八類特殊人群使用胰島素應(yīng)注意課件

八類特殊人群使用胰島素要注意！北京時(shí)珍堂醫(yī)院分享對(duì)于某些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等等，由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應(yīng)證，幾乎各類人群、各種類型的糖尿病患者都可以應(yīng)用，但并不代表治療方案千篇一律。對(duì)于某些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等等，由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。腎功能不全者，更需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病腎病是糖尿患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，而糖尿患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大限制，尤其是嚴(yán)重腎功能不全的患者，只能選擇胰島素來(lái)控制血糖。腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低，患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及患者生命。孕婦血糖高，妊娠不同階段治療策略不同孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上，無(wú)論是“糖尿病合并妊娠”，還是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動(dòng)不是太顯著，可選擇預(yù)混胰島素，一天兩次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖較高時(shí)，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。一般說(shuō)來(lái)，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療，可根據(jù)具體情況，繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥治療。類固醇性糖尿病患者，主要控制午餐及晚餐后血糖長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使正常人血糖升高或發(fā)展為“類固醇性糖尿病”。因此，對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用一定要慎重。糖皮質(zhì)激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學(xué)特性（包括起效時(shí)間、藥效高峰時(shí)段、作用維持時(shí)間、藥物半衰期等）以及藥物用法有關(guān)。由于大多數(shù)使用激素的患者是將全天的激素用量于上午8:00一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖，因此，“類固醇性糖尿病”患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正?；蜉p微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。注意：倘若患者原來(lái)就有糖尿病，服用激素后將會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，無(wú)論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯增高，此時(shí)往往需要重新調(diào)整患者的治療方案，特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對(duì)抗激素的升糖作用。圍手術(shù)期糖尿病患者，三階段胰島素策略不同良好的血糖控制有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)前原則上，擬行手術(shù)（這里主要指大中手術(shù)）的糖尿患者，如果此前是用口服降糖藥治療，那么，應(yīng)該在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療，具體方案可采取“預(yù)混胰島素”每日早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一長(zhǎng)”或胰島素泵胰島素強(qiáng)化治療，力爭(zhēng)在術(shù)前把患者的血糖降至正常。術(shù)中在實(shí)施手術(shù)期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素滴注速率，將患者術(shù)中血糖控制在5.0-11mmol/L。術(shù)后術(shù)后由于患者尚不能馬上恢復(fù)正常飲食，因此需要靜脈補(bǔ)充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機(jī)體必要的能量需求。為了保持血糖平穩(wěn)，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整葡萄糖和胰島素的比值（葡萄糖∶胰島素≈2-5g∶1U）。在患者恢復(fù)正常飲食以后，可改用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調(diào)整為口服降糖藥物治療。糖尿病酮癥酸中毒患者，宜采用小劑量胰島素靜滴酮癥酸中毒是糖尿患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡(jiǎn)便、有效、安全，可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率。其具體步驟如下。第一階段患者血糖較高（≥16.7mmol/L），可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜滴，劑量按每小時(shí)4-8U持續(xù)靜滴。2h后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，則將胰島素量加倍，如下降大于30%，則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時(shí)改為第二階段治療。第二階段當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可將原來(lái)生理鹽水改為5%葡萄糖溶液5%葡萄糖鹽水，內(nèi)加普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2-4∶1