怎樣進一步簡化護理文書書寫

怎樣進一步簡化護理文書書寫關(guān)于下發(fā)江西省護理文書書寫

內(nèi)容與格式的通知

為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫(yī)療機構(gòu)的使用，切實減輕臨床護士的書寫負擔(dān)，保證臨床護理質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》精神，結(jié)合我省實際，對2003年下發(fā)的《<病歷書寫基本規(guī)范（試行）>實施細則》中的護理部分進行了補充與完善，制定了《江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式》，現(xiàn)下發(fā)到各級各類醫(yī)療機構(gòu)使用。醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合臨床路徑的開展和電子病歷的推進，探索護理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

二0一0年十月十一日中醫(yī)院護理部通知為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在我院的使用，切實減輕臨床護士的書寫負擔(dān)，保證臨床護理質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》精神，結(jié)合我院實際情況，護理部經(jīng)院長和主管院長的同意，部份護士長及來自上級醫(yī)院的護士一道結(jié)合《江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式》共同討論，特制定了瑞昌市中醫(yī)院《進一步簡化護理文書書寫》實施細則，不斷提高護理工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式一、護理文書的組成二、基本要求三、書寫內(nèi)容（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）護理記錄單（含病重病危護理）（四）護理評估單（五）手術(shù)清點記錄（六）血液透析治療記錄單（七）血糖監(jiān)測單一、護理文書的組成主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（含病重病危護理）、護理評估單、手術(shù)清點記錄、血液透析治療記錄單、血糖監(jiān)測單，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導(dǎo)管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫(yī)療機構(gòu)酌情歸檔。二、基本要求

1、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾（醫(yī)師病程記錄、體溫單、護理記錄單三者要相符），使用墨藍水（所有歸檔的護理文書）。2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。3、內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆雙橫線劃在錯字上，在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名(每頁修改不超過四個字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊的護理人員審閱修改，加簽全名；進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-1

體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏的曲線，記錄患者的生命體征及有關(guān)情況。內(nèi)容包括：1.楣欄：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。2.一般項目欄：日期、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)。3.生命體征繪制欄：入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸。4.特殊項目欄：血壓、大便次數(shù)、尿量、引流量、出入量、腹圍、體重、頁碼等。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-2填寫說明如下：

楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用墨藍水筆書寫；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出、藥敏試驗結(jié)果陽性和脈搏繪制、呼吸次數(shù)用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。1、楣欄：楣欄項目中姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號均使用正楷字體書寫。須寫年齡單位：歲、月、天。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-32、一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2011－07－03）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如07-03），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)日數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，手術(shù)當日為“0”,次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在“手術(shù)日數(shù)”欄當天內(nèi)填寫0/2，依此類推，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后第10天(10/2)。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-43、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。①體溫a.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院、轉(zhuǎn)入寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。一字一格，豎破折號占用兩個小格。b.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示（我院在以藍“×”外劃一藍圈表示），肛溫以藍“⊙”表示）。c.每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。d.體溫不升時，可將“不升”二字用紅筆頂35℃線以下縱向書寫，一字一格。e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次體溫與降溫前體溫相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處加一小紅圈。物理降溫后體溫連續(xù)升高，體溫單上無法描繪者，患者原有護理記錄單的，記錄在護理記錄單上，沒有的加一張護理記錄單記錄。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-5f.新入院、手術(shù)、分娩患者每天測體溫三次（10Am.2pm.6pm），連續(xù)三天；一般患者每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者體溫在37.5℃-38.9℃每天測體溫四次，39℃以上(含39℃）至少每四小時一次。連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。不發(fā)熱危重病人至少每日測4次（6Am.10Am.2pm.6pm）。g.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍筆圓圈表示，并以藍虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫,下次體溫與上次常規(guī)體溫相連。h.患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應(yīng)據(jù)實用紅筆在40℃以上縱向注明“外出”，一字一格?；颊哒埣倩蛞蚬孰x院，須經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應(yīng)手續(xù)后，護士方可在體溫單相應(yīng)時間上用紅筆注明“請假”，前后不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)的體溫不描繪，做空格處理，下次體溫與上次體溫不連線。當天有用藥的，未測到體溫一定要補測并記錄。i.手術(shù)、血透進行中患者，體溫未測到，返回病房后，在體溫單上40℃-42℃之間在相應(yīng)時間格內(nèi)寫上手術(shù)、血透二字，下一次體溫與上次體溫相連。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-6②脈搏a.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當出現(xiàn)脈搏短絀時（脈博與心率不一致），心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間對應(yīng)用實線相連。脈搏超過140次/分，用紅筆以數(shù)字順時鐘方向，縱向記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)，一字一格，之間不連線。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號（藍“×”

），再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-7③呼吸a.所測的呼吸用紅筆以阿拉伯數(shù)字表示，相鄰呼吸上下錯開書寫（先上后下）。b.使用呼吸機患者的呼吸先寫R，再在R下面寫出阿拉伯數(shù)字。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-84、特殊項目欄特殊項目欄包括：大便、尿量、引流量、總?cè)肓?、總出量、體重、腹圍、血壓、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。呼吸欄以下內(nèi)除藥敏陽性，“+”用紅筆外，其它全部用墨藍鋼筆填寫。①大便a.記錄頻次：將前一天2pm-當天2pm大便次數(shù)記錄在當天日期欄內(nèi)，每24小時填寫一次，2pm-12m入院患者同樣將前一天2pm-當天2pm大便次數(shù)記錄在當天日期欄內(nèi)。(根據(jù)科室特殊情況記錄)b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次，以此類推；“※”表示大便失禁（每日在10次以上，含10次），“☆”表示人工肛門。記錄大便量：次數(shù)/大便量。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-9②總?cè)肓縜.記錄頻次：應(yīng)當將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),（即大夜班的前一天，如17日早上下大夜班護士應(yīng)記錄在體溫單16日上）,每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。③總出量a.記錄頻次：應(yīng)當將24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次（同上）。b.單位：毫升（ml）。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-10④體重a.記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.體重常規(guī)每周測一次。d單位：公斤（kg）。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-11⑤血壓a.記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓;根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.每日1次測血壓的記錄在體溫單上。需每日2次(含2次）以上測血壓的，在護理記錄單（含病重病危護理）上記錄。c.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），如為下肢血壓應(yīng)當標注“L”，例：130/80(L)。單位:毫米汞柱（mmHg）。血壓常規(guī)每周測一次。三、書寫內(nèi)容

（一）體溫單-12⑥尿量、引流量

24小時統(tǒng)計一次，記錄時間同總?cè)肓?。⑦空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如藥敏情況等。陽性藥敏名稱用鋼筆記錄在空格欄內(nèi)，陽性標記用（+）標記，記錄在藥敏名稱右旁格，陰性標記用（-）記錄。皮試執(zhí)行時間，簽做皮試的時間。

（二）醫(yī)囑單

1、長期醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1、長期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、起始日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間(使用24小時制)、醫(yī)師簽名、護士簽名、備注、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間并簽名。（眉欄、頁碼醫(yī)師未填者由護士填寫）。（2）護士分別將治療、護理、用藥等轉(zhuǎn)抄到長期注射單、服藥單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（二）醫(yī)囑單

2、臨時醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、開始日期和時間、醫(yī)師簽名、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、備注、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑開始時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時醫(yī)囑執(zhí)行護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的注射單、服藥單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（每天一訂，每周一整理盛放在一個盒內(nèi)，盒外注明好保存執(zhí)行單的日期，以備查看，由護士長保管，保存半年到一年。）

（三）護理記錄單-1

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。（改成橫排）1、適用范圍：病危、病重患者，手術(shù)患者、病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者,帶有管道的患者。2、楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。（三）護理記錄單-2

3、填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷等。（這一項容易出錯，要特別注意描述）（2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)（反應(yīng)用符號表示）。（3）體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。患者需測血壓不在病房時，可在護理記錄單上寫上實際去測的日期、時間、簽名，不要填上不真實的數(shù)值。（4）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（5）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、箱式等，吸氧方式可寫在L/min下面，如改變吸氧方式，可在流量數(shù)字后面標明何種吸氧方式。（三）護理記錄單-3

（6）出入量①入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、血液、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。③24小時總結(jié)時，仍在輸液的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”,下一個24小時應(yīng)將余液記錄在其中；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。④每日記錄12小時小結(jié)，24小時總結(jié)，用紅筆書寫總結(jié)數(shù)值。統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓俊痢羗l”。（三）護理記錄單-4

（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等，寫明部位，如皮膚完整打“√”，皮膚不正常的在格內(nèi)記錄不下，可記錄在病情觀察及措施欄內(nèi)。（8）管路護理。評估內(nèi)容包括：置管時間、類型、部位、固定、通暢、局部情況等；其中類型（何管路）縱向?qū)懺诠苈纷o理下面，固定、通暢以打“√”表述；部位、局部情況在病情及措施欄用內(nèi)簡單文字表述。如醫(yī)囑拔管在相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“拔管”二字。（三）護理記錄單-5

（9）病情觀察及措施①簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士在下班前一定要據(jù)實補記上，（最遲在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記），在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。補記藥物按實際用藥時間書寫。③寫你所觀察到的和所做的，記錄時簡明扼要，突出?？苾?nèi)容。（三）護理記錄單-5

大中型手術(shù)患者：手術(shù)前一天及手術(shù)后(2-3)天，大手術(shù)當日班班記錄。胃腸功能未恢復(fù)一直記錄到胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后患者應(yīng)記錄：患者于xx時間進手術(shù)室，在xx麻醉下行xx手術(shù)，xx時間返回病房，術(shù)后神志、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、各種管道情況、術(shù)后主要醫(yī)囑執(zhí)行情況、交待患者及家屬主要注意事項等。一般手術(shù)患者記錄：未建立護理記錄單，記錄在交班本上。（如痔瘡、鞘膜積液、疝氣、包莖、五官科小手術(shù)、宮腔鏡、結(jié)扎、宮頸環(huán)形電切術(shù)、人流、引產(chǎn)、四肢取內(nèi)固定術(shù)、小清創(chuàng)等）大中型手術(shù)患者術(shù)前一天可記錄在交班本上?；颊呔芙^接受治療、護理等情況應(yīng)注明是否報告經(jīng)治（值班）醫(yī)師，以及病情有變化已報告經(jīng)治（值班）醫(yī)師，但醫(yī)師未做任何處理，應(yīng)在護理記錄單中真實記錄當時情況。未建立護理記錄單的記錄在交班本上。（三）護理記錄單-6

提示護理記錄單記錄內(nèi)容：1.藥物治療效果以及出現(xiàn)的副