2022年醫(yī)學專題-從骨關節(jié)炎指南演變看NSAIDs在骨關節(jié)中的意義講義

從骨關節(jié)炎指南演變看

NSAIDs在骨關節(jié)炎治療(zhìliáo)中的意義第一頁，共三十一頁。

骨性關節(jié)炎

(osteoarthritis，OA)

是一種常見的慢性關節(jié)疾病，其主要(zhǔyào)病變是關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質增生。

多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)在負重較大的膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱以及手指關節(jié)等部位。在40歲人群中的患病率為10%-17%60歲以上(yǐshàng)人群中的患病率為50%75歲以上人群的患病率高達80%在超過50歲以上人群中，OA在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第22020年全世界將有5.7億人受OA的困擾第二頁，共三十一頁。OA治療(zhìliáo)的策略：

手術(shǒushù)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)改善(gǎishàn)病情類藥物(DMOADs)正確鍛煉、減體重、理療等患者教育外用藥關節(jié)腔注射,沖洗

治療現(xiàn)狀

第三頁，共三十一頁。骨關節(jié)炎(膝)指南(zhǐnán)在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學會風濕病學分會中華醫(yī)學會骨科學分會EULAR：膝2003、髖2005、手2007；ACR：2012膝、手、髖；2000；OARSI：2014、2009AAOS：2013、2008NICEORS等第四頁，共三十一頁。2012年以前指南推薦的OA治療(zhìliáo)藥物1.控制癥狀藥物口服：對乙酰氨基酚：每日不超過4gNSAID：鎮(zhèn)痛抗炎阿片類藥物：可待因曲馬多關節(jié)腔注射：糖皮質激素透明質酸外用：NSAID辣椒堿2.改善病情藥物（骨關節(jié)炎慢作用藥DMOAD）和軟骨保護劑口服氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因其他5第五頁，共三十一頁。2012ACR對膝骨關節(jié)炎患者藥物治療(zhìliáo)的推薦有條件的推薦(tuījiàn)應用對乙酰氨基酚、口服(kǒufú)NSAIDs、局部應用NSAIDs、曲馬多、關節(jié)注射糖皮質激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應用辣椒素關節(jié)腔應用透明質酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應用無推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.第六頁，共三十一頁。所有版本中均強調改變生活和鍛煉(duànliàn)方式的重要性新版中放在首要位置第七頁，共三十一頁。

2013AAOS指南(zhǐnán)簡介84種推薦等級強烈推薦6條：指支持該治療的循證醫(yī)學證據(jù)(zhèngjù)質量等級很高中度推薦3條：指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級相對沒前者那么高。專家共識1條：指盡管沒有相關符合本指南納入標準的研究證據(jù)，但專家們認為該項治療有益。不確定5條：指目前沒有相關證據(jù)指出該項治療的損益比如何。第八頁，共三十一頁。推薦內容推薦等級肯定治療3條1.患者參與自我管理強烈推薦2.BMI>25,減肥中度推薦7A.口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強烈推薦否定治療14條3A.不建議使用針灸療法強烈推薦3B.物理療法不確定3C.按摩治療不確定4.外翻應力支具不確定5.不使用外側楔形鞋墊中度推薦6.不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強烈推薦7B.使用對乙酰氨基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定8.使用關節(jié)腔注射糖皮質激素不確定9.不建議使用透明質酸鈉強烈推薦10.使用關節(jié)腔內注射生長因子和/或富血小板血漿不確定11.不建議使用注射器灌洗治療中度推薦12.不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和或清理書強烈推薦13.既不贊成也不反對癥狀性膝內側OA性鏡下半月板部分切除術不確定14.脛骨近段外翻截骨術有限15.對于癥狀性內側間室OA，建議不使用自由浮動間隔裝置專家共識第九頁，共三十一頁。

指南(zhǐnán)的不完全一致皮質類固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中(zhézhōng)；OARSI——無合并癥時使用透明質酸的應用(yìngyòng)ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對NSAIDs的應用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強烈推薦軟骨素的應用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定第十頁，共三十一頁。指南對骨關節(jié)炎患者藥物(yàowù)治療推薦變遷2003EULAR中國指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關節(jié)腔內注射糖皮質激素√√√○√√透明質酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦(tuījiàn)等同于阿片類藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及第十一頁，共三十一頁。OA指南對氨基葡萄糖和/或硫酸(liúsuān)軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(zhōnɡɡuó)指南2003EULAR√√××××√：推薦(tuījiàn)；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？第十二頁，共三十一頁。OA指南(zhǐnán)對NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(zhōnɡɡuó)指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定(quèdìng)；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？第十三頁，共三十一頁。新指南制定方法(fāngfǎ)更重視循證醫(yī)學證據(jù)新版指南對制定方法更嚴謹納入研究要求至少要有30例樣本，隨訪至少4周

（排除小樣本、低效應臨床研究和治療后2周可能帶來潛在臨床效果的研究）以最小臨床意義變化值(MCII)為標準來評估臨床治療的有效性（差異達不到MCII，不具有臨床意義)應用了兩項衡量治療效應強度的工具

患者可接受癥狀評分；患者治療滿意百分比（IMMPACT評分）新版指南引用了更可信的數(shù)據(jù)NSAIDs回顧了19個安慰劑對比研究，171個有利終點事件對乙酰氨基酚回顧了僅1個安慰劑最對照，結果無統(tǒng)計學和臨床意義無阿片類相關研究第十四頁，共三十一頁。新的骨關節(jié)炎治療指南(zhǐnán)對臨床的指導意義15NSAIDs在骨關節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；印⑵愃幬?，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降第十五頁，共三十一頁。新版指南(zhǐnán)發(fā)布背后的思考16如何(rúhé)治療癥狀性膝OA？第十六頁，共三十一頁。

癥狀關節(jié)(guānjié)疼痛及壓痛關節(jié)腫大晨僵關節(jié)摩擦音（感）關節(jié)活動受限骨關節(jié)炎是一種常見的關節(jié)疾病。以關節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。與衰老、炎癥(yánzhèng)等有關骨關節(jié)炎（OA）骨關節(jié)炎診斷(zhěnduàn)及治療指南.中華醫(yī)學會風濕病學會2010.實驗室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成炎癥第十七頁，共三十一頁。OA存在(cúnzài)包括PGE2在內的多種炎癥因子的升高栗占國,唐福林,施桂英.凱利風濕病學.8th2011:1626.第十八頁，共三十一頁。塞來昔布有效控制OA患者炎癥(yánzhèng)反應0123塞來昔布組對乙酰氨基酚組對照組*#00.512.5塞來昔布組對乙酰氨基酚組對照組*#1.52滑膜組織(zǔzhī)IL-1β合成(AU)滑膜(huámó)組織TNF-α合成(AU)*P＜0.05vs對照組#P＜0.05vs對乙酰氨基酚組*P＜0.05vs對照組#P＜0.05vs對乙酰氨基酚組一項為期3個月隨機、雙盲、對照研究，納入30例擇期行全膝關節(jié)置換術的OA患者，隨機分為塞來昔布組(n=10，200mg/24h)，醋氯芬酸組(n=10，100mg/12h)，對照組(n=10)。研究開始前，所有患者經歷維持1周的藥物洗脫期，分別在納入研究時(T0)、藥物洗脫期后(T1)、術前2/3天(T2)評估WOMAC，術前1天采集血樣，術中收集滑膜液和滑膜組織。A′lvarez-SoriaMA,etal.AnnRheumDis2006;65:998–1005..滑膜中IL-1β的合成滑膜中TNF-α的合成為期3個月研究證實第十九頁，共三十一頁。塞來昔布顯著(xiǎnzhù)減輕OA癥狀塞來昔布能在給藥后24-48小時內明顯減輕疼痛(téngtòng)改善WOMAC評分西樂(xīyuè)葆說明書為期3個月研究證實第二十頁，共三十一頁。每例骨關節(jié)炎患者平均(píngjūn)每月復發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應用塞來昔布

由于(yóuyú)抗炎顯著減少骨關節(jié)炎復發(fā)次數(shù)研究(yánjiū)設計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究(yánjiū)，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續(xù)應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發(fā)次數(shù)。研究結果：治療期間，與間斷應用組相比，持續(xù)應用塞來昔布組平均每月復發(fā)次數(shù)顯著減少達42%21為期6個月研究證實第二十一頁，共三十一頁。持續(xù)服用塞來昔布顯著(xiǎnzhù)降低病情復發(fā)程度

優(yōu)于間斷服用*代表(dàibiǎo)OA病情惡化程度，數(shù)值越大病情惡化越嚴重BMI＜30患者(huànzhě)WOMAC總體評分最小二乘平均值增幅對于不同BMI，持續(xù)服用組WOMAC評分均顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p=0.019p=0.016n=209n=205n=222n=222為期6個月研究證實第二十二頁，共三十一頁。持續(xù)服用塞來昔布顯著降低病情復發(fā)(fùfā)次數(shù)

優(yōu)于間斷服用BMI＜30患者(huànzhě)每月復發(fā)(fùfā)次數(shù)

對于不同BMI，持續(xù)服用組復發(fā)次數(shù)顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p<0.0001p<0.0001n=205n=222n=209n=222研究結果為期6個月研究證實第二十三頁，共三十一頁。持續(xù)服用與間斷(jiànduàn)服用塞來昔布安全性良好

嚴重不良(bùliáng)事件報告例數(shù)持續(xù)服用組vs.間斷服用組無顯著差別BMI＜30患者(huànzhě)BMI≥30患者不良事件報告例數(shù)n=209n=205n=222n=222研究結果為期6個月研究證實第二十四頁，共三十一頁。發(fā)生(fāshēng)上/下胃腸道不良事件的患者比例(%)20/223881/2246塞來昔布雙氯芬酸+奧美拉唑>4倍P＜0.0001接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療(zhìliáo)組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來昔布治療組患者的4倍ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.ITT人群(rénqún)主要終點CONDOR研究顯示：塞來昔布長期應用具有優(yōu)越的胃腸道安全性劑量塞來昔布200mg,bid雙氯芬酸75mg,bid奧美拉唑20mg,qd第二十五頁，共三十一頁。2011最新發(fā)表的網式薈萃分析

塞來昔布長期應用：CV風險(fēngxiǎn)與N-NSAIDs相當關于非甾體類抗炎藥物心血管安全性的網式薈萃分析2011年1月11日在線(zàixiàn)發(fā)表于BMJ雜志2循證醫(yī)學等級為Ia級2.SvenTrelle,etal.BMJ2011;342(7789):c7086.1.ThomasLumley.Statist.Med.2002;21:2313–2324.第二十六頁，共三十一頁。強烈推薦NSAIDs，不建議或反對對乙酰氨基酚、阿片類或鎮(zhèn)痛(zhè