兒童膿毒癥進(jìn)展完整版課件

兒童膿毒癥進(jìn)展兒童膿毒癥進(jìn)展問(wèn)題？什么是敗血癥？什么是膿毒血癥？問(wèn)題？什么是敗血癥？敗血癥與膿毒血癥含義常常混淆，其實(shí)有區(qū)別：敗血癥應(yīng)從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長(zhǎng)細(xì)菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長(zhǎng)的病毒及原蟲(chóng)等，全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕和多器官功能衰竭(MSOF)是兩者的共同開(kāi)展歸屬。敗血癥與膿毒血癥含義常常混淆，其實(shí)有區(qū)別：敗血癥應(yīng)主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關(guān)根底知識(shí)和特點(diǎn)為什么危害如此大？---發(fā)病機(jī)制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？---治療的關(guān)鍵和進(jìn)展主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義新生兒膿毒血癥是兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反響綜合征〔SIRS〕，表現(xiàn)為炎性介質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學(xué)效應(yīng)。由細(xì)菌或真菌感染引起的膿毒血癥稱(chēng)為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴(kuò)散造成膿毒血癥，且常迅速進(jìn)展呈爆發(fā)性多器官受累，病死率較高。新生兒膿毒血癥是兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感根本概念和定義〔一〕定植：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在，但沒(méi)有機(jī)體的反響感染：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在并有機(jī)體的反響或應(yīng)該沒(méi)有微生物存在的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥根本概念和定義〔一〕定植：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在，（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢(shì)均力敵組織損害免疫/損害修復(fù)發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會(huì)定植定植可以侵入感染可以潛伏（1）接觸（2）定植（3）侵入（4）感染勢(shì)均力敵組織損害免疫根本概念和定義〔二〕SystemicInflammatoryResponseSyndrome〔SIR〕：全身炎癥反響綜合征由各種嚴(yán)重?fù)p傷〔感染或非感染因素〕造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，是機(jī)體失控的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反響。Sepsis：膿毒癥，曾稱(chēng)敗血癥疑心或證實(shí)的感染有關(guān)的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕膿毒癥=感染性SIRS〔病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)〕根本概念和定義〔二〕SystemicInflammator根本概念和定義〔三〕SevereSepsis：嚴(yán)重膿毒癥=感染性SIRS＋心或肺或≧2個(gè)器官SepticShock：膿毒性休克〔感染性休克〕=感染性SIRS＋心multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS：多器官功能障礙綜合征：同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征根本概念和定義〔三〕嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSepticShock感染性SIRS＋＋其他器官肺或≧2個(gè)器官可有可無(wú)心＋或-＋低氧血癥和低血壓或毛細(xì)血管充盈不良經(jīng)擴(kuò)容后1小時(shí)內(nèi)能恢復(fù)擴(kuò)容后不能恢復(fù)嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSeptic如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：體溫升高血糖波動(dòng)心率增快如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)尋找感染灶常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶病原:培養(yǎng)--致病菌?潛在危險(xiǎn)因素:內(nèi)因：宿主--免疫異?！蚕忍煨?、繼發(fā)性〕外因：醫(yī)源性，環(huán)境。。。。。尋找感染灶常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶問(wèn)題？

１、為什么發(fā)病率高？２、為什么死亡率高？３、為什么治療難？問(wèn)題？１、為什么發(fā)病率高？Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,膿毒癥嚴(yán)重?cái)⊙骱湍摱景Y休克的關(guān)系及原因SIRS

感染

胰腺炎燒傷

外傷

其他膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥

膿毒癥休克Boneetal.Chest1992;101:164新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微生物入侵機(jī)體，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當(dāng)?shù)姆错懀缙谄痍P(guān)鍵作用的是細(xì)胞因子，Toll受體TlR2和TlR4在新生兒膿毒癥不同感染時(shí)期有著動(dòng)態(tài)變化新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Toll受體TlR2和TlR4的動(dòng)態(tài)變化，為抗感染機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)根底，為抗感染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒血癥的死亡率［1］，早期常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)?？股厥褂瞄g隔時(shí)間嚴(yán)格按照藥物的半衰期。密切觀察體溫變化，以直腸溫度為準(zhǔn)。新生兒體溫過(guò)低，表示嚴(yán)重感染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染時(shí)已廣泛應(yīng)用新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全身血管阻力正?；蚱?。補(bǔ)液參照血壓、尿量、皮膚的變化，及時(shí)調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮膚彈性、血壓等指標(biāo)做出判斷，尿量＞0.5ml〔kg·h〕，cvp8～12cmH2O，MAP＞65mmHg［3］,另可測(cè)量氧氣的輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓。新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟新生兒膿毒癥休克：輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。速度掌握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來(lái)的20%以上，呼吸增快，cvp＞18cmH2O，肺部濕啰音，停頓或減慢輸液，報(bào)告醫(yī)生。如應(yīng)用血管活性藥物，觀察是否有心律失常、低血壓。心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失?；蜓獕合陆?，報(bào)告醫(yī)生。新生兒膿毒癥休克：輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)肺功能衰竭：因?yàn)槟摱狙Y時(shí)，機(jī)體所需每分通氣量增加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，呼吸肌力下降時(shí)。肺功能衰竭：因?yàn)槟摱狙Y時(shí)，機(jī)體所需每分通氣量增輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來(lái)的20%以新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異1、美國(guó)2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失常病原:培養(yǎng)--致病菌?◆級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)Chest1992;101:1644從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更疑心或證實(shí)的感染有關(guān)的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕新生兒肺保護(hù)策略與成人相似，高體積給氧時(shí)要避輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關(guān)根底知識(shí)和特點(diǎn)有效的抗生素迅速去除病原菌，去除病灶不同感染時(shí)期有著動(dòng)態(tài)變化膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義肺功能衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，β腎上腺受體沖動(dòng)劑可降低氣道阻力，R＞50次/min，血氧飽和度＜75%，即便動(dòng)脈氧分壓正常也不例外，這時(shí)需要及時(shí)的氣管插管和機(jī)械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停頓所帶來(lái)的一系列危險(xiǎn)。新生兒肺保護(hù)策略與成人相似，高體積給氧時(shí)要避免氧中毒。輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。肺功能衰竭：保持腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起腎功能減退。護(hù)理干預(yù)措施：及時(shí)充分的液體補(bǔ)充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿量的觀察很重要，插尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)，用精細(xì)接尿袋，量要準(zhǔn)確。腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損消化功能減退：

因?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法補(bǔ)充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時(shí)易形成菌群紊亂，導(dǎo)致腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營(yíng)養(yǎng)支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以后，一般可以進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化功能減退：

因?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法補(bǔ)充腸道黏膜代謝所需的谷氨消化功能減退：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：中和胃酸、防止腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈置管，保護(hù)消化道黏膜，防止消化道細(xì)菌入血，防止異源性感染、應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸道營(yíng)養(yǎng)液。消化功能減退：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：中和胃酸、防止腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈置為什么死亡率高？早期診斷難：診斷延誤治療時(shí)機(jī)的掌握：爭(zhēng)分奪秒“goldenhour〞發(fā)病機(jī)理復(fù)雜為什么死亡率高？

從微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平理解Sepsis-“細(xì)胞水平的呼吸功能障礙”組織灌注不足,氧供不足,細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足

從微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平理解Sepsis◆細(xì)胞因子風(fēng)暴：炎性介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)◆級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)◆腸道細(xì)菌移位和腸源性感染發(fā)病機(jī)理

◆細(xì)胞因子風(fēng)暴：炎性介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)發(fā)病機(jī)理臨床早期認(rèn)識(shí)：炎癥SIRS:發(fā)熱心率呼吸快血糖波動(dòng)組織灌注缺乏煩躁神志恍惚大理石花紋、皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間尿量脈差大臨床早期認(rèn)識(shí)：炎癥SIRS:血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人血壓低常為晚期表現(xiàn)心輸出量〔CO〕=心率〔HR〕×每搏出量〔SV〕兒童有較快的心率可以維持血壓血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)感染灶及病原：不要在休克期做CSF炎癥指標(biāo)：CRPPCT代謝指標(biāo)；缺氧指標(biāo)酸中毒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)感染灶及病原：不要在休克期做CSF如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進(jìn)展早認(rèn)識(shí)早治療：爭(zhēng)分奪秒---“goldenhour〞如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進(jìn)展治療原那么早期液體復(fù)蘇早期恰當(dāng)應(yīng)用抗生素早期維持機(jī)體氧供早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療Earlygoaldirectedtherapy治療原那么一、早期液體復(fù)蘇1、美國(guó)2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危險(xiǎn)因素后,早期復(fù)蘇能減少3倍的死亡率BooyR,HabibiP,NadelS,etal.Reductionincasefatalityratefrommeningococcaldiseaseassociatedwithimprovedhealthcaredelivery.ArchDisChild.2001;85(5):386Y390.

一、早期液體復(fù)蘇BooyR,HabibiP,Nade恢復(fù)組織灌注：強(qiáng)調(diào)早期〔6小時(shí)內(nèi)〕，充分補(bǔ)液，恢復(fù)組織的灌注，組織帶氧最初的治療是糾正和預(yù)防全身組織的低氧的關(guān)鍵，處理心臟的前后負(fù)荷和對(duì)氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生存率，降低死亡率。隨著細(xì)胞組織缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，心臟功能逐漸降低，在恢復(fù)組織灌注時(shí)，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥?；謴?fù)組織灌注：強(qiáng)調(diào)早期〔6小時(shí)內(nèi)〕，充分補(bǔ)液，恢復(fù)組織的灌注抓時(shí)間及時(shí)治療(30分鐘內(nèi)：超過(guò)60分鐘),死亡率減少40%影響治療成功的因素為:早期認(rèn)識(shí)靜脈通道的建立抓時(shí)間復(fù)蘇液體量對(duì)死亡率的影響死亡率復(fù)蘇液體量對(duì)死亡率的影響死亡率二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流有效的抗生素迅速去除病原菌，去除病灶一經(jīng)診斷應(yīng)立即根據(jù)經(jīng)歷對(duì)估計(jì)的可能病原〔如細(xì)菌、真菌等〕，選擇1-2種抗生素。考慮的因素:--組織的穿透性和毒性--感染的部位〔如肺部、腦〕--病人常規(guī)應(yīng)用抗生素的情況--抗生素藥物的潛在副作用二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流抗炎治療炎癥介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的拮抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎性反響抗炎治療激素的應(yīng)用：理論上有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級(jí)聯(lián)反響，中斷炎癥反響鏈激素的應(yīng)用：理論上兒童激素應(yīng)用研究證據(jù)：高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的死亡率，同時(shí)對(duì)存在膿毒癥而沒(méi)有休克時(shí)，甚至有害.原因:繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率Markovitz:PCCM2005AnnaneDJAMA2002；CorticusTrial,NEJM2008：兒童激素應(yīng)用研究證據(jù)：Markovitz:PCCM20推薦：因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗，腎上腺皮質(zhì)激素相對(duì)缺乏，只需生理量的激素，維持血管的張力，增加對(duì)去甲腎上腺素的敏感性。不影響非特異性免疫功能細(xì)胞的吞噬功能和特異性免疫功能，能減少因?yàn)樾菘撕?或其他原因的死亡。在腎上腺皮質(zhì)激素的相對(duì)缺乏的情況下可重復(fù)應(yīng)用并適當(dāng)增加劑量：應(yīng)用血管活性藥物效果不佳中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變慢性疾病的根底推薦：因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗，腎上腺皮質(zhì)激素相對(duì)缺乏，只需生三、早期目標(biāo)管理治療〔EarlyGoal-DirectedTherapy〕目的：保護(hù)和支持重要器官，心、腦、肺、腎功能--呼吸支持：改善氧供，減少氧耗--維持心功能：調(diào)整心臟的前后負(fù)荷、心臟收縮力、平衡氧需求，保證心輸出量--保護(hù)腎臟：腎缺血60分鐘就會(huì)引起腎功能損害，腎小管再生要6周-3月，利尿、堿化尿。三、早期目標(biāo)管理治療〔EarlyGoal-Directed體外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation）ECMO體外膜肺氧和(extracorporealmembrane42兒童膿毒癥進(jìn)展完整版課件43兒童膿毒癥進(jìn)展兒童膿毒癥進(jìn)展問(wèn)題？什么是敗血癥？什么是膿毒血癥？問(wèn)題？什么是敗血癥？敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜?，其實(shí)有區(qū)別：敗血癥應(yīng)從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長(zhǎng)細(xì)菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長(zhǎng)的病毒及原蟲(chóng)等，全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕和多器官功能衰竭(MSOF)是兩者的共同開(kāi)展歸屬。敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜?，其實(shí)有區(qū)別：敗血癥應(yīng)主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關(guān)根底知識(shí)和特點(diǎn)為什么危害如此大？---發(fā)病機(jī)制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？---治療的關(guān)鍵和進(jìn)展主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義新生兒膿毒血癥是兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反響綜合征〔SIRS〕，表現(xiàn)為炎性介質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學(xué)效應(yīng)。由細(xì)菌或真菌感染引起的膿毒血癥稱(chēng)為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴(kuò)散造成膿毒血癥，且常迅速進(jìn)展呈爆發(fā)性多器官受累，病死率較高。新生兒膿毒血癥是兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感根本概念和定義〔一〕定植：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在，但沒(méi)有機(jī)體的反響感染：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在并有機(jī)體的反響或應(yīng)該沒(méi)有微生物存在的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥根本概念和定義〔一〕定植：有病原〔細(xì)菌、病毒、真菌等〕存在，（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢(shì)均力敵組織損害免疫/損害修復(fù)發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會(huì)定植定植可以侵入感染可以潛伏（1）接觸（2）定植（3）侵入（4）感染勢(shì)均力敵組織損害免疫根本概念和定義〔二〕SystemicInflammatoryResponseSyndrome〔SIR〕：全身炎癥反響綜合征由各種嚴(yán)重?fù)p傷〔感染或非感染因素〕造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，是機(jī)體失控的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反響。Sepsis：膿毒癥，曾稱(chēng)敗血癥疑心或證實(shí)的感染有關(guān)的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕膿毒癥=感染性SIRS〔病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)〕根本概念和定義〔二〕SystemicInflammator根本概念和定義〔三〕SevereSepsis：嚴(yán)重膿毒癥=感染性SIRS＋心或肺或≧2個(gè)器官SepticShock：膿毒性休克〔感染性休克〕=感染性SIRS＋心multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS：多器官功能障礙綜合征：同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征根本概念和定義〔三〕嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSepticShock感染性SIRS＋＋其他器官肺或≧2個(gè)器官可有可無(wú)心＋或-＋低氧血癥和低血壓或毛細(xì)血管充盈不良經(jīng)擴(kuò)容后1小時(shí)內(nèi)能恢復(fù)擴(kuò)容后不能恢復(fù)嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSeptic如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：體溫升高血糖波動(dòng)心率增快如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)尋找感染灶常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶病原:培養(yǎng)--致病菌?潛在危險(xiǎn)因素:內(nèi)因：宿主--免疫異?！蚕忍煨?、繼發(fā)性〕外因：醫(yī)源性，環(huán)境。。。。。尋找感染灶常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶問(wèn)題？

１、為什么發(fā)病率高？２、為什么死亡率高？３、為什么治療難？問(wèn)題？１、為什么發(fā)病率高？Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,膿毒癥嚴(yán)重?cái)⊙骱湍摱景Y休克的關(guān)系及原因SIRS

感染

胰腺炎燒傷

外傷

其他膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥

膿毒癥休克Boneetal.Chest1992;101:164新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微生物入侵機(jī)體，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當(dāng)?shù)姆错?，早期起關(guān)鍵作用的是細(xì)胞因子，Toll受體TlR2和TlR4在新生兒膿毒癥不同感染時(shí)期有著動(dòng)態(tài)變化新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Toll受體TlR2和TlR4的動(dòng)態(tài)變化，為抗感染機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)根底，為抗感染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒血癥的死亡率［1］，早期常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)?？股厥褂瞄g隔時(shí)間嚴(yán)格按照藥物的半衰期。密切觀察體溫變化，以直腸溫度為準(zhǔn)。新生兒體溫過(guò)低，表示嚴(yán)重感染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染時(shí)已廣泛應(yīng)用新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全身血管阻力正常或偏高。補(bǔ)液參照血壓、尿量、皮膚的變化，及時(shí)調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮膚彈性、血壓等指標(biāo)做出判斷，尿量＞0.5ml〔kg·h〕，cvp8～12cmH2O，MAP＞65mmHg［3］,另可測(cè)量氧氣的輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓。新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟新生兒膿毒癥休克：輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。速度掌握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來(lái)的20%以上，呼吸增快，cvp＞18cmH2O，肺部濕啰音，停頓或減慢輸液，報(bào)告醫(yī)生。如應(yīng)用血管活性藥物，觀察是否有心律失常、低血壓。心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失常或血壓下降，報(bào)告醫(yī)生。新生兒膿毒癥休克：輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)肺功能衰竭：因?yàn)槟摱狙Y時(shí)，機(jī)體所需每分通氣量增加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，呼吸肌力下降時(shí)。肺功能衰竭：因?yàn)槟摱狙Y時(shí)，機(jī)體所需每分通氣量增輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。膿毒癥休克的特點(diǎn)是:低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全常見(jiàn)部位:肺、消化道、腦等，眼眶握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來(lái)的20%以新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異1、美國(guó)2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失常病原:培養(yǎng)--致病菌?◆級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)Chest1992;101:1644從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更疑心或證實(shí)的感染有關(guān)的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕新生兒肺保護(hù)策略與成人相似，高體積給氧時(shí)要避輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關(guān)根底知識(shí)和特點(diǎn)有效的抗生素迅速去除病原菌，去除病灶不同感染時(shí)期有著動(dòng)態(tài)變化膿毒癥有多嚴(yán)重？---定義肺功能衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，β腎上腺受體沖動(dòng)劑可降低氣道阻力，R＞50次/min，血氧飽和度＜75%，即便動(dòng)脈氧分壓正常也不例外，這時(shí)需要及時(shí)的氣管插管和機(jī)械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停頓所帶來(lái)的一系列危險(xiǎn)。新生兒肺保護(hù)策略與成人相似，高體積給氧時(shí)要避免氧中毒。輸液進(jìn)展加溫，防止大量輸入較冷液體進(jìn)入體內(nèi)。肺功能衰竭：保持腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起腎功能減退。護(hù)理干預(yù)措施：及時(shí)充分的液體補(bǔ)充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿量的觀察很重要，插尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)，用精細(xì)接尿袋，量要準(zhǔn)確。腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損消化功能減退：

因?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法補(bǔ)充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時(shí)易形成菌群紊亂，導(dǎo)致腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營(yíng)養(yǎng)支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以后，一般可以進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化功能減退：

因?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法補(bǔ)充腸道黏膜代謝所需的谷氨消化功能減退：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：中和胃酸、防止腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈置管，保護(hù)消化道黏膜，防止消化道細(xì)菌入血，防止異源性感染、應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸道營(yíng)養(yǎng)液。消化功能減退：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：中和胃酸、防止腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈置為什么死亡率高？早期診斷難：診斷延誤治療時(shí)機(jī)的掌握：爭(zhēng)分奪秒“goldenhour〞發(fā)病機(jī)理復(fù)雜為什么死亡率高？

從微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平理解Sepsis-“細(xì)胞水平的呼吸功能障礙”組織灌注不足,氧供不足,細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足

從微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平理解Sepsis◆細(xì)胞因子風(fēng)暴：炎性介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)◆級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)◆腸道細(xì)菌移位和腸源性感染發(fā)病機(jī)理

◆細(xì)胞因子風(fēng)暴：炎性介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)發(fā)病機(jī)理臨床早期認(rèn)識(shí)：炎癥SIRS:發(fā)熱心率呼吸快血糖波動(dòng)組織灌注缺乏煩躁神志恍惚大理石花紋、皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間尿量脈差大臨床早期認(rèn)識(shí)：炎癥SIRS:血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人血壓低常為晚期表現(xiàn)心輸出量〔CO〕=心率〔HR〕×每搏出量〔SV〕兒童有較快的心率可以維持血壓血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)感染灶及病原：不要在休克期做CSF炎癥指標(biāo)：CRPPCT代謝指標(biāo)；缺氧指標(biāo)酸中毒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)感染灶及病原：不要在休克期做CSF如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進(jìn)展早認(rèn)識(shí)早治療：爭(zhēng)分奪秒---“goldenhour〞如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進(jìn)展治療原那么早期液體復(fù)蘇早期恰當(dāng)應(yīng)用抗生素早期維持機(jī)體氧供早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療Earlygoaldirectedtherapy治療原那么一、早期液體復(fù)蘇1、美國(guó)2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危險(xiǎn)因素后,早期復(fù)蘇能減少3倍的死亡率BooyR,HabibiP,NadelS,etal.Reductionincasefatalityratefrommeningococcaldiseaseassociatedwithimprovedhealthcaredelivery.ArchDisChild.2001;85(5):386Y390.

一、早期液體復(fù)蘇BooyR,HabibiP,Nade恢復(fù)組織灌注：強(qiáng)調(diào)早期〔6小時(shí)內(nèi)〕，充分補(bǔ)液，恢復(fù)組織的灌注，組織帶氧最初的治療是糾正和預(yù)防全身組織的低氧的關(guān)鍵，處理心臟的前后負(fù)荷和對(duì)氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫