關(guān)制度、考核標準等文檔。⑵查閱院科兩級質(zhì)量考核相關(guān)文檔。1.洛頭質(zhì)鞋考核,有記錄。2對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。1.質(zhì)量管理部門每月有質(zhì)量檢查考核結(jié)果。 口有口無2質(zhì)量檢查結(jié)果向全院反饋： 口有ロ無X23.定期分析質(zhì)量考核結(jié)果,為醫(yī)院、科室決策提供依據(jù)： ロ有口無X2資料查閱:⑴查閱管理部門相關(guān)記錄。⑵查閱醫(yī)院監(jiān)管記錄。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準,且符合本院實際。2有完善的質(zhì)盤管理制度規(guī)章制度,并有明確的核心制度。1.醫(yī)院有符合現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)章制度及相關(guān)標準。 口有口無2有適合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度。 口有口無3.有核心制度。 口有口無資料查閱:⑴查閱醫(yī)院相關(guān)管理文檔。⑵查閱醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度。對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。1.規(guī)章制度的管理規(guī)范。 口有口無2現(xiàn)行醫(yī)療規(guī)章的制定、審核、批準、發(fā)布、作廢流程 口有口無資料查閱：查閱醫(yī)院現(xiàn)行制度、規(guī)范等文件的更新相關(guān)管理文檔。有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。依據(jù)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證，各專業(yè)有現(xiàn)行的：⑴臨床技術(shù)操作規(guī)范 口有口無⑵臨床診療指南 口有口無資料査閱：查閱醫(yī)院的診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。

考核點數(shù)完成考核點數(shù)完成比例64

醫(yī)療質(zhì)量安全管理臨床組檢查標準檢査要素檢査方法1.門診布局科學(xué)、合理,流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實。3.有縮短患者等候時間的措施。4有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理:⑴門診分區(qū)候診 ロ是口否X2⑵兒科門診為獨立的診療區(qū)域 口是口否X2⑶發(fā)熱門診、腸道門診等診室單設(shè),布局合理 口是口否x2⑷外科換藥室分無菌室和一般換藥室 口是口否2門診流程有序、連貫、便捷 口是口否3.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度程序。 口有口無1.實地訪視:現(xiàn)場查看門診。2資料查閱:查看相關(guān)資料及證明材料。1.有應(yīng)急預(yù)案。2有確保應(yīng)急預(yù)案快速啟動、實施的程序與措施。L有門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 口有口無2有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),能有效地識別預(yù)警信息。 ロ有口無3.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息。 ロ是口否1?資料查閱:查看相關(guān)資料。2抽查考核（提問）：抽查A監(jiān)相關(guān)工作人員進行提問。開展多學(xué)科綜合門診,診療范圍明確,各科職責(zé)清楚。1.有相關(guān)制度。 口是口否2有流程。 ロ是口否3.診療范圍明確。 口是口否4各科職責(zé)清楚。 ロ是口否資料查閱:查看相關(guān)資料。1.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。2對實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。3.與參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書。1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。 口有口無2有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。 口有口無3.對實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。 口是口否4與患者簽署知情同意書。 口是ロ否X2資料查閱:⑴查看相關(guān)制度與程序。⑵查看全程管理的相關(guān)資料。⑶調(diào)取病歷,查看知情同意書。1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。1.有專門部門統(tǒng)ー受理、處理投訴。 口有口無2有投訴管理相關(guān)制度。 口有口無資料查閱:查看相關(guān)的材料。

檢查標準檢査要素檢査方法2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。3.明確的處理流程。4有明確的投訴處理時限;5.嚴格按時限規(guī)定進行投訴處理?？谟锌跓o口有口無口是口否1.實行“首訴負責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確,有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。1.落實“首訴負責(zé)制”。2科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確。3.有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。4投訴記錄完整。5.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室?？谑强诜窨谑强诜窨谟锌跓o口有ロ無X2口有口無1.資料查閱:⑴查看投訴管理相關(guān)文件。⑵查看職能部門的各種工作記錄。2實地訪視:現(xiàn)場查看。1.妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧閏律師提供相關(guān)法律支持。1.有醫(yī)療糾紛的界定范圍。2有醫(yī)療糾紛的處理制度。3.有醫(yī)療糾紛的處理流程。4有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持?？谟锌跓o口有ロ無X2口有ロ無X2口有口無資料查閱:⑴查看相關(guān)文件;⑵查看1?第リ醫(yī)療糾紛事件處理的完整資料;⑶查看法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持的證明材料。建立發(fā)言人制度。1.發(fā)言人制度2執(zhí)行該制度3.持續(xù)改進?！跏强诜窨谑强诜窨谑强诜褓Y料查閱:查看相關(guān)材料。開展典型案例警示教育。開展典型案例警示教育。口是口否資料查閱:查看相關(guān)資料。有預(yù)防意外事件的措施與警示標識。1.有預(yù)防意外事件的措施。2有預(yù)防意外事件的警示標識?？谟锌跓o口有口無實地訪談:現(xiàn)場查看。實行“首問負責(zé)制”。落實“首問負責(zé)制”。□是口否資料查閱:查看相關(guān)資料。有安全管理、保潔管理措施。1.配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。2有安全舒適的病房床單元設(shè)施□是口否□是口否實地訪談:現(xiàn)場查看。

檢查標準檢査要素檢査方法擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。擇期手術(shù)患者在手術(shù)醫(yī)崛卜?達前完成:⑴各項術(shù)前檢查:①血常規(guī) ロ是口否②尿常規(guī) 口是口否③感染性疾病篩查 ロ是口否④凝血功能檢查 口是口否⑤心肺功能檢查 ロ是口否⑥相應(yīng)的?？茩z查 口是口否⑵病情和風(fēng)險評估 口是口否⑶履行知情同意手續(xù) ロ是口否X21?資料查閱:查看相關(guān)材料。2個案追蹤:檢查當(dāng)日和次日手術(shù)病歷每科各1份核查上述內(nèi)容。1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。2對涉及有雙側(cè)k多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前,已標記手術(shù)部倉。1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度。 口是口否2有手術(shù)部位識別標示流程。 ロ是口否3.對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)ー的標記。 口是口否4?對手術(shù)標示有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 ロ是口否5.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前,已標記手術(shù)部位。 ロ是口否6相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 ロ是口否X21?資料查閱:查看相關(guān)制度與流程。2個案追蹤:檢查當(dāng)日和次日手術(shù)病歷每科各1份核查上述內(nèi)容。3.調(diào)查訪談:抽2T人了解知曉度。1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施"三步安全核查”,并正確記錄。3.手術(shù)安全核查項目填寫完整。1.有手術(shù)安全核查制度。 ロ有口無2有手術(shù)安全核查流程。 口有口無3.有手術(shù)風(fēng)險評估制度。 口有口無4有手術(shù)風(fēng)險評估流程。 口有口無5.麻醉實施前核查。 ロ是口否X66手術(shù)開始前核查。 口是口否X67.患者離開手術(shù)室前核查。 ロ是口否X6&記錄項目完整并簽字。 口是ロ否X61.資料査閱:查看相關(guān)材料。2個案追蹤:⑴在手術(shù)室抽查當(dāng)日手術(shù)病人每科1人，核查“三步安全核查”，實施情況。⑵隨機抽査各相關(guān)科室1份手術(shù)安全核查表,檢査填寫是否

檢查標準檢査要素檢査方法規(guī)范、完整。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2有醫(yī)技部門及相關(guān)部門“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。 口有口無2醫(yī)技部門"危急值”項目表的科室有:⑴臨床實驗室 口有口無⑵病理 口有口無⑶醫(yī)學(xué)影像部門 口有口無⑷電生理檢查 口有口無⑸內(nèi)窺鏡 口有口無⑹體檢科 口有口無3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ロ是口否1?資料査閱:查看相關(guān)材料。2?實地訪視:現(xiàn)場查看。1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目,能夠有效識別確認。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄相關(guān)信息,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門"危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認"危急值”。 ロ是ロ否X22接獲危急值報告的醫(yī)護人員能夠完整、準確記錄以下信息:⑴患者識別信息 口是口否⑵危急值內(nèi)容 口是口否⑶報告者的信息 口是口否⑷接獲時間 口有口無3.接獲危急值報告者復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄?？谑强诜?醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 口有口無5.危急值報告保存兩年。 口