2022年醫(yī)學(xué)專題-第7版-佝僂病分析

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

ricketsofvitaminDdeficiency楊穎麗第一頁，共六十四頁。一、概述(ɡàishù)summary

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要由于兒童體內(nèi)(tǐnèi)維生素D不足造成鈣、磷代謝紊亂，引起生長著的長骨干骺端和骨組織鈣化不全而致骨骼病變。成人維生素D不足使成熟骨礦化不全，造成骨質(zhì)軟化癥。第二頁，共六十四頁。一、概述(ɡàishù)summary

發(fā)病年齡：主要見于2歲以下的嬰幼兒。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。第三頁，共六十四頁。二、維生素D的生理功能physiologicalactivitiesofvitaminD（一）維生素D的來源(láiyuán)三個(gè)來源(láiyuán)

1、母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒可通過(tōngguò)胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25-OHD的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長需要。第四頁，共六十四頁。

2、內(nèi)源性皮膚的光照合成人體、動(dòng)物(dòngwù)皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)過日光中的紫外線照射后變成膽骨化醇，即內(nèi)源性維生素D3。皮膚合成的維生素D3，直接吸收入血。

第五頁，共六十四頁。3、外源性：由攝入的食物中獲得，食物中的維生素D在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收。（1）動(dòng)物性食物：肝、蛋、乳等含有維生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中含有(hányǒu)麥角固醇經(jīng)過日光中的紫外線照射后變成麥角骨化醇，即維生素D2。才能被人體吸收。第六頁，共六十四頁。日光皮膚合成出生VitD來源(láiyuán)天然食物2周含量(hánliàng)少主要(zhǔyào)來源第七頁，共六十四頁。維生素D2、維生素D３在人體內(nèi)均無生物活性，必須在體內(nèi)經(jīng)過(jīngguò)兩次羥化作用才能發(fā)揮生物效應(yīng)。第八頁，共六十四頁。（二）維生素D的轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)

首先，維生素D經(jīng)維生素D結(jié)合蛋白（DBP）運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞微粒體、線粒體中的25-羥化酶的作用下生成25-羥維生素D（25-OHD），這是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式，常作為評估個(gè)體維生素D營養(yǎng)狀況的檢測(jiǎncè)指標(biāo)。它具有一定的生物活性，但作用較弱。

第九頁，共六十四頁。其后，25-OHD與α-球蛋白結(jié)合被運(yùn)至腎臟(shènzàng)，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-α羥化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很強(qiáng)的生物活性，是25-OHD的100-200倍，進(jìn)入血循環(huán)，作用于靶器官（腸、骨、腎），發(fā)揮其生物效應(yīng)。第十頁，共六十四頁。25-OHD1,25(OH)2DVitD3VitD2UVLVitD37-DHCC第十一頁，共六十四頁。（三）維生素D代謝(dàixiè)的調(diào)節(jié)

1、自身反饋?zhàn)饔?/p>

1,25(OH)2D血濃度(nóngdù)達(dá)到一定水平，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制肝、腎的羥化過程。2、鈣、磷低鈣血癥刺激PTH分泌↑→1,25(OH)2D合成(héchéng)↑→血鈣↑；高鈣血癥，降鈣素分泌，抑制腎小管羥化→1,25(OH)2D↓；第十二頁，共六十四頁。低磷血癥直接促進(jìn)25-OHD→

1,25(OH)2D↑；

高磷血癥則抑制25-OHD→

1,25(OH)2D↓。

3、甲狀旁腺素（PTH）

PTH促進(jìn)1-α羥化過程(guòchéng)→1,25(OH)2D合成↑。第十三頁，共六十四頁。（四）1,25(OH)2D的生理功能

1、對腸的作用:促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白(dànbái)（CaBP）→腸道吸收鈣、磷增加↑。2、對骨的作用:促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、堿性磷酸酶的合成，促進(jìn)骨樣組織成熟(chéngshú)和鈣鹽沉積構(gòu)成骨實(shí)質(zhì)；促使間葉細(xì)胞分化為成熟(chéngshú)破骨細(xì)胞，發(fā)揮其骨質(zhì)重吸收效應(yīng)。

第十四頁，共六十四頁。3、對腎的作用：增加腎小管對鈣磷的重吸收，減少(jiǎnshǎo)尿P排出，使血磷濃度提高↑，有利于骨的鈣化作用。

第十五頁，共六十四頁。三、病因(bìngyīn)etiology

（一）圍生期維生素D不足(bùzú)

（二）日照(rìzhào)不足（三）食物攝入不足（四）生長過速

（五）疾病因素

（六）藥物影響

第十六頁，共六十四頁。四、發(fā)病(fābìng)機(jī)制pathogenesis維生素D缺乏↓→腸道吸收Ca、P↓，低鈣血癥→甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)→甲狀旁腺素分泌↑。一方面，動(dòng)員骨鈣釋出→血清Ca濃度維持在正?；蚪咏Ｋ?shuǐpíng)；另一方面，抑制腎小管重吸收磷（P）→尿P排出↑→血P↓。第十七頁，共六十四頁。四、發(fā)病(fābìng)機(jī)制pathogenesis然后，→血中Ca×P↓（鈣磷乘積為每分升血清中鈣磷mg數(shù)相乘值、正常值＞40）→骨樣組織因鈣化過程發(fā)生障礙而局部堆積、成骨細(xì)胞代償增生、堿性磷酸酶（AKP）分泌↑→一系列佝僂病臨床癥狀(zhèngzhuàng)、體征、血生化改變。第十八頁，共六十四頁。第十九頁，共六十四頁。五、病理(bìnglǐ)pathology（一）正常(zhèngcháng)骨的生長發(fā)育骨的發(fā)育有兩種方式：（1）軟骨成骨，在長骨骺端進(jìn)行，使骨增長；（2）膜性成骨，在骨干皮質(zhì)(pízhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進(jìn)行，使骨增粗。

第二十頁，共六十四頁。在組織學(xué)上，長骨骨骺軟骨從骨骺向骨干(gǔgàn)依次分為以下5層：1、軟骨細(xì)胞靜止層；2、軟骨細(xì)胞增生層；3、成熟、肥大軟骨細(xì)胞層；4、軟骨細(xì)胞退化層；5、成骨區(qū)。第二十一頁，共六十四頁。增生層肥大層正常骨干骺端生長板模式圖退化層增生層肥大層第二十二頁，共六十四頁。（二）病理(bìnglǐ)維生素D缺乏性佝僂病時(shí)細(xì)胞外液中Ca、P濃度不足，Ca×P↓＜40→骨鈣化過程受阻→骨骺骨樣組織堆積→臨時(shí)鈣化線失去正常的形態(tài)，成為參差(cēncī)不齊的闊帶，骺端增厚、向兩側(cè)膨出→形成臨床所見的肋骨“串珠”，“手、足鐲”。第二十三頁，共六十四頁。扁骨、長骨骨干皮質(zhì)膜性成骨同樣發(fā)生障礙。顱骨骨化(ɡǔhuà)障礙表現(xiàn)為顱骨變薄、軟化；顱骨骨樣組織堆積→方顱；骨干骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨質(zhì)疏松，易受肌肉、韌帶牽拉和重力影響→彎曲畸形，甚至病理性骨折。第二十四頁，共六十四頁。六、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations（一）初期（早期）1、癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀。2、體征枕禿。3、血生化檢驗(yàn)血Ca↓血P↓AKP正?；蛏浴黀TH↑血清25-（OH）D3↓。4、骨骼(gǔgé)X線正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊。

第二十五頁，共六十四頁。第二十六頁，共六十四頁。第二十七頁，共六十四頁。（二）活動(dòng)期（激期）1、骨骼系統(tǒng)改變（1）頭部①顱骨(lúgǔ)軟化③前囟閉合延遲②方顱④出牙延遲（2）胸部①佝僂病串珠③雞胸②郝氏溝④漏斗胸第二十八頁，共六十四頁。第二十九頁，共六十四頁。第三十頁，共六十四頁。（3）四肢①腕、踝畸形(jīxíng)佝僂病手、足鐲②下肢畸形膝內(nèi)翻（O形腿）膝外翻（X形腿）（4）脊柱畸形脊柱后突或側(cè)彎。（5）骨盆扁平骨盆。第三十一頁，共六十四頁。第三十二頁，共六十四頁。第三十三頁，共六十四頁。第三十四頁，共六十四頁。第三十五頁，共六十四頁。第三十六頁，共六十四頁。第三十七頁，共六十四頁。2、全身肌肉松弛（1）原因低血磷導(dǎo)致肌肉糖代謝障礙。（2）表現(xiàn)全身肌肉松弛、乏力，肌張力降低(jiàngdī)，坐、立、行均較正常晚，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

3、其它腦發(fā)育受累，表情(biǎoqíng)淡漠，語言發(fā)育遲緩，條件反射形成緩慢；免疫力低下，易感染。

第三十八頁，共六十四頁。4、血生化(shēnɡhuà)檢驗(yàn):血清Ca稍↓;血清P↓↓;AKP↑;PTH↑↑；血清25-（OH）D3↓↓。

5、骨骼X線檢查（1）骨骺端臨時(shí)(línshí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變；（2）骨骺軟骨帶增寬＞2mm。（3）骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。

第三十九頁，共六十四頁。正常上肢(shàngzhī)長骨X線佝僂病上肢(shàngzhī)長骨X線第四十頁，共六十四頁。（三）恢復(fù)期1、經(jīng)治療和日光照射(zhàoshè)后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。2、血生化檢驗(yàn)：血清Ca、P逐漸恢復(fù)正常，AKP↓約需1～2個(gè)月恢復(fù)正常。3、骨骼X線：治療2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。

第四十一頁，共六十四頁。逐漸(zhújiàn)恢復(fù)正?；謴?fù)正常第四十二頁，共六十四頁。（四）后遺癥期1、多見于＞2歲的兒童。2、無任何臨床(línchuánɡ)癥狀。3、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查正常。4、遺留有不同程度的骨骼畸形。第四十三頁，共六十四頁。七、診斷(zhěnduàn)diagnosis

（一）依據(jù)：根據(jù)臨床癥狀(zhèngzhuàng)、體征、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查則可診斷。

（二）早期診斷血清25-OHD3在早期即明顯降低，是可靠(kěkào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常值：11～60ng/ml。

第四十四頁，共六十四頁。八、鑒別(jiànbié)診斷differentialdiagnosis

（一）先天性甲狀腺功能低下1、智力(zhìlì)明顯低下2、特殊面容3、身材矮小4、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P、AKP均正常；血T4↓，TSH↑。5、骨骼X線檢查：骨齡落后，骨化中心出現(xiàn)遲延。骨骼鈣化正常。

第四十五頁，共六十四頁。第四十六頁，共六十四頁。（二）軟骨(ruǎngǔ)營養(yǎng)不良1、病兒外貌給人印象是“成人的軀干、小孩的四肢”。2、手指短粗，五指平齊。3、特殊姿式。4、智力正常。5、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P正常。6、骨骼X線檢查：長骨短粗彎曲，干骺端變寬，呈“喇叭口”狀，但輪廓光整。

第四十七頁，共六十四頁。軟骨(ruǎngǔ)發(fā)育不良：頭大、前額突出

第四十八頁，共六十四頁。（三）粘多糖病1、身材矮小，上部量／下部量＜正常。2、智力低下或正常。3、特殊面容濃眉大眼特丑陋、頸短。4、骨X-ray表現(xiàn)(biǎoxiàn)飄帶肋、鳥喙樣腰椎、小提琴樣蝶鞍。第四十九頁，共六十四頁。第五十頁，共六十四頁。（四）腦積水1、頭圍和前囟進(jìn)行性增大。2、顱內(nèi)壓增高前囟飽滿，骨縫分離，顱骨叩診(kòuzhěn)有破壺音。3、重癥表現(xiàn)“落日眼”。4、頭顱B超和CT檢查可做出診斷。第五十一頁，共六十四頁。

腦積水：前囟進(jìn)行性增大(zēnɡdà)

第五十二頁，共六十四頁。（五）與其它病因所致的佝僂病鑒別1、低血磷性抗維生素D佝僂病（1）年齡：1歲以后開始發(fā)病，2～3歲仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)。（2）血生化檢驗(yàn)：血Ca多正常，血P↓↓，尿P↑。（3）治療：對常規(guī)維生素D治療劑量無效(wúxiào)，必須應(yīng)用大劑量的維生素D或1,25-(OH)2D3同時(shí)口服磷制劑。第五十三頁，共六十四頁。2、維生素D依賴性佝僂?、裥停耗I臟(shènzàng)1-羥化酶缺陷。Ⅱ型：靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷。（1）可發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒。（2）重癥佝僂病表現(xiàn)，生長發(fā)育遲緩，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。Ⅱ型脫發(fā)。（3）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↓、AKP↑↑，Ⅰ型有高氨基酸尿癥。（4）治療：終身用大劑量維生素D3，最好補(bǔ)充1,25-(OH)2D3。

第五十四頁，共六十四頁。3、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形顯著。（2）多尿、堿性(jiǎnxìnɡ)尿，尿PH持續(xù)＞6。（3）代謝性酸中毒。（4）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↓、血K+↓、血Cl-↑。（5）治療：糾正酸中毒和其它電解質(zhì)紊亂，可口服NaHCO3。第五十五頁，共六十四頁。4、腎性佝僂?。?）幼兒(yòuér)后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀。（2）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↑、AKP正常、氮質(zhì)血癥。（3）治療：改善腎功能，應(yīng)用大劑量維生素D3或1,25-(OH)2D3。第五十六頁，共六十四頁。5、肝性佝僂病肝功能不良→25-OHD生成障礙。若伴膽道阻塞，可影響維生素D吸收，且由于鈣皂形成進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏(quēfá)或其它肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中的25-OHD明顯減少，出現(xiàn)低鈣、抽搐和佝僂病的征象。

第五十七頁，共六十四頁。九、治療(zhìliáo)

treatment

（一）口服法維生素D50～100μg（2000～4000IU）

/日或1,25-(OH)2D30.5～2μg/日，視臨床和骨骼(gǔgé)X線改善情況1個(gè)月后改為維生素D預(yù)防量，10μg（400IU）/日。（二）肌肉注射法適應(yīng)癥：重癥佝僂病有并發(fā)癥或不能口服(kǒufú)者。維生素D20～30萬IU/次，im，一次即可，3個(gè)月后口服預(yù)防量。第五十八頁，共六十四頁。（三）后遺癥期有嚴(yán)重骨骼(gǔgé)畸形的患兒可考慮外科手術(shù)矯治。經(jīng)上述方法治療一個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查效果(xiàoguǒ)，如臨床表現(xiàn)、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線改變無恢復(fù)征象，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別。第五十九頁，共六十四頁。十、預(yù)防(yùfáng)

preventi