2022年醫(yī)學(xué)專題-第五節(jié)-原發(fā)性高血壓

第五章原發(fā)性高血壓

第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、定義：是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高(zēnggāo)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、分類：原發(fā)性：病因不明占95%→高血壓病繼發(fā)性：占5%，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。一、概述(ɡàishù)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。二、血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-99亞型:臨界高血壓140-14990-992級(jí)高血壓(中度)160-179102-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同(bùtónɡ)分級(jí)時(shí),以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn).第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。三、流行病學(xué)不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。我國(guó)高血壓患病率目前接近13%。(西方國(guó)家15%～20%)城市(chéngshì)＞農(nóng)村，沿海＞內(nèi)地。北方＞南方＜50歲，男性略高于女性

＜50歲后，女性稍高于男性第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。我國(guó)高血壓流行和治療現(xiàn)狀

1998年結(jié)果

三高(sānɡāo)

三低

（140/90）

發(fā)病率高

知曉率低48%

死亡率高

治療率低22%

致殘率高

有效控制率低3.8%

高血壓的發(fā)病率為13%第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。四、病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、遺傳因素2、環(huán)境因素精神因素膳食:高鈉、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)、高飽和脂肪酸、乙醇。其他(qítā)：肥胖、避孕藥、OSAS第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。腦力勞動(dòng)、緊張(jǐnzhāng)、噪音發(fā)病(fābìng)機(jī)制大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)下神經(jīng)中樞興奮神經(jīng)遞質(zhì)的濃度、活性增加兒茶酚胺升高阻力小血管收縮RAS激活交感神經(jīng)活性增加血壓升高水鈉潴留IROSAS低氧避孕藥第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。發(fā)病機(jī)制—血管內(nèi)皮功能(gōngnéng)異常內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）、NO、PGI2血管收縮因子（EDCF）、ET-I、血管緊張素II高年齡、高血脂、高血糖、吸煙、氧自由基產(chǎn)生(chǎnshēng)增加NO滅活增強(qiáng)，PGI2、

ET-I高血壓時(shí)，血管平滑肌對(duì)舒張因子的反應(yīng)↓，對(duì)收縮因子反應(yīng)↑。

第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)—自身免疫學(xué)說(shuō)血管緊張(jǐnzhāng)表ⅡAT1受體抗體Α1腎上腺素受體抗體第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。五、病理(bìnglǐ)早期全身的小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈玻璃樣變心、腦、腎缺血損傷高血壓動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化（累及大中動(dòng)脈(dòngmài)）眼底變化：四級(jí)眼底第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般表現(xiàn)癥狀：早期常無(wú)癥狀。頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。視力模糊(móhu)、鼻出血。體征：血壓升高A2↑、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。（二）靶器官(qìguān)損害1.

心：左室肥厚、擴(kuò)大→充血性心力衰竭冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死2.

腦：TIA、腦血栓、腦出血、高血壓腦?。?.腎：蛋白尿，腎功能損害4.

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。（三）特殊(tèshū)類型1、惡性高血壓：多見(jiàn)于青年人及中年人進(jìn)展急驟DBP≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底Ⅳ級(jí)心、腦、腎功能損害(sǔnhài)預(yù)后差，常死于腎功能衰竭、腦卒中、心衰第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。（三）特殊(tèshū)類型2、老年人高血壓?jiǎn)渭?dānchún)收縮性高血壓易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水腫3、高血壓危重型高血壓危象高血壓腦病第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、高血壓危重(wēizhòng)型高血壓危象：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，血兒茶酚胺增高。血壓(xuèyā)在短時(shí)間內(nèi)明顯升高SBP可達(dá)260mmHg，DBP120mmHg煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象。高血壓腦病：血壓急劇明顯升高、導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙、抽搐、甚至昏迷。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。七、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他(qítā)檢查1、心電圖2、X線檢查(jiǎnchá)3、尿常規(guī)檢查、腎功能檢查4、動(dòng)態(tài)血壓第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。八、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)1、診斷(zhěnduàn)測(cè)量的血壓值未服用降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值。2、鑒別診斷第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1、腎性高血壓2、腎血管性高血壓3、內(nèi)分泌代謝病高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗(chūhàn)、面色蒼白。血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物VMA定位診斷第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層根據(jù)高血壓的分級(jí)、其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害(sǔnhài)、并發(fā)癥情況和相關(guān)疾病分層對(duì)患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。將高血壓分為低危、中危、高危、極高危分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為＜15%，15%~20%，20%~30%，＞30%第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、男性或絕經(jīng)后女性、年齡＞60歲，2、吸煙(xīyān)3、高血脂，血膽固醇＞5.27mmol/L4、糖尿病5、早發(fā)心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）其他(qítā)心血管疾病危險(xiǎn)因素第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。靶器官(qìguān)損害1、左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）2、蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106~177μmmol/L）3、超聲或X線證實(shí)(zhèngshí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。并發(fā)癥1、心臟疾?。盒慕g痛、心梗、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭。2、腦血管疾?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA。3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、血肌酐升高(shēnɡɡāo)超過(guò)177μmmol/L，4、血管疾?。褐鲃?dòng)脈夾層、外周血管病5、重度高血壓性視網(wǎng)模病變：Ⅲ或Ⅳ眼底。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。高血壓患者(huànzhě)心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)因素

低危中危極高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素，或糖尿病、或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥

極高危極高危極高危第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。九、治療(zhìliáo)目的與原則血壓控制目標(biāo)值至少:＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病,＜140/90mmHg老年(lǎonián)收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平:收縮壓140~150mmHg,舒張壓＜90mmHg,但不低于65~70mmHg防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；降低病死率和病殘率。SBP下降(xiàjiàng)10~20mmHg或DBP下降5~6mmHg,3~5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%，心衰減少50%以上第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）非藥物治療（改善生活行為）1、飲食⑴限制鈉鹽攝入，每人每天少于６克。⑵限制脂肪攝入，應(yīng)控制在總熱量的25%以下(yǐxià)。⑶限制飲酒，每日不超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。

⑷補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每日吃新鮮疏菜400~500g,喝牛奶500ml,可補(bǔ)鉀1000mg,補(bǔ)鈣400mg。2、減輕體重：BMI控制在25以下。3、運(yùn)動(dòng)：每周3~5次，每天30~60分鐘。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療降壓藥的治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上者高血壓合并糖尿病已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓(xuèyā)持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓(xuèyā)仍未獲得有效控制。常用降壓藥的種類第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、利尿劑特點(diǎn)：平穩(wěn)緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、作用持久。2~3周達(dá)高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，鹽敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。不良反應(yīng)：低鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。吲達(dá)帕胺較少引起低血鉀。禁忌征：痛風(fēng)，保鉀利尿劑不與ACEI合用(héyòng)，腎功能不全者禁用。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、ACEI特點(diǎn)：降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3~4周時(shí)達(dá)最大作用：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)；改善胰島素抵抗和減少蛋白尿適應(yīng)癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后，糖尿病腎病，糖耐量減退的患者或肥胖者。不良反應(yīng)：禁忌癥：第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、血管(xuèguǎn)緊張素II受體拮抗劑

特點(diǎn)：起效緩慢，6~8周達(dá)高峰(gāofēng)，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上，低鹽飲食或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可使作用明顯增強(qiáng)。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。常用藥物：纈沙坦、氯沙坦、

科素亞(losartan)50～100mgqdPO代文（valsartan）80mgqdPO第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、鈣拮抗劑(CCB)特點(diǎn)：起效迅速而強(qiáng)力；對(duì)血糖、血脂無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用抗動(dòng)脈硬化的作用；高鈉飲食不影響降壓(jiànɡyā)效果；非甾體類抗炎藥不干擾療效。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反應(yīng)：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等禁忌癥：心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯常用藥物第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。三類(sānlèi)CCB的作用

+++—±3.二氫吡啶類：硝苯地平+++2.硫苯卓類：地爾硫卓++++++1.苯烷胺類：維拉帕米

血管擴(kuò)張作用

減慢房室傳導(dǎo)

對(duì)心臟收縮力的抑制類型

注：+++明顯作用；++中度作用；+輕度作用；±作用不定；—無(wú)作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。5、β－阻滯劑特點(diǎn)：起效迅速、強(qiáng)力。對(duì)老年人高血壓療效較差。適應(yīng)癥：輕／中度高血壓。勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌癥：哮喘、慢阻肺、周圍血管病、Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導(dǎo)障礙，嚴(yán)重(yánzhòng)心衰限制：１型糖尿病，高脂血癥常用藥物：第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。

常用(chánɡyònɡ)β受體阻滯劑的作用

藥物β1選擇性內(nèi)在擬交感性兼有α阻滯作用普萘洛爾(心得安)---美托洛爾(美多心安)+--阿替洛爾(氨酰心安)+--倍他洛爾(倍他心安)++--比索洛爾++--卡維地洛--+拉貝洛爾(柳胺芐心安)-+++第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。（三）降壓藥物的選擇(xuǎnzé)和應(yīng)用原則：?jiǎn)斡没蚵?lián)合用藥；從小劑量開(kāi)始、2級(jí)以上(yǐshàng)高血壓兩種藥物。較合理的聯(lián)用方案利尿劑+ACEI或ARB二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB三種藥物需包含利尿劑（禁忌證除外）第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。有并發(fā)癥或合并癥的降壓(jiànɡyā)治療腦血管?。篈RB、長(zhǎng)效CCB、ACEI、利尿劑冠心?。盒慕g痛：β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB