下肢動脈硬化閉塞癥中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

下肢動脈硬化閉塞癥中西醫(yī)治療現(xiàn)狀〔〕:

摘要：下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科的常見的周圍動脈疾病，隨著人們生活程度的進(jìn)步及人口老齡化的加重，其發(fā)病率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅患者的安康及生活質(zhì)量，甚至危及生命。本文總結(jié)了下肢動脈硬化閉塞癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展，為認(rèn)識及治療下肢動脈硬化閉塞癥提供借鑒。

關(guān)鍵詞：下肢動脈硬化閉塞癥；西醫(yī)學(xué)；中醫(yī)學(xué)；研究現(xiàn)狀

本文引用格式：李揚(yáng)會,劉政,郝清智,等.下肢動脈硬化閉塞癥中西醫(yī)治療現(xiàn)狀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):78-79.

引言

下肢動脈硬化閉塞癥〔Arteriosclerosisobliterans，ASO〕是全身性動脈粥樣硬化在肢體的部分表現(xiàn)，是由于脂質(zhì)代謝紊亂等因素使動脈內(nèi)膜發(fā)生粥樣改變，管壁增厚彈性降低，進(jìn)而導(dǎo)致官腔狹窄、閉塞，發(fā)生的肢體血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致肢體缺血、缺氧，甚至潰瘍或壞疽。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，此病多見于40歲以上的中老年人，男性多于女性【1】。2022年全球有約2億ASO患者，與2000年相比增加了25%，特別是在低收入/中等收入國家【2】。ASO的危害主要是增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致患者終生殘疾、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3,4]，其治療目的是降低心血管事件的發(fā)生、盡可能保存肢體的運(yùn)動才能【5】。王深明【5】認(rèn)為，對于ASO患者行血管腔內(nèi)治療后仍需藥物治療。ASO屬于中醫(yī)學(xué)"脫疽";、"脈痹";范疇。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長。

1西醫(yī)學(xué)對ASO的研究進(jìn)展

1.1ASO的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

ASO是由多種因素共同致病，其危險(xiǎn)因素主要有吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、慢性腎病及高齡等【6】。有研究顯示，三種或更多因素的存在使ASO風(fēng)險(xiǎn)增加10倍【7】。其中危害最大的是吸煙。據(jù)調(diào)查，80%ASO患者有吸煙史，其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比無吸煙史患者高2倍[8,9]。其次是高脂血癥，增加了ASO患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前，ASO相關(guān)研究漸已深化，但其發(fā)病機(jī)制仍未說明。現(xiàn)有學(xué)說主要有脂質(zhì)滲入學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說、慢性炎癥學(xué)說、人巨病毒感染學(xué)說。本病早期多無明顯病癥，隨著疾病進(jìn)展，會出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、肢體壞疽?？筛鶕?jù)患者的病癥及體征進(jìn)展初步診斷[11]。

1.2西醫(yī)學(xué)治療ASO現(xiàn)狀

西醫(yī)學(xué)對于ASO的治療主要有藥物治療、開放手術(shù)治療、血管腔內(nèi)治療、雜交手術(shù)治療。

其中藥物治療主要是控制危險(xiǎn)因素、抗血小板凝集、改善肢體缺血、抗凝和溶栓。除戒煙、控制血壓、血脂、血糖，注意肢體保暖、加強(qiáng)運(yùn)動等一般治療外，其治療藥物主要有：〔1〕抗血小板藥物，是美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(AHA/ACC)指南推薦用藥[12]，具有抑制血小板的激活、擴(kuò)張血管平滑肌及抗炎的作用[13]，可有效改善有病癥性血管病患者的生存率?！?〕擴(kuò)張血管、改善循環(huán)藥物：可以有效改善患者的血供，減輕疼痛；〔3〕溶栓藥物：可疏通血管、增加血流灌注，有利于損傷的內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)和斑塊的穩(wěn)定；〔4〕抗凝藥物：可防治血管內(nèi)血栓形成。

血管腔內(nèi)治療是治療ASO的主要手段[14]，主要包括：經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)〔PTA〕、支架植入術(shù)、導(dǎo)管溶栓術(shù)、SilverHawk斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等。PTA與支架植入術(shù)是目前ASO的一線治療方法[15]。藥物涂層支架〔DES〕和藥物涂層球囊〔DCB〕成為近年來ASO腔內(nèi)治療的新熱點(diǎn)。血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、平安性高、術(shù)后恢復(fù)快及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[16]，但其術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，研究顯示術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率達(dá)40%~60%[17]。

開放手術(shù)治療主要有：動脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)、動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)等，此類手術(shù)有創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率高，排異反響，人工血管感染等的缺點(diǎn)[18]。

雜交手術(shù)治療：雜交手術(shù)是一項(xiàng)將血管腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)旁路術(shù)相結(jié)合的新型手術(shù)治療方法，交融了心血管內(nèi)外科優(yōu)勢并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)的技術(shù)，具有良好的臨床療效[19,20]。

2中醫(yī)學(xué)對ASO的研究進(jìn)展

2.1中醫(yī)學(xué)對ASO的認(rèn)識

ASO屬于祖國醫(yī)學(xué)中的"脈痹";、"脫疽";范疇。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長。"脈痹";首見于?黃帝內(nèi)經(jīng)?，?素問-平人氣象論?："脈澀曰痹";，是指ASO的發(fā)病早期，即ASO臨床分期[21]中的一期及二期，此時尚未發(fā)生肢體破潰、壞疽。?靈樞-口問?曰："邪之所在，皆為缺乏";、?素問-痹論?曰："風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也";，認(rèn)為脈痹的病機(jī)是正氣虛，外受風(fēng)寒濕三邪。"脫疽";是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時指〔趾〕節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病[22]，即ASO臨床分期[21]中的三期，首見于?靈樞-癰疽篇?謂"發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治不赤黑，不死。不衰，急斬之，不那么死矣。";首先記載了脫疽的發(fā)病部位、顏色以及預(yù)后情況。隋代巢元方?諸病源候論?曰："疽者，五臟不調(diào)所生也故積聚成疽發(fā)于足趾，名曰脫疽";，認(rèn)為脫疽病因?yàn)檎摵蟾惺芎?，元代齊德之沿襲此說。明代陳實(shí)功?外科正宗?曰："夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也";，認(rèn)為脫疽病機(jī)為外腐內(nèi)壞。明代申斗垣?外科啟玄?曰："脫疽，是脾經(jīng)積毒下注而然";，認(rèn)為脫疽病因?yàn)槠⒔?jīng)積毒下注。清代何夢瑤?醫(yī)碥-痹?曰："外感之寒濕能痹，豈內(nèi)生之寒濕不能痹乎";，認(rèn)為脈痹病機(jī)是內(nèi)生風(fēng)、寒、濕、熱襲于脈。隨著痰淤理論的開展，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多與氣虛血瘀、痰濁凝滯有關(guān)。而中老年人，先天之腎氣已衰，后天之脾胃亦弱，加之思慮過度與膏粱厚味，損傷脾胃，容易產(chǎn)生痰濁。氣為血之帥，氣行血那么行，氣虛無力推動血液正常運(yùn)行，那么氣虛血瘀，與痰濁互結(jié)，阻塞脈道，肢體失于血液濡養(yǎng)；外因體虛受寒、寒凝血脈，脈道不利，血?dú)饽凉?，那么血脈澀而不通，不通那么痛，內(nèi)外互加而發(fā)病。故現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為活血化瘀應(yīng)貫穿ASO治療的始終，并輔以益氣溫陽以生血活血、散寒通絡(luò)化飲[23,24]。

2.2中醫(yī)藥治療ASO現(xiàn)狀

臨床中醫(yī)藥治療ASO獲得了肯定的療效，顯示了中醫(yī)藥治療本病有一定的特色和優(yōu)勢。但目前對其分型、分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國醫(yī)大師尚德俊[25]根據(jù)長期臨床經(jīng)歷將其分為5型，即陰寒型、血瘀型、濕熱下注型、熱毒熾盛型、脾腎陽虛型。陰寒證治以溫陽散寒、活血通脈，內(nèi)服陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減；血瘀證治以益氣活血、化瘀通絡(luò)，內(nèi)服丹參通脈湯或活血通脈飲；濕熱下注證治以清熱利濕、活血化瘀，內(nèi)服四妙勇安湯加味；熱毒熾盛證治以清熱解毒、活血化瘀，內(nèi)服四妙活血湯；脾腎陽虛證治以補(bǔ)腎溫脾、益精活血，內(nèi)服補(bǔ)腎活血湯。奚九一[26]將其分為3期，急性進(jìn)展期痰瘀久郁化熱，可間夾濕熱、濕毒或熱毒，治以清解濕毒，軟堅(jiān)化痰，內(nèi)服膈下逐瘀湯合半夏白術(shù)天麻湯；好轉(zhuǎn)緩解期以虛與瘀為主，治療上以扶正與化瘀相結(jié)合，內(nèi)服四君子湯；恢復(fù)穩(wěn)定期多脾腎缺乏，治以扶正補(bǔ)虛，軟堅(jiān)化痰，內(nèi)服六味地黃湯合八珍湯。喻文球[27]將其分為三期：部分缺血期，多屬陽虛寒凝型，治療以溫補(bǔ)脾陽為要，方選陽和湯或黃芪桂枝五物湯；營養(yǎng)障礙期，多屬氣血瘀阻型，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加減；壞死期，瘀熱互結(jié)型，治以清熱解毒，活血化瘀，方用四妙勇安湯加減。龐鶴[28,29]提出血管疾病主要病機(jī)為"正虛瘀濁化毒阻絡(luò)";，對于ASO的治療以益氣活血通絡(luò)為主要治法，輔佐其他藥物治療兼證。王振強(qiáng)[30]等結(jié)合ASO的臨床證候及中醫(yī)"陰陽觀";與"寒";的認(rèn)知及分析，認(rèn)為ASO的中醫(yī)病機(jī)為："脾腎陽虛為本，寒主收引，凝滯證候?yàn)闃?biāo)，熱毒壅盛證候?yàn)槠渥?;，并以此立法處方用藥，而獲得良好臨床療效。呂培文[31]教授運(yùn)用調(diào)和氣血法治療ASO，獲得較好臨床療效。呂勃川[32]提出"三因制宜";的治療原那么。

隨著醫(yī)療技術(shù)及科研程度的進(jìn)步，西醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對于ASO的認(rèn)識越來越深化，但對其發(fā)病機(jī)制仍不明確，仍需大量的臨床理論來證實(shí)其高危因素的影響，為今后的臨床理論提供新思路。

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